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Thursday, October 24, 2013

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Dolor Abdominal Recurrente en el Niño

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Dolor Abdominal Recurrente en el Niño 
La interpretación del dolor en los niños es compleja, debido a que es difícil para el niño distinguir qué le duele o, en el caso de los más pequeños, simplemente lloran y se ponen irritables. Por lo tanto, será diferente la historia según la edad del niño.
Tercera patología más frecuente de consulta ambulatoria (en lo que se refiere a dolencias digestivas del niño), luego del reflujo y de la constipación, por tanto es un problema altamente prevalente y debemos saber manejarlo. Las dolencias digestivas en los niños son en el 80 a 90% de los casos de solución absolutamente ambulatoria.
Hay que apelar a todos sus conocimientos ya que el dolor puede ser de causa extradigestiva, como una neumonía o patología urinaria.
Tener en cuenta los trastornos orgánicos y funcionales.

En estos pacientes, los mismos estímulos como el paso de la comida por el sistema digestivo, pueden generar muchos síntomas y deben ser considerados. Son pacientes que toman mucho tiempo y “no tienen nada”, o sea, no tienen una enfermedad orgánica demostrable, por lo que le dicen a la mamá “quédese tranquila que no tiene nada”, siendo esto lo peor que pueden hacer porque no se están reconociendo sus síntomas y no se alivia su sufrimiento. Es preferible reconocer que no tengo las capacidades para enfrentar este problema y se lo cedo a otro.

Dolor abdominal recurrente (DAR)
Apley y Nash describen 1957 DAR como niños con al menos 3 episodios de dolor severos, que afecte su actividad en un período no menor a 3 meses, en niños mayores a 4 años.
Este concepto establece dos bases importantes:
-         Son criterios de consenso de expertos à se fundamentan en las distintas experiencias clínicas y, por lo tanto, se pueden ir modificando. Por ejemplo, lactante de dos meses no puede tener DAR y le digo a la mamá que lo traiga al tercer mes para poder clasificarlo (ridículo). Los criterios de consenso sirven para poder agrupar los pacientes y para estudiarlo mejor, aplican para la gran mayoría pero siempre habrá gente que no calza.
-         Niños mayores de 4 años: conocimiento de la evolutividad de un niño en todos sus aspectos (psicológico, físico, etc.) y del mismo niño con respecto a su corporalidad, lo que le pasa y distinguir qué es, si es un peo o caca, sólido o líquido, dejar de hacer en forma refleja como cuando se llena el recto y se genera el reflejo recto anal inhibitorio y pasar a los mecanismos de continencia, etc. Todo esto va cambiando puesto que el sistema digestivo del niño está en plena evolución, sobre todo lo que ayuda a que estos fenómenos se expresen que es la gran variabilidad que tiene el sistema nervioso entérico que además es plástico durante los primeros años de vida, por lo que estímulos precoces aberrantes podrían generar en esta plasticidad que tiene el sistema nervioso entérico consecuencias por ejemplo en el umbral del dolor, de la sensibilidad frente al estímulo de distensión rectal.

Se dividen en grupos entonces, para poder clasificar los dolores abdominales:
l  GI (grupo 1): se puede identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica. Ej.: una porfiria, una úlcera, un tumor, etc.
l  GII: No hay anomalías bioquímicas o estructurales demostrables y describe un patrón compatible con Transtornos Funcionales Digestivos.
l  GIII: No cumple criterios de GI y GII. El ejemplo más clásico en el ámbito infantil es la enfermedad celiaca o la enfermedad de Crohn que pueden ser oligosintomáticas y con el tiempo dar más manifestaciones. A este tipo de pacientes se recomienda mantenerlos en seguimiento para comprobar que las alteraciones bioquímicas y estructurales no estén presentes como por ejemplo, un patrón se crecimiento adecuado.


Trastornos funcionales digestivos

Son síntomas que han sido acordados por un concejo de expertos: Presencia de dolor abdominal en ausencia de trastornos bioquímicos y estructurales demostrables.

Para abordar este tipo de trastornos se necesitan más “herramientas” de las que se necesitan en el común de las patologías una de estas es el modelo biopsicosocial.


MODELO BIOPSICOSOCIAL

En el modelo biopsicosocial, la enfermedad surge de una combinación de enfermedad orgánica, trastorno funcional, trastorno somatomorfo, síntomas que acompañan al desarrollo normal de un niño (sensación defecatoria, el miedo al baño, la inhibición de alguna acción por un recuerdo doloroso por ejemplo: no comer porque sabe que le va a doler la guatita, etc), que genera una relación alterada entre el paciente y la sociedad.
Este modelo es complejo, porque interviene la edad y desarrollo del paciente, el cuidador del niño (al cuál el niño le manifiesta el dolor abdominal), el jardín infantil, el colegio, etc. También afecta lainterpretación de los síntomas o reacciones de tipo familiar. Por ejemplo, adjudicarle los síntomas del niño a alguna “alergia” a un alimento consumido sin que eso se haya comprobado medicamente.
Por lo tanto, si no enfrentamos a nuestro paciente desde el modelo biopsicosocial, estamos destinados al fracaso del tratamiento. Serán pacientes que ameritan una consulta extensa y en más de una ocasión, para poder entenderlo a él y a su entorno con el fin de mejorar su calidad de vida.

En la práctica real de la medicina, lo únicos lugares que realizan un tratamiento correcto y multifactorial para este tipo de paciente son “Clínicas de tratamiento”

Implicancias Pediátricas de TFD
(PPT)Características psicoevolutivas propias de la infancia (Piaget) :
·        entre 4 y 7 años es el período del pensamiento intuitivo
·         de los 7 a los 11 años, subperíodo de las operaciones concretas
·        de 11 a 15 años el período de las operaciones formales

Hay niños que por su edad son sumamente concretos. Es por esto que, por ejemplo, si sienten dolor anal al defecar, su pensamiento concreto los llevará a evitar a toda costa el acto de la defecación, la eliminación de gases e incluso la alimentación buscando evitar el dolor anal que sintieron alguna vez.
Los niños más grandes tienen un pensamiento inductivo, extrapolando las experiencias que obtienen a los demás a su propia corporalidad (p.ej.: los niños pueden incorporar dolencias de familiares enfermos, ya que desarrollan más su empatía).
Es importante comprender que la forma en que piensan los niños es distinta a la de los adultos e incluso entre las diferentes edades el pensamiento funciona de manera diferente. Debemos considerar también factores como las diferentes etnias de la sociedad, las distintas personalidades y las diferentes formas en que nos aproximamos a los trastornos funcionales.
DOLOR ABDOMINAL RELACIONADO A ALTERACIONES GI FUNCIONALES
Varios consensos han derivado en la creación de los criterios de Roma III para trastornos funcionales digestivos en la edad pediátrica (esta clase abordará solamente aquellos en relación al dolor abdominal):
Fisiopatología
Se debe entender que las personas que sufren de dolor abdominal relacionado a AGIF sufren de hiperalgesia visceral (sienten un dolor real que debe ser considerado a pesar de no tener alteraciones demostrables). La hiperalgesia visceral es objetivable a través de las RNM funcionales en que se relaciona la aparición de síntomas a la actividad cerebral del paciente.
La hiperalgesia visceral puede ser:
-          Primaria
-          Secundaria: afecciones de la vía aferente, por ejemplo, post-viral (al igual que en adultos, luego de una enteritis aguda se puede desencadenar un cuadro funcional digestivo como el SII). Estas afecciones pueden ser transitorias o cronificarse.
Es importante considerar el contexto actual de nuestra sociedad que tiende al exitismo, imponiendo un régimen de alta exigencia en todos los ámbitos de la vida de los niños, desde el colegio al hogar. Eso repercute en la felicidad de los niños y aumenta los trastornos funcionales, incluyendo los digestivos.
La teoría biopsicosocial actual considera que a nivel central la expresión de dolor estará modulada por:
-          Factores psicológicos y del desarrollo (emocionales, intelectuales, temperamento o imitación)
-          Factores psicosociales (ambientales, culturales o gananciales)
Anamnesis y Enfrentamiento
-          Debemos tener una óptima relación de confianza el niño y sus padres y buscar una buena relación padre-hijos: los trastornos familiares impiden un buen abordaje de estos casos.
-          Reconocer el dolor: es sumamente perjudicial banalizar el dolor
-          Reconocer la actitud del niño frente al dolor y trabajar sobre ella: por ejemplo, los niños pueden aumentar la percepción del dolor por factores gananciales (p.ej.: tienen más atención de sus padres al enfermar)

Es importante hacer la anamnesis que se haría en cualquier otra circunstancia, fijándonos en los antecedentes familiares y poniendo énfasis en las enfermedades orgánicas que detectemos en su familia. Por ejemplo los antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal,  enfermedad celiaca, trastornos psiquiátricos y problemas de relaciones entre los miembros de la familia.
Entonces hay que preguntarse si el paciente cúmplelos criterios de dolor abdominal recurrente, si es un trastorno crónico, si afecta categóricamente la vida del niño y si el paciente tiene suficiente edad para dar crédito a la interpretación que está haciendo del dolor de su panza.  Si cumple consistiría en un dolor recurrente.
También para hacer una anamnesis adecuada podemos ir explorando los signos de alarma para descartar algunas enfermedades.  El dolor de los trastornos funcionales se localiza en la zona periumbilical, si se localiza lejos de esta zona o si esta en FID, o en hipocondrio derecho y se irradia hacia la espalda, orienta a otras patologías.  Por lo que si no es un dolor periumbilical hay que poner más atención preguntando, cómo es, cuándo comienza,  cómo termina y que hace el niño en esos momentos, conocer el ritmo y calidad de las deposiciones si el dolor abdominal se asocia a diarrea crónica, baja de peso, disminución del trofismo muscular, distensión abdominal, sangre en deposiciones, nauseas, vómitos biliosos, detención de la curva de crecimiento, talla baja presentación nocturna. En el caso de los trastornos funcionales, dan en la noche antes de acostarse, pero el niño nunca se despierta por el dolor, ni tampoco cambia el ritmo o la frecuencia de las deposiciones.





Examen físico
Pérdida de peso, signos de desnutrición, calidad del pelo, piel y de las uñas, talla baja, pérdida de vitaminas liposolubles.  Es decir si se detectan signos de mala absorción ya se descarta una patología funcional.
Órganomegalia, masas, úlceras perirectales o perianal, dolor a la palpación en ambas fosas iliacas.
Indicios de que el diagnóstico No es funcional
o    Hemograma con anemia.
o    Trombocitosis (marcador de enfermedad inflamatoria).
o    VHS elevada.          
o    PCR elevada.
o    Alteraciones del examen de orina.
o    Sangre en las deposiciones.
Si el paciente no tiene ningún criterio de alarme, hicimos la anamnesis, buscamos en los antecedentes familiares y exámenes físicos y de laboratorio.  Y además detecto buen estado general, albúmina normal y no hay pérdida de  sangre. Entonces debo clasificar al paciente dentro de los trastornos funcionales conocidos.  Permitiendo así hacer más fácil el manejo del paciente.
Hay que manejar los conceptos generales y usar principalmente los criterios de alarma, como médico general. Además al ser un paciente que consulta constantemente o se puede recitar para tratar con un manual, además al ya estar claro que no hay signos de alarma se puede derivar con tranquilidad a una endoscopía o a un especialista. Pudiendo entonces la patología funcional ser diagnosticada por un médico general, teniendo en consideración los criterios de ROMA III.
DISPEPSIA FUNCIONAL
La gran diferencia que tiene con el dolor de intestino irritable que es más bien localizado en el hemiabdomen superior. La dispepsia se asocia a sensación de pesadez y disconfort postprandial en el abdomen superior, denominada saciedad precoz (“como haber comido piedras que no bajan”). También puede haber epigastralgia, dolor urente y una leve acidez, por lo que es muy difícil de diferenciar de los síntomas pépticos de una úlcera, una gastroenteritis o una gastritis por HP.
El diagnóstico tiene sus criterios pero requiere necesariamente descartar las otras patologías mencionadas. Además los síntomas deben ser presentados por el niño en los últimos 12 meses y durante, al menos, 12 semanas.
Son pacientes en quienes para descartar lo signos de alarma, deberán pedirse algunos exámenes complementarios, probablemente una endoscopía.


SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Algunos expertos recomiendan que el diagnóstico de este trastorno debiese ser de manera proactiva sin la necesidad de elementos específicos que descarten una enfermedad orgánica. Pero es un tema en discusión porque cada vez se encuentran más celiacos oligoasintomáticos y por lo tanto algunos recomiendan el diagnostico de SII pero con el anticuerpo antitransglutaminasa tisular negativo.
Niño que en los últimos 12 meses ha tenido durante, al menos, 12 semanas:
-          Dolor o molestias abdominales que presentan, al menos, dos de las tres siguientes características:
o    Alivio con la defecación.
o    Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las deposiciones.
o    Inicio relacionado con cambios en la consistencia de las heces.
-           No hay lesiones orgánicas ni alteraciones metabólicas que expliquen la clínica.
-           Los siguientes síntomas apoyan el diagnóstico de Sd. de Intestino Irritable:
o     Frecuencia anormal de deposiciones. Más de tres deposiciones al día o menos de tres semanales.
o    Consistencia anormal de las heces (duras o blandas).
o    Alteraciones en la defecación: urgencia, sensación de evacuación incompleta, gran esfuerzo.
o    Emisión de moco con las heces.
o    Sensación de distensión abdominal
Estos pacientes se pueden sub-clasificar en dos tipos:
-          Aquellos que tienen real dificultad para eliminar deposiciones y se alivian al lograrlo (suelen ser deposiciones voluminosas y poco frecuentes). Al tratarlos como constipados funcionales les mejora bastante la calidad de vida a pesar de que no es una solución definitiva.
-          Aquellos que tienen dolor abdominal pero suelen evacuar deposiciones líquidas, espumosas, con mucosidad, con urgencia y que pueden ensuciarse. Toleran muy mal la sobrecarga de hidratos de carbono y por lo tanto se alivian cuando se controla la dieta en este aspecto. Se deben evitar los alimentos con exceso de fructosa y controlar las grasas que se ingieren (permite que los péptidos intestinales, por ejemplo el péptido YY, se liberen de forma secuencial permitiendo un control adecuado de la motilidad intestinal)
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
Entidad que no cabe dentro de las clasificaciones anteriores, por lo tanto es de diagnostico difícil.
Niño en edad escolar o adolescente que durante, al menos, 12 semanas ha presentado:
-           Dolor abdominal casi continuo.
-          Sin relación o relacionado de forma ocasional con actividades fisiológicas (comer, menstruación, defecación). También se asocia a cefalea
-          Dolor que  impide realizar las actividades habituales.
-          Dolor no fingido
-          No hay criterios que permitan clasificar otras alteraciones gastrointestinales funcionales
Estos pacientes hoy en día no tienen una buena resolución, ya que no hay medicación farmacológica eficiente. Es necesario observarlos porque en ocasiones podría ocultar un trastorno celíaco (fijarse en signos de alarma)
MIGRAÑA ABDOMINAL
Trastorno muy estereotipado que evoluciona en crisis de dolor abdominal. Estos pacientes vuelven una y otra vez a la urgencia sin que se les diagnostique correctamente
Niño que en los 12 meses previos ha tenido:
-          Al menos, tres episodios de dolor intenso, localizado en la línea media, que dura entre 2 horas y varios días (pueden ceder con analgésicos), con periodos asintomáticos de semanas a meses.
-          No hay enfermedades metabólicas, gastrointestinales, bioquímicas ni del SNC
-          Dos de las siguientes características:
o     Cefalea durante las crisis de dolor.
o     Fotofobia durante los episodios.
o     Historia familiar de migrañas.
o     Localización unilateral del dolor.
o    Presencia de aura con alteraciones visuales, sensoriales o motoras.
-          Estos pacientes con el tiempo pueden volverse jaquecosos, con síntomas abdominales acompañantes pero ya de menor importancia.
-          Pueden ser tratados como una jaqueca con propanolol y así evitar las constantes idas a la urgencia
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes complementarios ¿Cuándo?
Ante la presencia de síntomas o signos de alarma o si el nivel de ansiedad familiar así lo aconseja
Pero antes, repasaremos los hallazgos inherentes a DAR funcional
-          Inicio gradual
-          Localización periumbilical.
-          Dolor que no se relaciona con la ingesta.
-          Crisis que no tienen predominio horario.
-          Dolor que no le despierta por la noche, aunque puede retrasar el inicio del sueño.
-          Dolor que cede espontáneamente.
-          En un 50% de los casos asocian palidez, náuseas o vómitos,  cambios del ritmo intestinal, cefaleas o mareos. El dolor existe y puede ser intenso provocando síntomas vagales
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Otros datos a considerar
-          Los pacientes con dolor abdominal recurrente tienen más síntomas de ansiedad y depresión que aquellos controles que no lo padecen.
-          Los niños con dolor abdominal recurrente tienen un riesgo mayor de padecer trastornos emocionales o alteraciones psiquiátricas como trastornos de ansiedad y depresión.
-          Para considerarlo como trastorno funcional, deben mantener un adecuado crecimiento y desarrollo. El problema es cuando se diagnostica erróneamente y se deja con terapias alimentarias/ dietas para alergia, etc., lo que también genera consecuencias nutricionales que llevan a inadecuado crecimiento.
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Exámenes Complementarios:
-         No hay datos que avalen el valor predictivo de los análisis de sangre, ni en el caso de que haya signos o síntomas de alarma: son sólo recomendaciones
-         No hay datos que indiquen que la realización de una ecografía abdominal, en el caso de que no haya signos o síntomas de alarma, tenga un buen rendimiento para tipificar una causa orgánica (es bajo).
Se sugiere:
  1. Hemograma y fórmula leucocitaria
  2. Bioquímica: transaminasas, colesterol y triglicéridos, proteínas totales, calcio y fósforo.
  3. Velocidad de Sedimentación y PCR.
  4. Sedimento urinario, cociente calcio/creatinina.
  5. Coprocultivo y parásitos en heces.
  6. Determinación de sangre oculta en heces.
  7. Marcadores serológicos de Enfermedad Celíaca: como batería básica de APS
  8. Imágenes:
o    Rx abdomen simple:
-         Ofrece poca información
-         Puede localizar fecalomas o retención de heces en niños constipados
-         Ocasionalmente pueden verse cuerpos extraños o apendicolitosà Bajo rendimiento

o    Ecografía abdominal
-         Baja rentabilidad diagnóstica en pacientes no seleccionados
-         Permite llegar al diagnóstico etiológico en <1% de los casos
-         Si se realiza en niños con ictericia, dolor lumbar o en aquellos con una exploración anormal (distensión o masas), o sea con causa orgánica, su rendimiento diagnóstico se incrementa hasta un 10%
-         Efecto tranquilizador

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Aparato digestivo
1.       Estreñimiento crónico: H° clínica - Tacto rectal – RX abdomen simple
2.       Esofagitis y ulcera péptica: Endoscopía
3.       RGE: pH metría y Endoscopía
4.       Gastritis por H. pylori: Endoscopía y Biopsia
5.       Parasitosis intestinal: Parásitos en heces
6.       E. inflamatoria intestinal: Calprotectina fecal - Colonoscopía y Biopsia (ppt)
7.       Colelitiasis: Ecografía
8.       Pancreatitis: Ecografía y TAC – Amilasa, Lipasa

Son múltiples diagnósticos diferenciales, incluso las enfermedades metabólicas pueden producir dolor abdominal
Aparato Genitourinario (ppt)
1.       Infección urinaria: Urocultivo
2.       Hidronefrosis: Ecografía renal
3.       Urolitiasis: Sedimento urinario – Ecografía renal - TAC
4.       Quiste ovárico: Ecografía pelvis
5.       Dismenorrea: Ecografía pelvis
Afrontar el problema:
-         Si en la anamnesis y la H° Clínica no hemos recogido signos y síntomas de alarma
-         Si la clínica permite clasificar dentro de los patrones típicos de un dolor abdominal funcional la exploración: un SII asociado a diarrea o a constipación, migraña, dispepsia funcional, etc.
-         Si el examen físico y exámenes básicos son normales
Se recomienda:
-         Informar a los padres de que lo más probable es que su hijo no tenga una enfermedad importante, nunca negarla
-         Intentar normalizar la vida del niño
-         Modificar el comportamiento familiar o social que refuerce los síntomas de dolor
-         Estableces revisiones periódicas para vigilar la aparición de síntomas de alarma y confirmar el diagnóstico de funcionalidad*
Específicos según trastorno
-         Dispepsia funcional: pacientes con hiperalgesia visceral, su propia acidez fisiológica le genera dolor, sensación urente, con endoscopía normal y sin H. pylori, se manejan con inhibidores de la bomba de H+, con el objetivo de disminuir la acidez gástrica (no para una ulcera)
-         Migraña abdominal
-         Intestino irritable
o    Asociación a constipación
o    Asociación a diarrea
-         Aerofagia: ocurre por 2 mecanismos:
o    Sobredesarrollo bacteriano: en enfermedades con trastorno motor
Exceso de aire deglutido: evitar bebidas gaseosas, chicles

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