Colon irritable
Dr. Mauricio González
Es una enfermedad con una alta prevalencia, se han encontrado prevalencias del orden de entre el 11-23% en distintas series, por lo que es bastante frecuente, y lo complicado es que nadie entiende nada, este es el escenario.
Preguntas típicas que están en la mente de los pacientes con SII.
El paciente viene a consultar por las molestias y nosotros queremos saber si tiene un cáncer, porque Uds. Cuando alguien llega por un problema siempre tienen que pensar en lo más malo, descartan lo malo y ahí piensan en lo bueno.
Entonces qué es lo que esta pensando el paciente: “me dirá este medico que me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los síntomas ¿ cómo puedo controlar el dolor que está comprometiendo mi vida independientemente de su causa?”
La mayoría de los pacientes tienen molestias leves que se pasan en 2-3 días que no tienen mayor importancia,  pero hay gente que tiene síntomas invalidantes, entonces ella piensa si podrá controlar este dolor con la respuesta del doctor: “le  dirán otra vez que todo está en su cabeza?, me harán las mismas pruebas molestas? (como la colonoscopia) ¿y otra vez los resultados negativos? , pasa a veces que como uno le hace pruebas para el cáncer para descartarlo , entonces el paciente piensa “me están buscando cáncer , ósea tengo cáncer”.



Criterios de roma:
En roma se han juntado ya 3 veces la primera fue el 2006. Se juntaron los especialistas en trastornos digestivos funcionales desde la garganta hasta la región anal, dentro de ellos también están los trastornos funcionales intestinales que fueron clasificados con la letra C.
Trastornos funcionales intestinales (C)
Distensión funcional (C2)
Estreñimiento funcional (C3)
Diarrea funcional (C4)
Síndrome de intestino irritable (C1)
Es parte de un grupo de trastornos gastrointestinales funcionales que tienen diferencias en la forma de determinación y forma de presentación, pero comparten fisiología motora y sensorial y su relación con el  SNA y SNE.
Aparte: tenemos sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo y sistema nervioso entérico.
El colon irritable o SII (síndrome de intestino irritable) se presenta con: dolor abdominal o discomfort , asociado a trastornos en la defecación y que se puede relacionar con stress emocional , se ha visto que el SII tiene  alteraciones motoras , sensitivas y se ha visto que en los pacientes con colon irritable tienen:
·         elementos de inflamación tanto en biopsias, realizadas en los plexos , etc.
·         aumento de sustancias inflamatorias en los momentos en los que hay una exacerbación de las crisis de colon.
·         disfunciones autonómicas, ya sea vagal en los casos de constipación y simpática adrenérgica en los casos de diarrea.
·         se ha visto que el control  de sistema nervioso central tiene un rol modulador bidireccional inconsciente a través del  sistema nervioso autónomo.
Se ha visto que todos estos elementos están alterados en la fisiopatología de este grupo de enfermedades.
Esta imagen es de un estudio clásico de fines de los ochenta en el que se demuestra que los pacientes tienen mayor motilidad frente a un estimulo por ejemplo como es la comida, como podemos ver acá este paciente con colon irritable tiene mucho mayor motilidad sigmoidea versus a un paciente normal medido esto por manometría.
Estos pacientes también presentan mayor sensibilidad a estímulos iguales, en este caso se introdujo un balón a nivel recto-sigmoideo, lo van inflando y va aumentando el volumen. Se puede ver que al comparar en sujetos normales versus los con colon irritable, estos últimos presentan un umbral del dolor más bajo que los sujetos normales.
Hay distintas formas en que se puede gatillar un colon irritable, sin embargo existiría una relación entre la genética y el ambiente temprano en la vida como aquellos pacientes que han sufrido stress psicosociales. En los casos de colon irritable más graves se ha observado que los pacientes han tenido  padres alcohólicos o  sufrido agresión sexual, ellos fácilmente en el futuro desarrollaron colon irritable severo.
Pregunta: gente que ha sufrido bullying , en su vida también cuentan o no?
Respuestas: no conozco estudios de bullying pero se tendería a pensar que si.
El stress y por otro lado una fisiología  de un paciente que tiene la condición genética para desarrollar trastornos de la motilidad y de la sensibilidad deben darse en conjunto para desarrollar SII, entonces al  producirse el stress interactuaría el SNA con el SNE llevando  al desarrollo de un síndrome de intestino irritable ,  además se ha visto que la serotonina estaría interactuando directamente con los enterocitos ,  el sistema nervioso enteral también estaría involucrado en esta enfermedad. Hay toda una línea de desarrollo de fármacos que bloquean la serotonina a nivel enteral para poder controlar este colon irritable, que son muy efectivos.
Criterios de roma III:
Dicen que a lo menos en 12 semanas consecutivas el paciente debe tener dolor o discomfort abdominal que se presente por lo menos con 3 de estas características: (en realidad aparece algo diferente en la diapositiva pero puse lo del audio).
1.       Mejoría con la defecación
2.       Comienzo asociado con los cambios en  la frecuencia de las deposiciones y/o
3.       Comienzo asociado a los cambios en la forma de las heces
Esto también puede estar por síntomas asociados a colon irritable cuando hay una frecuencia anormal de deposiciones que está definida como mas de 3 veces/dia o menos de 3 veces por semana , en el sentido que la deposición sea muy dura o muy blanda , que la sensación al ir al baño sea anormal , le cuesta , evacuación incompleta , paso de mucosidad, sensación de estar hinchado.
Dolor abdominal : durante la noche no suela haber dolor , si el stress lo gatilla o no , relación con algunos alimentos, con que se alivia, etc.
(el resto es lo mismo de la diapo)
Buscar signos de alarma:
-Deposición con sangre (que igual podría ser por algo banal como las hemorroides)
-Diarrea constante: podría ser el comienzo de una enfermedad inflamatoria o si viene acompañado de fiebre y baja de peso podríamos pensar en una neoplasia especialmente en pacientes de mayor edad.
Anemia en el hemograma nos obliga a buscar con más cuidado.
En el perfil bioquímico , encontramos alteración de las pruebas hepáticas podríamos estar frente a daño hepático crónico o alteración del transito. Alteración en la glicemia podría indicarnos un paciente daibetico no daignosticado y que tiene una enteropatía diabética.
Si predomina diarrea pensar en hacer exámenes parasitológicos o cultivos  y pruebas tiroideas.
Hay pacientes que son predominantemente diabéticos , otros predominantemente constipados en su mayoría y pacientes mixtos.
Colonocopia no tiene sentido hacerlo si no existe síntomas de alarma , solo lo haremos en los que sospechamos patología de base.
Si nos dicen que hay sangre en las deposiciones es necesario hacer la hemorragia oculta, pero en los mayores de 50 años donde nosotros no queremos hacer la colonoscopia, pero eso es un concepto relativo, porque en los países desarrollados se dice que todo mayor de 50 años debería hacerse una colonoscopia cada 10 años como screening de cáncer de colon por eso, pero si no queremos hacer la colonoscopia podemos pedir la hemorragia oculta , de resultar positiva debemos hacer colonoscopia para identificar la lesión.
factores desencadenantes de primer episodio.
hay un estudios del NEJM en España se dio un brote de diarrea y luego un porcentaje alto de la población desarrollo colon irritable. Estos pacientes tuvieron su diarrea se les paso y cuatros semanas después mostraron signos cómo distensión abdominal , dolor abdominal que no estaban en un contexto de resistencia de la infección  y cumplían con los criterios de roma , se demuestra como una infección gatilla posteriormente un colon irritable hay casos  en la literatura de transgresión alimentaria, después de un buen 18 algunos gatillan colon irritable.
Cambios de hábitos de vida: cambio de trabajo , del lugar donde viven , también es un grupo de pacientes que desarrolla colon irritable y sin duda después de stress psicológicos importantes también desarrollan colon irritable.
De la fisiopatología poco se conoce , por lo tanto es difícil abordar a estos pacientes , menos aun si  estamos en una consulta donde se exigen 15 minutos , al existir toda una relación entre el SNA , stress , etc.  Es importante conversar con el paciente y es difícil hacerlo en 15 min.
Médicos poco preparados para tratar pacientes
Dr. poco preparado: tengo otro paciente con SII que no voy a poder satisfacer de ninguna manera. Me hará preguntas que no podre responder. ¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor repetir todas las pruebas? ¿será este el paciente que tiene un cáncer?
El doctor está realmente angustiado con esta situación
Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome. Este paciente esta malgastando tiempo y recursos que deberían emplearse en otros con problemas graves.
No esta perdiendo el tiempo tiene a un paciente con un problema de verdad al que él no entiende bien sin embargo hay que tratarlo.
a estas personas primero hay que explicarles lo que tienen, una buena relación medico paciente puede dar cuenta de los síntomas de la inmensa mayoría de ellos.
Diferentes grados de colon irritable
Leve: pacientes que pueden seguir su vida normal, pero igual andan con dolores que duran 2,3,5 días hasta una semana, pero sin mayor repercusión en sus vidas. (aquí está la inmensa mayoría)
Moderado: los que están en el medio….
Grave: hay que buscar antecedentes en su vida , claro después de conocerlos bien , mostrar preocupación por los síntomas que este teniendo y luego en caso de detectar estos stressores psicológicos en su vida , el apoyo con un psicoterapeuta tiene mucho sentido en términos de ir cicatrizando algunos heridas emocionales de su vida. Estos pacientes tienen dolor que los incapacita, empieza el dolor y caen en cama por un par de días.
En todos los casos uno debe hacer una adecuada explicación de que es lo que tiene.
No a todos hacerle de todo, dependiendo de la edad , por ejemplo en una persona joven que tiene síntomas desde hace 5 años , que hace una vida absolutamente normal , no le van a pedir una colonoscopia ni mucho menos , si es que un hemograma que es una de las herramientas mas útiles que tiene uds. Para evaluar un montón de patologías , un hemograma normal tiene un excelente valor predictivo positivo, en términos que este paciente se está alimentando  bien , hay buena absorción , el hígado esta ok, funcionan los riñones , funciona la medula ósea , buen valor predictivo positivo para ver si la persona está bien, basta y sobra, le pedirán una glicemia por ahí pero eso no mas , como screening es excelente.
Tratamiento
Medidas generales:
Una adecuada relación medico paciente es la piedra angular del tratamiento
1.       Escuchar activamente para averiguar el conocimiento que tiene sobre la enfermedad y sus dudas.
2.       Identificar las quejas principales
-Enfrenta la paciente con sus síntomas , dirigiendo hacia él la responsabilidad de los síntomas y de la consulta, lo que permite que el médico dirija al paciente a esas quejas principales no permitiendo que se delegue la responsabilidad en el medico.
-Identificar síntomas extraintestinales: preguntar si tiene cefalea, lumbago ( como uds saben el lumbago es de origen psicógeno hasta en un 60% de los casos.)
3.       Identificar la razón de la visita. Si siempre han tenido los síntomas  ( porque viene ahora?)
-nuevos estresantes: problemas económicos o personales, cambio en la dieta, efectos secundarios de medicación.
-dudas sobre enfermedad seria: por ejemplo después de tanto consultar y tanto que le buscan el cáncer, la persona se preocupa.
-comorbilidad psiquiátrica: depresión, ansiedad, problemas laborales.
-eventos mayores: muerte familiar, abusos sexuales.
-interferencias con la vida diaria: en el trabajo, con los amigos.
Después de una adecuada anamnesis y exploración física:
-explicar de manera sencilla lo que le pasa al paciente
-responder a las dudas y preocupaciones
-expectativas: establecer metas realistas , explicarle que de esto no se va a mejorar , que no existe una pastilla para que esto no le dé nunca mas que es un enfermedad cronica, pero también decirle que con algunas medidas si se pueden controlar los síntomas y ese va a ser nuestro objetivo.
-implicar al paciente el tratamiento: Es el paciente quien tiene que controlar la enfermedad y no el médico.
Dependiendo de la magnitud de los síntomas es cuándo  vamos a lograr controlarlos, en algunos casos con un par de pastillas en casos leves a moderados es suficiente para controlar la crisis
Todo esto requiere tiempo requiere dedicación, conversación, si estamos angustiados pensando en que tenemos otro paciente que nos está esperando, es imposible hacer esto.
Modificación de la dieta
1.       Eliminar lactosa transitoriamente: hay un grupo grande que tiene intolerancia a la lactosa llega a ser en los mayores de 20 del orden del 70% por lo tanto en forma transitoria podemos eliminarla , y en personas con intolerancia disminuirán los síntomas como distensión ,dolor y diarrea.
2.       Eliminar alimentos flatulentos (cebolla, té ,café, nueces ,lácteos , cítricos , aliños ,empanadas).
3.       Aumentar la ingesta de fibra (en aquellas personas con constipación)
Pregunta: porque él te?
Respuesta: se dice que tiene que tiene efecto flatulento, mucho menos que el café , choclo , etc pero tiene.
Monitorizar los síntomas
Monitorizar los síntomas durante 2-3 semanas.
-valorar el tiempo y la severidad de los síntomas.
-identificar nuevos estresantes o alimentos no considerados previamente.
-sensación de que el paciente participa en su propio tratamiento.
tratamiento-caso moderado
Estreñimiento:
·         Fibras o formadores de masa
·         Laxantes osmóticos
La pauta a seguir con los laxantes es similar al estreñimiento crónico simple. Se empieza por aumentadores de masa, si no laxantes osmóticos como lactulosa , sorbitol y sales de magnesia y en casos rebeldes, laxantes estimulantes como la antroquinona o polifenoles.


Diarrea:

Loperamida : al ser un opioide sintético disminuye el tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua y iones, y aumenta el tono del esfínter anal . Con todo eso se mejora la consistencia de las heces disminuye la secreción rectal nocturna, y hay mejoría de la diarrea en general  produce mejoría de las deposiciones pero no del dolor.
Colestiramina : (caro tto mensual 24 mil pesos aprox.) es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse únicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. MAL SABOR; MAL TOLERADO. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la mal absorción de las sales biliares.
Dolor abdominal:
Espasmolíticos:
·         Anticolinergicos: compiten con la ach por los receptores muscarinicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra de la fibra lisa.

El trimebutino en particular se usa ampliamente , el efecto real que tiene este fármaco es algo superior a los placebos , como esta es una enfermedad con un alto componente psicógeno sirve, 60-70% de efectividad.
Clorhidrato de mebeverina: tiene un poco mas de respuesta en los pacientes
La típica buscapina que muy antigua.
·         Espasmolíticos antagonistas del calcio:

A dosis bajas  25 mg de amitriptilina.

En los casos graves como conversábamos el tratamiento psicoterapéutico y psiquiátrico es más importante y tienen que obviamente ir al psiquiatra.


Dentro de este esquema, metas realistas explicar que la enfermedad no se va a pasar, pero hay medidas que se pueden hacer para hacer las crisis menos prolongadas y de menor intensidad.
En casos moderados los fármacos tienen excelente efecto sobre los síntomas y tto psicológico si lo amerita
En casos leves cambios de dieta y estilo de vida basta y sobra.
Pero fundamentalmente en todos ellos una buena relación medico paciente

Resumen:
·         Patología de alta prevalencia con impacto significativo en el estilo de vida.
·         La fisiopatología no está del todo dilucidada y los médicos somos ignorantes de ello.
·         Diagnostico es clínico pero es necesario el laboratorio para descartar otras patologías, especialmente dependiendo de la edad de presentación y de la características individuales de cada paciente.
·         Manejo siempre individual
·         Fundamental en su manejo es la relación médico-paciente, existe evidencia que el manejo sintomático y el manejo psicosocial si tiene buenos resultados terapéuticos.

Aclaración al final de la clase: (esto fue en base a una pregunta que se hizo al final de la clase que no logre entender) cuando nosotros no queremos hacer una colonoscopia, porque no existe la cantidad de colonoscopios ni colonoscopistas para hacerle colonoscopia a toda la población  , en segundo lugar porque la probabilidad de encontrar en un menor de 50 años un patología que sea significativa , por ejemplo alguien que tiene los síntomas desde hace 5-10 años y no hay ningún signo de alarma y tiene SII clásico ,mas aun es menor de 30 años yo no le hago ningún examen , ni siquiera el hemograma porque con todos esos elementos la probabilidad de que yo tenga alguna patología organica distinta al colon irritable es casi cero , viceversa si tengo

a alguien mayor de 50 años e incluso sabiendo que tiene indicación de colonoscopia por screening en país desarrollado yo ahí me empiezo a plantear si voy a hacer algo mas o no , si no tengo ningún signo de alarma pero por ser mayor de 50 años de algún modo me quedo mas trankilo si le pido sangre oculta en deposiciones , el test de sangre oculta en deposiciones tiene un sensibilidad de 65-70% pero en otras hablan de 25% de sensibilidad para detectar una neoplasia de colon avanzada entonces se que también la herramienta que estoy utilizando no es la ideal, pero use algo , lo use en alguien que no tenia nigun signo de alarma , obviamente en cualquier mayor de 40 años  yo le voy a pedir por lo menos un hemograma y voy a buscar quizás algo mas.


Dependiendo de la edad es lo que uno va a utilizar , a menos que venga con evidencia de enfermedad organica hacer una colonoscopia.
Diapo que el profe no hablo:
Tegoserod: agonista parcial de los receptores de serotonina 5-HT4 , estimula peristalsis y secreción de tracto GI.
Alosetron: indicado solo para mujeres con SII severo diarrea-predominante (es el fármaco del que hablo el profe de farmaco. que en USA se saco del mercado y luego se puso de nuevo , en algunas personas pq daba constipación severa y colitis isquémica). Es un antagonista de los receptores       5-HT3 por lo que disminuye motilidad intestinal a nivel del colon permitiendo mayor reabsorción de agua.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top