Cancer de pancreas y periampular

⦁    INTRODUCCIÓN
⦁    CANCER PERIAMPULAR
⦁    Los cánceres periampulares son aquellos que están alrededor de la ampolla de Vater (ampolla hepatopancreática o papila de Vater) y corresponden a:
⦁    Cáncer de cabeza de páncreas  70%
⦁    Cáncer de ampolla propiamente tal 15%
⦁    Cáncer de vía biliar (colédoco distal, cercano a la papila de váter) 12.5%
⦁    Cáncer de duodeno (mucosa duodenal alrededor de la ampolla de váter) 3.2%
⦁    Por desgracia los más frecuentes que son los Ca. de cabeza de páncreas, son los más malos, de peor pronóstico.
⦁    Todos estos tumores tienen la gracia de que cuando comprometen la papila de Vater o están cercanos a ésta, se caracterizan por dar ictericia (a diferencia de otros Ca. de páncreas que por no estar cercanos a la cabeza del páncreas, no dan ictericia y los síntomas habituales son mas tardíos como baja de peso y dolor).

⦁    CASO CLÍNICO
⦁    Anamnesis: Hombre de 48 años, que en este momento está hospitalizado en el HEP. Ingresa a la UE con ictericia, con 8 días de evolución, sin dolor ni fiebre asociada (la ictericia es silenciosa, a diferencia de la coledocolitiasis) pero sí asociado a coluria y acolia. No presenta otros antecedentes mórbidos.
⦁    En el examen físico: aparte de la ictericia, en el caso de los tumores periampulares que generalmente evolucionan en pacientes que no tienen colelitiasis (puede igualmente tener), sí no tiene y tiene la vesícula sana, tiene un tumor que comprime a nivel de la ampolla de Vater y produce ectasia biliar hacia arriba que da la ictericia, distendiendo el cístico y la vesícula, por lo que se puede palpar la vesícula lo que se llama el síndrome de Courvoisier-Terrier. Los enfermos a veces lo presentan por lo que hay que buscarlo. Presentaba además signos vitales buenos. Se encontraba vigil, orientado, hidratado.
⦁    En el examen abdominal: blando, sensible en el epigastrio y en el hipocondrio derecho, sin Murphy. Pero no menciona palpación de masa.
⦁    Ingreso: Luego es ingresado con la observación de coledocolitiasis, le piden exámenes y estos deberían arrojar un patrón de ictericia obstructiva: aumento de la bilirrubina conjugada, glucosa elevada, el resto normal (creatinina, uremia, nitrógeno, amilasa, Na, K, Cl, PCR, Hb, Hto, GR, Protombina). Presenta:
⦁    Bilirrubina total de 10,7 con una bilirrubina directa de 8,4, por lo que tiene un predominio de la bilirrubina directa típico de la ictericia obstructiva.
⦁    Fosfatasa alcalina de 394 (siendo lo normal hasta 150). Habitualmente estos pacientes presentan fosfatasas alcalinas muy altas 800, 1000 o más.
⦁    Transaminasas elevadas (casi 6 veces el valor normal) debido a que por la dificultad de vaciamiento y éctasis, hay inflamación del espacio porto-biliar en el hígado.
⦁    Por lo tanto todo apunta a que el paciente tiene una ictericia obstructiva: Se descarta la pancreatitis porque no tiene dolor ni nada. No resultó ser coledocolitiasis aunque fue ingresa como sospecha de esta. Era más bien una ictericia silenciosa asique a pesar de los 48 años había que sospechar que este paciente tuviera un Ca. peri ampular.
⦁    Exámenes: Hay que hacerle imágenes.
⦁    Se le realiza una Ecotomografía dos días después del ingreso que indica que tiene una dilatación de la vía biliar intra y extra hepática (por debajo del íleon). Con una vesícula biliar distendida (que no buscaron al examen físico) sin cálculos. Llama la atención en este enfermo, que el médico que le hizo la Eco dice: páncreas parcialmente visible, las porciones observadas se ven de ecogenicidad homogénea. Por lo que no vio en el páncreas nada.
⦁    Se le puede hacer una Endoscopía para descartar que no tenga un tumor de papila o duodeno que se vería.
⦁    Si no tenemos un endoscopio, se le hace un TAC o la otra opción es hacerle una colangio-resonancia con contraste para ver bien la vía biliar dilatada. Pero el problema que tiene la colangio-resonancia es que está diseñada para ver la vía biliar y no tejido ni partes blandas, por lo que es muy buen examen para ver cálculos, algún cuerpo extraño dentro de la vía biliar como un parásito tumor de vía biliar, pero no para ver el páncreas.
⦁    Se le hizo el TAC con contraste: a la altura por debajo del hígado debería empezar a aparecer el páncreas hacia el bazo. Se observa un páncreas chico, atrófico, como ocurre frecuentemente en un Ca. de cabeza de páncreas. Y nivel de de la cabeza del páncreas se observa una lesión tumoral (no sabemos si es cáncer).
⦁    Diagnóstico probable: Ca. peri ampular.
⦁    Tratamiento:
⦁    El cirujano que lo iba a tratar dijo que no podía resolverse su problema quirúrgicamente como debería hacerse. En la CPRE se encontró que tenía una estenosis de la vía biliar distal por lo que se le dejó instalada la prótesis o stent en la vía biliar y se envío a su casa para que pudiera pasar el 18.
⦁    Luego llega a principios de octubre ingresa para ser operado.

Exploración: Tumores de más de 2 cm habitualmente son irresecables porque se alojan en la cabeza del páncreas, descansan en la vena porta, y llega un momento en el que la invaden. Debe tener libre todos los pedículos vasculares para poder ser resecado.

⦁    ¿Qué se hace con un paciente con tumor en cabeza de páncreas periampular, ictericia, sin ninguna causal de inoperabilidad (metástasis)? Operarlo para resecar el tumor. El páncreas en la cabeza forma una unidad con el duodeno, por lo tanto hay que hacer una pancreatoduodenectomía-cefálica y enviarla al patólogo.
Luego de esto hay que unir el estómago al intestino, el páncreas a algo, y la vía biliar también.
Reconstrucción: El intestino se subió y se anastomosó el páncreas al asa de yeyuno (pancreatoyeyunoanastomosis), se hace una Y de roux, una gastroyeyunoanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis.
⦁    Evolución: paciente evolucionó muy bien. Luego de 12 días de operado se irá de alta (es muy bueno, no habitual).
⦁    Diagnósticos diferenciales: El paciente tenía un tumor, sin embargo no sabemos si tiene cáncer pancreático (lo peor); podría tener pancreatitis crónica autoinmune, un linfoma pancreático, o que el tumor sea un colangiocarcinoma de la vía biliar distal que invadía páncreas.
Exámenes laboratorio: ictericia obstructiva.
TAC: sugerente de cáncer periampular.
⦁    Diagnóstico anatomía patológica:
⦁    Colédoco suprapancreático dilatado 1,2 cm de diámetro, y en el trayecto dentro del páncreas es filiforme (por estar comprimido por la masa tumoral).
⦁    Cabeza del páncreas difusamente indurada y hacia cara posterior superior presenta un tumor muy mal delimitado desmoplásico de 2 cm de diámetro (dr. lo tocaba de 4cm por componente inflamatorio).
⦁    Histología: cáncer de la cabeza del páncreas infiltrante. Adenocarcinoma distal (los cáncer de páncreas distales son lo más frecuentes, del conducto del ileo).
⦁    Tumor invade tejido adiposo retro y suprapancreático (se sale del páncreas) pero no alcanza el plano de sección (de la cirugía, lo cual es bueno). No compromete el plano posterior. En el punto que estaba adherido a la vena porta, tampoco la compromete.
⦁    Presenta permeación tumoral vascular y permeación de linfáticos perilumbares.
⦁    Ganglios linfáticos peripancreatudoudenales sin metástasis.
⦁    Metástasis en 2/11 ganglios pancreáticos posteriores.
⦁    Pronóstico: si los oncólogos pueden hacerle una RtQt adyuvante podría tener una sobrevida de 5 años (como máximo).
Tendría que haber sido menor a 2cm y no tener ganglios para tener alguna posibilidad de recuperarse.
Cáncer de páncreas ocupa el cuarto lugar de mortalidad entre los cáncer.
⦁    DIFERENCIAS CÁNCER DE PÁNCREAS Y AMPULAR

CÁNCER DE PÁNCREAS SIN COMPROMISO DE LA AMPOLLA DE VATER    CÁNCER DE PÁNCREAS CON COMPROMISO PERIAMPULAR
Síntomas tardíos    Síntomas más prontos: Ictericia obstructiva silenciosa
Diagnóstico tardío con mayor diseminación al momento    Diagnóstico algo más precozmente
Resecabilidad 10%: La mayoría de las veces los pacientes quedan fuera del tratamiento quirúrgico, que es la única alternativa de tratamiento en este cáncer    Resecabilidad: 60-75%
Peor pronóstico: Sobrevida menor al 5% a 5 años    Sobrevida: Hasta 40% a 5 años

⦁    PATOLOGÍA
⦁    CABEZA DE PÁNCREAS: El 80% de los cánceres de páncreas se localizan en la cabeza de este.
⦁    DUCTALES: Son la gran mayoría
⦁    Adenocarcinoma
⦁    Cistoadenocarcinoma
⦁    Carcinoma escamo celular o epidermoide
⦁    ACINARES: Corresponden solo a un 10%
⦁    NEURO – ENDOCRINOS: Son el 15% de las neoplasias pancreáticas
⦁   
⦁    Insulinoma
⦁    Gastrinoma
⦁    Glucagonoma
⦁    VIPoma
⦁    Somatostatinoma
⦁    GRFoma
⦁    TUMORES BENIGNOS
⦁    Cistoadenoma seroso: Imagenológicamente se ve un tumor quístico con forma de panal de abeja.
⦁    Cistoadenoma mucinoso
⦁    Potencialmente son malignos: Cistoadenocarcinomas
⦁    Los Cistoadenomas pueden malignizar o tener focos de Cistoadenocarcinomas en su interior, por lo que finalmente todos los tumores benignos del páncreas es mejor sacarlos. Esto es fácil en la teoría, pero en la práctica se deben considerar las condiciones clínicas de los pacientes, si el tumor es sintomático o está produciendo complicaciones, y el riesgo que implica la cirugía.

⦁    FACTORES ETIOLÓGICOS
⦁    Edad: Cualquiera pero principalmente en personas mayores de 50 años
⦁    Raza: Cualquiera
⦁    Diabetes: Causa y consecuencia. Es un factor etiológico pero también el cáncer de páncreas puede producir diabetes.
⦁    Tabaco, alcohol y café
⦁    Dieta
⦁    Agentes Tóxicos: Pesticidas y derivados del petróleo
⦁    Grupo Sanguíneo A
⦁    Herencia: Son solamente el 5%
⦁    Oncogen K-ras: Lo más importante.
⦁    Solo como información cultural: La mayoría tienen una mutación de punto en el codon12 del K- Ras, y más de la mitad tiene una mutación o pérdida del gen supresor p53. El K -ras podría ser usado como marcador tumoral ya que se ha encontrado en la sangre, jugo pancreático y deposiciones.


⦁    CLÍNICA
CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS: ICTERICIA OBSTRUCTIVA
⦁    Al ser periampular genera ictericia obstructiva al ocluir la ampolla de Vater
⦁    Ante la ictericia nos debemos preguntar:
⦁    ¿Es o no ictericia de causa obstructiva? ¿Cuál es la causa?: Hacer diagnóstico diferencial principalmente con la coledocolitiasis
⦁    Si es tumoral ¿Es resecable? ¿Ascitis? ¿Metástasis? ¿Compromiso vascular?
⦁    Síndrome de Courvoissier - Terrier
CÁNCER DE PÁNCREAS: DOLOR + BAJA DE PESO + MASA RETROPERITONEAL
⦁    Dolor intenso, pesado y “visceral”, localizado en la zona lumbar (el páncreas descansa sobre L2), permanente durante el día y la noche, que no cede con ningún medicamento.
⦁    Baja de peso no explicada
⦁    Masa retroperitoneal
⦁    Alteración mental: Psicopatía humoral de Depresión
⦁    Alteración del tránsito intestinal
⦁    Tromboflebitis: Corresponde a un Síndrome Paraneoplásico típico del cáncer de páncreas
⦁    Dispepsia
⦁    Otros: Fiebre, diabetes y hepatomegalia
Puede que nos encontremos con un paciente de 65 años que ha bajado de peso, esté decaído, sin ánimo que consulta por lumbalgia, y que al sacarle una radiografía nos encontramos con artrosis. A esa artropatía, que perfectamente puede darle a un paciente mayor, le sobra la baja de peso y la depresión. Además, puede que le haya aparecido una diabetes, entonces, este paciente tiene un cáncer de páncreas.

⦁    DIAGNÓSTICO PRECOZ
⦁    Mayor 50 años
⦁    Dolor no biliar ni gastroduodenal
⦁    Baja de peso no justificada
⦁    Ictericia progresiva: Lo más frecuente
⦁    Crisis de Pancreatitis Aguda no justificada
⦁    Diabetes que aparece sin causa justificada

⦁    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CÁNCER PERIAMPULAR E ICTERICIA OBSTRUCTIVA

⦁    Cáncer de Páncreas
⦁    Cáncer de Vía Biliar
⦁    Cáncer de la Ampolla de Vater
⦁    Otros tumores del páncreas: Tumores benignos, de islotes, quísticos, neuroendocrinos, sarcomas y menos frecuente linfomas
⦁    Pancreatitis
⦁    Compresión extrínseca: Como un Síndrome de Mirizzi
⦁    Litiasis
⦁    Parásitos
⦁    Otras causas benignas



⦁    EXPLORACIÓN
⦁    Laboratorio: Alteración de las pruebas hepáticas
⦁    Ecografía y endosonografía: Puede mostrar la dilatación de la vía biliar y en la cabeza del páncreas la lesión causal
⦁    TAC con contraste: Es el Gold Standard
⦁    RNM
⦁    ERCP: Se utiliza para drenar la vía biliar y permite que el paciente deje de estar amarillo; sin embargo, lo ideal es no drenar la vía biliar a menos que sea necesario, dado que aumenta el componente inflamatorio local y al estar comunicado el tubo digestivo con la vía biliar puede haber contaminación ascendente por bacterias intestinales.
⦁    Colangiografía TPH
⦁    Marcadores tumorales:  CEA – CA 19
⦁    Laparoscopía: Se utiliza en casos dudosos para analizar la resecabilidad del tumor

En la gran mayoría de los casos los tumores de páncreas se operan sin estar seguros de si es una masa benigna o maligna. Entonces, ¿por qué no realizar una biopsia por punción? La biopsia por punción del páncreas no se realiza debido a que se producen fístulas y pancreatitis. Por ende, es mejor equivocarse en un 2 a 5% de los pacientes y resecar algo que no era cáncer; que producir complicaciones al paciente por intentar precisar bien el diagnóstico.

⦁    ALGORITMO MANEJO ICTERICIA OBSTRUCTIVA

En caso de realizarse la cirugía y determinar que el tumor es no resecable, no se reseca; sin embargo, se le toma una buena biopsia (en este caso sí y tomando en cuenta todos los riesgos que significa) y se le hace una derivación bilio-digestiva y una derivación gastro-yeyunal. Entonces, aunque el tumor siga creciendo, se soluciona el problema de la vía biliar y del tracto digestivo, y, con el diagnóstico que entregue la biopsia se puede planterar una radio-quimioterapia paliativa. Esta disminuye el dolor y evita que el tumor crezca rápidamente, por lo que aunque no aumente la sobrevida, la calidad de vida va a ser mejor.
La CPRE se hace cuando el paciente tiene ictericia obstructiva y le hacemos los exámenes imagenológicos y no tiene tumor, aunque en este caso también se podría hacer una colangioresonancia. (NO preguntará el algoritmo).

⦁    CIRUGÍA RESECTIVA CÁNCER DE PÁNCREAS (indicaciones)
⦁    Tumor < 2 cms
⦁    Sin invasión vascular y estruc vecin.
⦁    Sin adenopatías metastásicas
⦁    Sin invasión vascular.
⦁    Sin metástasis viscerales.
⦁    Sin carcinomatosis peritoneal

⦁    NO RESECABILIDAD CÁNCER DE PÁNCREAS
⦁    Extensión extra capsular e invasión vecina
⦁    Tumor mayor a 3 cms
⦁    Invasión vascular, adenomegalia.
⦁    Metástasis a distancia.
⦁    Carcinomatosis peritoneal

⦁    TRATAMIENTO PALIATIVO EN CÁNCER DE PÁNCREAS
⦁    Cirugía
⦁    Endoprótesis
⦁    Radioterapia
⦁    Quimioterapia: QT y RT pueden ser adyuvantes o neoadyuvantes en algunos casos
⦁    Tratamiento del dolor: Policlínico AUGE

⦁    CIRUGÍA RESECTIVA CÁNCER DE PÁNCREAS
⦁    Duodenopancreatectomía cefálica: CA de cabeza de páncreas
⦁    Duodenopancreatectomía total: En tumores del cuerpo del páncreas
⦁    Esplenopancreatectomía izquierda: En cánceres de la cola del páncreas
⦁    Derivación bilio-digestiva: buena alternativa como tratamiento paliativo
  Duodenopancreatectomía cefálica con conservación del píloro: CA no pancreáticos (ej: ampolla de Vater, vía biliar)

Endoprótesis en cáncer de vía biliar
Ampulectomía paliativa: mala cirugía, se tiene que hacer la resección completa


⦁    TRATAMIENTO CÁNCER DE VÍA BILIAR
⦁    Pancreatoduodenectomía: Cirugía resectiva, también llamada operación de Whipple. Es de gran envergadura, alta morbimortalidad y no mejora la sobrevida en pacientes con CA avanzado, pero si en pacientes R1.
⦁    Paliativo-Operatorios: tubos transtumorales, derivaciones bilio digestivas (endoscópico o drenaje biliar percutáneo)

⦁    SOBREVIDA EN CÁNCER DE PÁNCREAS DUCTAL
⦁    10% a 5 años y hasta 30% en casos de < de 2 cms, sin ganglios.
⦁    Mal pronóstico: Márgenes ++,  Ganglios ++ ,  Aneuploidia tumoral
⦁    Adyuvancia:  RTQT  mejora 10 meses promedio la sobrevida. 5 Flu y Gemcitabina. Neoadyuvancia en estudio, en Tumores > de 4 cms.

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