La incidencia del cáncer de esófago ha aumentado durante las últimas décadas, coincidiendo con un cambio en el tipo histológico y la localización del tumor primario. Hoy día, el adenocarcinoma de esófago se presenta con mayor frecuencia que el carcinoma epidermoide, y la mayoría de los tumores se localizan en el esófago distal.

La presencia del esófago de Barret se asocia con mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de esófago, y el reflujo crónico se considera la causa predominante de la metaplasia de Barret. Por lo tanto, hay motivos para pensar que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo para la aparición del adenocarcinoma de esófago.


El cáncer de esófago es una enfermedad tratable, pero pocas veces curable. La supervivencia global a 5 años en los pacientes susceptibles de someterse a un tratamiento definitivo (curativo) es de un 5% a un 30%.

Las principales modalidades de tratamiento son la cirugía y la quimioterapia con radioterapia.

Clasificación TNM y agrupación por estadios


Tumor Primario (T)
-Tx: no puede evaluarse el tumor primario
-T0: no hay evidencia de tumor primario
-Tis: carcinoma in situ
-T1: tumor que invade la lámina propria o muscularis mucosae, o la submucosa
                T1a         Tumor que invade lamina propia o muscularis mucosae
                T1b        Tumor que invade submucosa
-T2: tumor que invade la muscularis propria
-T3: tumor que invade la túnica adventicia
-T4: tumor que invade las estructuras adyacentes
                T4a         Tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
T4b        Tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea, etc

 

Ganglios linfáticos regionales

-Nx: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
-N0: no hay evidencia de metástasis en ganglios regionales
-N1: metástasis en 1-2 ganglios regionales
-N2: metástasis en 3-6 ganglios regionales
-N3: metástasis en 7 ó más ganglios regionales

 

Metástasis a distancia

-Mx: no se pueden evaluar las metástasis a distancia
-M0: no hay metástasis a distancia
-M1: metástasis a distancia:
- Tumores del esófago torácico inferior:
. M1a: metástasis en ganglios linfáticos celíacos
. M1b: otras metástasis a distancia
- Tumores del esófago torácico medio:
                . M1a: no se aplica
                . M1b: metástasis en ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis a distancia
                - Tumores de esófago torácico superior:
                . M1a: metástasis en ganglios linfáticos cervicales
                . M1b: otras metástasis a distancia



 

Agrupación por estadios


Estadio
T
N
M
Grado
Localización tumor
E stadio 0
Tis
N0
M0
1, X
Cualquiera
Estadio IA
T1
N0
M0
1, X
Cualquiera
Estadio IB
T1
N0
M0
2, 3
Cualquiera

T2-3
N0
M0
 1, X
Inferior, X
Estadio IIA
T2-3
N0
M0
1, X
Superior, medio

T2-3
N0
M0
2, 3
Inferior, X
Estadio IIB
T2-3
N0
M0
2, 3
Superior, medio

T1-2
N1
M0
Cualquiera
Cualquiera
Estadio IIIA
T1-2
N2
M0
Cualquiera
Cualquiera

T3
N1
M0
Cualquiera
Cualquiera

T4a
N0
M0
Cualquiera
Cualquiera
Estadio IIIB
T3
N2
M0
Cualquiera
Cualquiera
Estadio IIIC
T4a
N1-2
M0
Cualquiera
Cualquiera

T4b
Cualquiera
M0
Cualquiera
Cualquiera

Cualquiera
N3
M0
Cualquiera
Cualquiera
Estadio IV
Cualquiera
Cualquiera
M1
Cualquiera
Cualquiera



Aspectos generales de las opciones de tratamiento


La incidencia de la metaplasia de Barret en el adenocarcinoma de esófago indica que el esófago de Barret es una enfermedad premaligna. Por lo tanto, en los pacientes con metaplasia de Barret que presentan una displasia de alto grado, habría que pensar en la posibilidad de realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barret podría detectar el adenocarcinoma en un estadio inicial y más susceptible de resección curativa.

La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago es muy baja.  Los tumores pequeños asintomáticos, limitados a la mucosa o submucosa se detectan de forma casual. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es la mejor opción de tratamiento. Una vez que se presentan los síntomas (disfagia en la mayoría de los casos), el tumor ya ha invadido la muscularis propria o más allá, y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En pacientes con obstrucción esofágica completa, sin metástasis a distancia, la resección quirúrgica ha sido el método más tradicional para paliar la disfagia.
El procedimiento quirúrgico óptimo es materia de controversia. Hay dos métodos:
1.       La esofaguectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical.
2.       La movilización abdominal del estómago y resección transtorácica con anastomosis del estómago al tercio superior del esófago torácico o al esófago cervical.

En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse con la colocación de una endoprótesis autoexpansible, o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Otros métodos para aliviar la disfagia serían el tratamiento con laser, y la electrocoagulación.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago resecable obtiene tasas de supervivencia a 5 años, que oscilan entre un 5% y un 30%, con una importante tasa de mortalidad. Con el fin de evitar esta tasa de mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha utilizado la radioterapia en combinación con la quimioterapia.

Principios de Cirugía

De forma previa a la cirugía se debe realizar una estadificación clínica para evaluar la resecabilidad, con TAC de tórax y abdomen, PET-TAC y Ecoendoscopia.
Hay que considerar la resección esofágica a los pacientes con cáncer de esófago resecable (> 5 cm. de membrana cricofaringea).

Los pacientes con cáncer de esófago cervical o cervicotorácico < 5 cm. de membrana cricotiroidea serán tratados con quimio-radioterapia.

1.-Cáncer de esófago resecable
T1a: considerar resección endoscópica de mucosa (REM) ±  ablación o esofaguectomía.
                -Tratamientos ablativos endoscópicos:
                               -Ablación por radiofrecuencia
                               -Crioablación
                               -Terapia fotodinámica
T1b: esofaguectomía.
T1-T3 : son tumores resecables aún con N+.
T4: son resecables aún con  afectación de pericardio, pleura o diafragma.

2.-Cáncer de esófago irresecable
T4:  con invasión de corazón, grandes vasos, tráquea, hígado, páncreas, pulmón, bazo.
Pacientes con afectación ganglionar en múltiples localizaciones.
Tumores de la unión esofago-gástrica con adenopatías supraclaviculares.


OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO

                Tis:        
 REM o ablación
                T1a:
                               REM o ablación
                               Esofaguectomía
                T1b  cualquier N:
                               Esofaguectomía (salvo esófago cervical)
                               RT-QT concurrente en esófago cervical.
                T2 ó >T2  cualquier N:
                               RT-QT concurrente preoperatoria
                               RT-QT concurrente definitiva
QT preoperatoria para adenocarcinoma de esófago distal o unión esofago-gástrica.    
                               Esofaguectomía


 

 

Tratamiento radioterápico


La inmovilización anatómica del paciente se suele realizar en decúbito supino.
El volumen blanco de irradiación deberá contener el tumor macroscópico, con un margen amplio de seguridad cráneo-caudal, que oscila en torno a 4-6 cm., y un margen circunferencial de 2-2,5 cm., así como las regiones ganglionares mediastínicas adyacentes, en la primera fase de tratamiento. Además, en los tumores de esófago cervical o torácico superior se deberán incluir las cadenas ganglionares supraclaviculares y cervicales bajas.
En general, en las primeras fases de tratamiento, en que van incluídas las cadenas ganglionares, el abordaje radioterápico se realiza mediante dos campos, anterior y posterior. La sobreimpresión del volumen tumoral se realiza mediante campos oblicuos y/o laterales, para evitar la médula espinal.

 La dosis total prescrita varía en función de la intención terapéutica:

-          En los tratamientos adyuvantes, pre o postoperatorio, las dosis más comúnmente aceptadas oscilan entre 30-45 Gy (1,8-2 Gy/fracción).
-          Para un tratamiento radical con radioterapia exclusiva es necesaria una dosis total de 60-70 Gy.
-   En el caso de un tratamiento radical con radio-quimioterapia concomitante, la dosis recomendada oscila entre 50-60 Gy (1,8-2 Gy/fracción).

 

Cáncer de esófago estadio IV


En el momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de esófago, presentan enfermedad metastásica, y serían candidatos a para recibir tratamiento paliativo.

Opciones de tratamiento estandar:

                -Prótesis intraluminales autoexpansibles.
                -Radioterapia
                -Braquiterapia endoluminal
                -Tratamiento con laser o electrocoagulación.
                -Quimioterapia

Esquemas de Quimioterapia

                -Cisplatino y Fluoropirimidinas (5-FU o Capacitabina)
                -Oxaliplatino y Fluoropirimidinas (5-FU o Capacitabina)
                -Carboplatino y Fluorouracilo
                -Paclitaxel y Cisplatino o Carboplatino
                -ECF (Epirrubicina, Cisplatino, Fluorouracilo)
                -Otros esquemas…

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