Abdomen agudo
Definición: Cuadro caracterizado por dolor abdominal cuya causa habitualmente es de resorte quirúrgico y cuyo retraso en el diagnóstico puede provocar graves complicaciones e incluso mortalidad.

o    Importante en cirugia pediatrica por su implicancia medica, clinica y medico legal.
o    Tener un índice de sospecha y actuar con consecuencia.
o    Abdomen agudo pediátrico, mas del 90% de los que se operan tienen Apendicitis.
o    Apendicitis es el primer diagnóstico que se debe plantear, pero también hay otras causas que dan clinica diferente.


Características:
·         Dolor Abdominal
·         Diagnóstico difícil
·         Complicaciones graves, si se atrasa el diagnóstico.

Diagnóstico:
          Anamnesis
          Examen físico
          Laboratorio
 *La Experiencia aumenta el índice de sospecha y se van adquiriendo conductas, sino tenemos la experiencia es importante el conocimiento y el criterio.

1)       Anamnesis
·         Difícil de obtener
·         Información de padres o terceros
·         Factible en niños mayores, desde los 5-7 años.

2)       Examen Físico
·         Difícil (niño temeroso)
·         Requiere tiempo (examen dormido).
·         Examen completo, el tacto rectal solo puede ser útil en niños adolescentes, en niños que pueden cooperar.

Clasificación etaria:
          Menor de 3 años, mientras más chicos los pacientes es más difícil el diagnostico la mayoría de las apendicitis llegan como peritonitis.
          Preescolar y escolar (3 -15 años).

Causas de abdomen agudo en menores de 15 años
·         Apendicitis Aguda (80%)
·         Adenitis mesentérica
·         Invaginación intestinal
·         Complicaciones de hernia inguinal                20 %      
·         Divertículo de Meckel
·         Peritonitis primaria
·         Otras







 I.     APENDICITIS AGUDA
Riesgo de apendicitis en la vida:
          Varones: 8,6%
          Mujeres: 6,7%

Frecuencia según edad: Aumenta según la edad con un peak en la adolescencia.

                          
“... A pesar de los mejores esfuerzos sigue siendo la emergencia más comúnmente sub-diagnosticada....y continúa siendo una significativa causa de morbilidad y aún permanece, aunque raramente, como causa de muerte.” O´Neill, Rowe, 1998. En Chile aún hay pacientes que se mueren de apendicitis.



FISIOPATOLOGÍA
Hay una obstrucción del lumen por el crecimiento de los centros germinales del apéndice o por coprolitos, lo que genera un aumento en la presión intraluminal. A parte hay una acumulación de secreciones, lo que secuencialmente llevará a una obstrucción arterial por distensión (aumenta presión del lumen). Secuencialmente se producirán úlceras mucosas e invasión bacteriana, gangrena y perforación

Las secreciones que se producen tienen los gérmenes habituales del intestino. Los más frecuentes son:
·         Aerobios: E. coli
·         Anaerobios: Bacteroides fragilis


TABLA 1.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
AEROBIOS
ANAEROBIOS
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Simple
+
+
0 – 1%
Supurada
+++
+
0 – 5%
Gangrena
++++
++++
10 – 30%
Perforación
++++
++++
20 – 40%
Absceso
++++
++++
20 – 50%

A medida que el apéndice obstruido evoluciona, va aumentando también el número de gérmenes y también el riesgo de complicaciones infecciosas. Si se opera una apendicitis simple significa riesgo bajo, en cambio si es una peritonitis, hay que advertirle a los papás que tiene más frecuencia de complicaciones.


TABLA 2.
              Tiempo de evolución
% de perforación
24 hrs.
20
36 hrs.
50
48 hrs.
80

Mientras más nos atrasamos en el diagnóstico, más aumenta la probabilidad de que se nos complique nuestro paciente. No obstante, en una revisión que se hizo en el hospital, se vio que el porcentaje de pacientes que llegaban ya perforados no era despreciable (38%). De ellos 5 pacientes se complicaron (8%) y 2 tuvieron que re-operarse. La apendicitis complicada es la que requiere mayor hospitalización, mayor estadía, cambio de esquema de antibióticos, aseos quirúrgicos etc.





ANATOMÍA PATOLÓGICA
Para sospechar correctamente esta patología es importante recordar que el apéndice tiene distintas ubicaciones.
·         Descendente  40%
o    La punta del apéndice se mete a la pelvis, detrás del pubis y el dolor se hace más bien hipogástrico.
·         Retrocecal Ascendente    10%
o    El dolor es más bien lumbar, y se puede confundir con una pielonefritis.
·         Externa          17%
·         Posterior        12%
·         Horizontal      21%

Lo importante es que el apéndice duele donde está, y ese lugar no siempre es la fosa iliaca derecha.


CLÍNICA
Sintomas
·         Dolor abdominal, que comienza en epigastrio y migra a la fosa iliaca derecha (más frecuentemente). [1]
·         Anorexia, aunque a veces los más gorditos igual quieren comer.
·         Náuseas y/o vómitos, después del dolor habitualmente.
·         Constipación o diarrea[2]
·         Síntomas urinarios
o    Se podría dar en el caso en que un apéndice descendente pelviano esté tocando la vejiga.
·         Sensación febril

Examen físico
·         Paciente quieto
·         Pálido - Deshidratado
·         Claudicación
·         Lengua saburral - Halitosis
·         Dolor abdominal                        Si están presentes estos 2 juntos, es prácticamente sinónimo de
·         Resistencia Muscular[3]                 apendicitis.
·         Hipersensibilidad cutánea
·         Blumberg
·         Tacto rectal

Signos
·         Dolor Abdominal
o    Constante
o    Inicio periumbilical (dolor visceral)
o    Localización FID (dolor parietal)
·         Contractura Muscular
o    Involuntaria
o    Si la defensa es vencible ganándote la confianza del niño, habitualmente es por otra etiología, pero no descarta 100% la apendicitis.

LABORATORIO Y APOYO DIAGNÓSTICO
·         Laboratorio: Hemograma, Recuento de Leucocitos, PCR, Sedimento de orina.
·         Rx de Abdomen simple
·         Ecotomografía
·         TAC
·         Laparoscopía (es también terapéutico)




TABLA 3.
En esta revisión se puede observar que en una apendicitis, habitualmente hay leucocitosis, y ésta es más alta cuando la apendicitis está perforada.
               La PCR también está elevada en promedio, aunque en la apendicitis no perforada no es tan alta.








 


Ø  Rx de abdomen simple
En el círculo se puede observar un coprolito, lo cual lo veremos solo si es que tenemos mucha suerte, ya que es poco frecuente que se v

Coprolito es casi patognomónico de una apendicitis.
Cuando existe un asa distendida en la fosa iliaca derecha (asa centinela), con niveles hidroaéreos, generalmente es porque hay algún grado de complicación, como en la peritonitis donde los intestinos están muy dilatados. 
Ø  Ecografía

ü  60% sensibilidad, alta especificidad.
·         Apéndice <6mm: normal.
·         Apéndice >6mm sugiere apendicitis.

La ecografía es un muy buen examen; sin embargo es operador dependiente y debe ser tomada en pacientes adecuados. El rendimiento de esta disminuye considerablemente en pacientes obesos. En caso de duda diagnóstica el  Dr. recomienda hacer ecografía, si los niños son chicos y flacos; y TAC a los que tiene sobrepeso.
En la imagen se observa un apéndice muy inflamado que mide alrededor de 7 mm.
Ø  TAC

Tiene mucha mayor sensibilidad y especificidad.
Su ventaja es que no es operador dependiente.
(TCP 2012 el TAC se reserva para las mujeres, por todos los diagnósticos diferenciales que tienen y para pacientes gordos)


En la foto, se observa un apéndice muy inflamado con un coprolito enclavado.



v  Importante: Diagnósticos que no se nos pueden pasar.

ü  MENINGITIS
ü  APENDICITIS.
Estas patologías siempre se deben tener presentes porque son evolutivas, por tanto mientras más tiempo pase la morbimortalidad aumenta.
Para disminuir el error diagnóstico (20%) existen herramientas de apoyo como el laboratorio básico, exámenes imagenológicos  etc. No obstante, la observación repetida y control seriado permiten mejorar en un 5-10% dicho error; mejorando la certeza diagnóstica.  Es importante observar con calma, re examinando al paciente cada vez, poniendo mucha atención en los pacientes difíciles; pertenecientes al grupo intermedio donde la sintomatología no es tan clara y existen dudas. En tales casos se debe aplicar el índice de sospecha y criterio clínico.

PACIENTES DE Difícil diagnóstico
ü  Lactantes y menores de 3 años. Los niños menores de 3 años llegan casi todos con peritonitis.
ü  Niñas adolescentes (30% de error diagnóstico)
ü  Daño neurológico.
ü  Obesos.
ü  Alaracos. Pacientes que se quejan antes de que los examinen.
ü  Estoicos. Aquellos que niegan el dolor, por temor a quedar hospitalizados.

Síntomas que NO descartan apendicitis
ü  Diarrea
ü  Afebril
ü  Apetito conservado
ü  Síntomas urinarios
ü  Larga evolución. Hay niños que son capaces de localizar la infección y consultan con varios días de evolución con un plastrón apendicular.
ü  Menstruación. (FUR) Una niña puede estar menstruando y simultáneamente tener una apendicitis.
ü  Abdomen blando. El examen físico a veces puede ser anodino.
ü  Rx Normal
ü  Eco Normal
ü  Recuento GB Normal



 



CONDUCTA
v  Observación evolutiva:
ü  No usar antiespasmódicos.
ü  No usar antibióticos
ü  Control seriado
ü  Atento ante la consulta reiterada o múltiple
ü  En caso de duda diagnóstica derivar, pues una derivación oportuna conlleva un tratamiento quirúrgico oportuno.

TRATAMIENTO APENDICITIS
v  Bases del tratamiento:
ü  Recuperación del estado general. Debe haber una estabilización previa del paciente, si presenta vómitos se le puede poner una SNG,  suero fisiológico para hidratarlo, también se le pueden practicar exámenes preoperatorios etc. 
ü  Apendicectomía
ü  Antibioterapia
·         Preoperatoria ( gentamicina+metronidazol)
·         Complicada: gangrena, perforación  (triasociado, agrega ampicilina )





Esta es una apendicitis flegmonosa, que tiene  pus recubriendo la superficie. Lo ideal es operar una apendicitis no perforada.
b)       Apéndice ‘pistola’. Lo que está abajo corresponde al ciego; de ahí parte el apéndice. La inflamación es producto de un enorme coprolito enclavado.
c)        En este caso el apéndice se perforó derivando en una peritonitis. Se puede observar pus, fibrina y adherencias entre las asas intestinales, lo cual complica la cirugía aumentando las  posibilidades de complicación.

COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS (Post Qx)
Entre ellas destacan Herida operatoria, Fiebre, CEG. Etc (complicaciones respiratorias son poco frecuentes). Pero siempre es recomendable fiarnos en dos rubros
·         Como está el tránsito intestinal, si lo recuperó o no. Una vez recuperado se empieza a alimentar al niño
·         Si tiene o no infección (fiebre o signos de absceso residual)
Todo paciente que se opere tiene posibilidad de generar una obstrucción intestinal (OI) post operatoria alguna vez en su vida, producto de las bridas, y dicho cuadro se presentará con dolor, distención, y  vomito bilioso. Lo más sensible para diagnosticar esta OI es la anamnesis, que nos entregará una historia de cirugía previa más el cuadro clínico. Además en el examen físico además del dolor y la distención, a la auscultación se encontrarán ruidos hidroaéreos altos.
Es recomendable frente a un niño que se presenta con vómitos, dolor y distención abdominal, y que además presenta una cicatriz operatoria, pensar inmediatamente en obstrucción intestinal antes que en una gastritis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  APENDICITIS
·         Adenitis mesénterica
·          Patología genital femenina   
o    Sd de ovulación dolorosa, en especial del lado derecho
·          Divertículo de Meckel
·          Peritonitis primaria
·          Otras
a) ADENITIS MESENTÉRICA
Es la inflamación de ganglios mesentéricos secundario generalmente a una infección viral (a veces bacteriana), con el antecedente de una  infección respiratoria alta previa, provocando síntomas similares a apendicitis (en especial la Yersiniasis, que provoca un dolor intenso en la fosa iliaca derecha). Si bien los ganglios están inflamados, el apéndice está sano
¿Cómo hago el diagnóstico diferencial?
ü  Antecedente de virosis respiratoria
ü  Síntomas previos (malestar, cefalea)
ü  Inversión secuencia dolor- vómito.
ü  Dolor no constante ni progresivo, va en regresión (en apendicitis se mantiene o incrementa)
ü  Apoyo imagenológico (ECO y TAC)
b)  PERITONITIS PRIMARIA
Es una infección bacteriana primaria difusa del peritoneo, sin causa manifiesta, habitualmente llega por vía hematógena (también puede ser por vía linfática, ascendente o directa), y muchas veces hay alguna condición que facilita que este peritoneo se inflame, principalmente Sd nefrótico o ascitis. El paciente hace un cuadro hiper agudo (muy pocas horas de evolución), de inicio brusco, de evolución rápida, aspecto grave y con dolor abdominal difuso, intenso y generalizado, fiebre temprana y alta, hiperleucocitosis. Habitualmente el agente causal es un germen gram +, un neumococo. Si bien la principal etiología es el neumococo, también podemos encontrar en gram (+): Estreptococo, Neumococo, Gonococo, Estafilococo coagulasa (-). Y en gram (-): E. Coli.
Tener presente que la peritonitis primaria puede aparecer también en un paciente sano, sin antecedentes previos; sin embargo, pero el diagnóstico más claro es ante un paciente con ascitis, síndrome nefrótico o tratamiento con corticoides.
Imagen: Gran distensión abdominal, estrías. Típicamente, los pacientes desarrollan un cuadro hiperagudo (pocas horas de evolución) de dolor abdominal (“guata se ve fea”), pero su cara no manifiesta gran compromiso.
Frecuencia: 1-25 de abdomen agudo.
Factores predisponentes:
ü  Ascitis, Sd. Nefrótico, Cirrosis
ü  Cáncer, inmunodeficiencias
ü  Derivativas ventrículo peritoneales. Peritoneodiálisis.
Clínica
ü  Cuadro hiperagudo: inicio brusco con evolución rápida.
ü  Aspecto grave.
ü  Fiebre temprana y elevada.
ü  Abdomen: dolor difuso, intenso y generalizado.
ü  Hiperleucocitosis.

¿Qué hacer ante la sospecha?
ü  Prueba terapéutica con Penicilina  a dosis altas (tratamiento empírico anti gram +, para no enmascarar una apendicitis apendicular).  Paciente debe responder rápidamente ante el tratamiento (6-8 horas).
ü  Paracentesis (punción)
ü  Si la duda persiste, exploración (Apendicectomía[4]). 
ü  Cultivo.

c)  DIVERTÍCULO DE MECKEL
Es el remanente del conducto onfalomesentérico y está presente sólo en el 2% de la población; sin embargo, sólo el 5% de la población se hace sintomático y a corta edad (por lo tanto, hay poco riesgo en quienes lo presentan). Se relaciona con la presencia de mucosa gástrica o pancreática ectópica.
Si el divertículo de Meckel se inflama, provocando una diverticulitis, se manifiesta con los mismos síntomas que una apendicitis (imposible realizar diagnóstico diferencial clínicamente). (Dolor abdominal periumbilical localizado)
Complicaciones.
ü  Obstrucción intestinal                       35%
ü  Sangramiento                                      32%
ü  Diverticulitis                                            22%
ü  Fístula umbilical                                     11%       
              

Ante una Hemorragia digestiva: (ppt)
         Severa (exanguinizante, shock).
         A veces autolimitada.
         Estudio con cintigrafía Tec 99 (80%).
         Quirúrgica.

Ante una Obstrucción:  
         Vólvulo
         Invaginación
         Herniación o acodamiento del asa.
         Tratamiento quirúrgico.

A la imagen del Cintigrama con Tecnesio 99, se logra visualizar la mucosa gástrica o pancreática ectópica
Ante un hallazgo de divertículo de Meckel durante una cirugía, se debe decidir si extraerlo, bajo ciertas condicionantes:
ü  Sospecha mucosa gástrica ectópica.
ü  Bandas fibrosas al ombligo
ü  Bandas fibrosas al mesenterio.


d)  PATOLOGÍA GENITALES FEMENINOS
Es un diagnóstico diferencial difícil, donde la niña adolescente puede presentar:
ü  Salpingitis: Dolor en fosa iliaca, secreción vaginal, fiebre moderada, contacto sexual[5]. Al tacto rectal: dolor cervical, anexos.
ü  Dolor intermenstrual: Ocurre cerca del día 14 del cíclo por ruptura de “quistecitos” que provocan sangrado. El dolor es localizado en fosa iliaca con signos de irritación peritoneal. No presenta fiebre ni resistencia muscular. Cede a la observación.
ü  Embarazo ectópico
ü  Quistes ováricos
Las niñas adolescentes son el grupo donde se cometen más errores de la población, porque se inicia la cirugía y luego se determina otro diagnóstico. Por lo anterior, es de gran utilidad realizar una ecografía.

e)  PATOLOGÍA VESICULAR (lo veremos en otra clase)
ü  Hidrops vesicular.
ü  Colecistitis acalculosa.
ü  Colelitiasis.
o    Idiopática
o    Niñas obesas adolescentes
o    Cólicos biliares
o    Intolerancia alimentos grasos
o    Diagnóstico: Ecotomografía
o    Tratamiento Quirúrgico, colecistectomía laparoscópica.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las causas más frecuentes de dolor abdominal que veremos serán: Gastroenteritis y Constipación.

Ø  Gastroenteritis
ü  Muy frecuente
ü  Vómito antes que el dolor
ü  Diarrea
ü  Dolor abdominal difuso, sin resistencia muscular

Ø  Constipación
ü  Dolor abdominal, habitualmente en fosa iliaca izquierda.
ü  Fiebre, vómitos, leucocitosis.
ü  Antecedentes de estreñimiento.
ü  Palpación de masas fecales.
ü  Sin resistencia muscular.

Otras patologías que también se pueden confundir  y que son causa de abdomen aguda (son muchas más):
Ø  ITU
ü  Dolor abdominal
ü  Poliaquiuria, disuria.
ü  Leucocituria y piuria (se confunde con apendicitis pélvica)

Ø  Pielonefritis
ü  Dolor en flanco, fiebre, leucocitosis
ü  Se confunde con apendicitis retrocecal
ü  Útil: Examen de orina, ECO

Ø  Neumonitis
ü  Lóbulo inferior derecho: dolor referido y espasmo muscular generalizado en abdomen (peritonismo)
ü  Dolor no localizado
ü  Rx tórax (precoz, no útil)
ü  Pueden coexistir


Conclusiónes y dudas:

ü  Existen innumerables causas de abdomen agudo, sin embargo, la más frecuente (e importante de saber) es la Apendicitis.

ü  Ante sospecha de apendicitis, teniendo todos los exámenes de imagen disponibles, lo más racional es solicitar: Ecografía en niños flacos y PieloTAC[6] en niños más gordos. Otros exámenes que deben pedirse: Hemograma o recuento GB, PCR, sedimento de orina.

ü  Recordar que cuando se está convencido del diagnóstico de apendicitis a través de la clínica, se deben operar, independiente de los resultados de los exámenes.

ü  En medicina, siempre que pidamos un examen, éste debe ser capaz de cambiar mi conducta.

ü  Respecto a la fiebre, en niños la diferencia >1°C no corre tanto.

ü  Los índices de sensibilidad y especificidad de la Ecografía, en general, son 60-70%, mientras que para el TAC son 95%. El mejor método es el TAC. Sin embargo, el problema del TAC es la radiación[7], por lo tanto debe reservarse para casos de real sospecha.

ü  Sensibilidad de Blumberg (+) à Es un signo  de irritación peritoneal que se presenta en apendicitis. Por lo tanto, es útil en los pacientes que se dejan examinar bien y están tranquilos (niños mayores). Tarea: Sacar blumberg a niño de 3 añosà puede dar + por cualquier otra causa.

ü  Importante: Examinen pacientes sanos y pacientes con apendicitis

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