Generalidades trastornos por ansiedad.
Podemos definir las respuestas de ansiedad como reacciones defensivas e instantáneas ante el peligro. En el caso de los trastornos de ansiedad, la respuesta de miedo funciona como un dispositivo antirrobo defectuoso, que se activa y previene de un peligro inexistente. De forma transversal, las personas con trastornos por ansiedad presentan síntomas cognitivos o de pensamiento, motores u observables, fisiológicos o corporales. 
Es importante además descartar que los síntomas de ansiedad no sean debidos a la ingesta de algún tipo de sustancia ansiogénica: cafeína, anfetaminas o a una enfermedad médica (hipertiroidismo por ej.).
Clasificación de los trastornos de ansiedad (D.S.M. IV): Trastorno de angustia sin agorafobia, Trastorno de angustia con agorafobia, Agorafobia sin historia de trastorno de angustia, Fobia específica, Fobia social, Trastorno por estrés postraumático (TEPT), Trastorno obsesivo compulsivo (TOC), Trastorno por estrés agudo, Trastorno de ansiedad generalizada, Trastorno por ansiedad debido a enfermedad médica, Trastorno por ansiedad producido por sustancias.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Existen 3 sistemas de comunicación y coordinación: El Sistema Endocrino, Inmune y Nervioso.

Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal
      Las concentraciones de CRH (hormona liberadora de corticotrofina), ACTH (hormona estimulante de la glándula adrenal) y cortisol aumentan en respuesta al estrés físico y psíquico, actúan en la homeostasis y en el desarrollo de respuestas adaptativas.
      La respuesta hormonal depende no sólo de las características del factor de estrés en sí, sino también del valor que le otorga el individuo y su capacidad para afrontarlo.
      Efectos específicos sobre procesamientos sensitivos, habituación y sensibilización al estímulo, dolor, sueño, almacenamiento y recuperación de la memoria.

Una de las enfermedades psiquiátricas relacionadas con el estrés es el TEPT, del que se hablará a continuación.

Características diagnósticas
La característica esencial es la aparición de síntomas característicos posterior a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, el individuo siente peligro real para su vida y/o integridad física. La respuesta a este acontecimiento (presenciado personalmente o contado por terceros) incluye temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado). El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso trauma incluye la presencia  de re-experimentación del acontecimiento traumático, de evitación de los estímulos asociados y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo, y de síntomas de activación. El individuo suele hacer esfuerzos deliberados para evitar caer en pensamientos, sentimientos o mantener conversaciones sobre el suceso y para eludir actividades, situaciones o personas que puedan hacer aflorar recuerdos sobre él.

En el Estrés postraumático se observa:
      Reducción del volumen del hipocampo, debido al aumento de liberación de cortisol, que actúa como neurotóxico en el hipocampo.
      Mayor actividad de la amígdala, debido a su relación con las emociones de agresión y miedo.
      Menor actividad del área de Broca.

Especificación
Se utilizan para concretar el inicio y la duración de los síntomas del TEPT:
  • Agudo: La duración de los síntomas es inferior a los 3 meses.
  • Crónico: La duración de los síntomas es igual o superior a los 3 meses.
  • De inicio demorado: Entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Síntomas y trastornos asociados
 Los individuos con TEPT pueden sentirse culpables por haber sobrevivido cuando otros perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o simbolizan el trauma original interfieren con sus relaciones interpersonales. Cuando el agente estresante es de carácter interpersonal pueden aparecer: afectación del equilibrio afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; síntomas disociativos; molestias somáticas; sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperación o desesperanza; sensación de perjuicio permanente; pérdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensación de peligro constante; deterioro de las relaciones con los demás, y alteración de las características de personalidad previas.

Síntomas dependientes de la cultura y la edad
Las personas que han emigrado de áreas con disturbios sociales y conflictos civiles pueden presentar una mayor incidencia de TEPT. En los niños mayores las pesadillas perturbadoras sobre el acontecimiento traumático pueden convertirse, en pesadillas generalizadas. Los niños re-experimentan el trauma reflejándolo en juegos de carácter repetitivo. (p. ej., hacen chocar sus de juguete). En los niños la sensación de un futuro desolador se traducirse en la creencia de que su vida no durará tanto como para llegar a adulto. Los niños pueden presentar varios síntomas físicos como dolores de estómago y de cabeza.

Pronóstico: Puede iniciarse a cualquier edad. Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, aunque puede haber un lapso temporal de meses, o incluso años.
Los síntomas y la re-experimentación, comportamiento de evitación, y síntomas de activación  pueden variar a lo largo del tiempo. La duración de los síntomas muestra  variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones pueden persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático.
Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del TEPT. Este trastorno puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente.

Diagnóstico diferencial: Trastorno adaptativo, Trastorno por estrés agudo, Trastorno obsesivo-compulsivo , Entre otros trastornos de ansiedad.

ETIOLOGÍA ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO:
Predisposición genética:
Se ha encontrado que TEPT está ligado a la expresión de ciertos genes funcionales relacionados con neurotransmisores y sus receptores tales como GABA, dopamina, serotonina y norepinefrina. De igual manera, se ha visto implicado un desorden polimórfico para los receptores de glucocorticoides, los cuales han mostrado tener relación estrecha con el incremento de la sensibilidad a éstos.
La predisposición genética puede interactuar con alguna experiencia temprana adversa que altere biológicamente formando un fenotipo vulnerable, éste consistiría en una hiperactividad del sistema Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal y en el sistema CRF.

Función del sistema CRF (Factor generador de cortisol) mediante sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal.
El estrés provoca que el núcleo paraventricular del hipotálamo secrete la Hormona liberadora de corticotropina (CRH).  Ésta se dirigirá a la hipófisis que liberará la Hormona corticotropina (ACTH) la que estimula a la glándula adrenal a secretar Glucocorticoides (GC), como el cortisol, y catecolaminas (serotonina, adrenalina, noradrenalina).

La vulnerabilidad al estrés y a eventos vitales puede verse impactado con algún trauma y al interactuar con las alteraciones biológicas originar cambios conductuales y emocionales como el estrés postraumático.

El estrés crónico conlleva a un exceso de GC, el cual es neurotóxico (provoca necrosis neuronal de CA3) en el hipocampo y éste disminuye su volumen por hipertrofia.  Esto último, debido a que además no hay un mecanismo compensatorio de neuronas, porque GC inhibe el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y éste estimula la formación de nuevas sinapsis y la neurogénesis.
Además los glucocorticoides estimulan la hiperactividad de la amígdala, la cual se relaciona directamente con el miedo y la agresión.
Por otro lado, hay hallazgos de la disminución de la actividad del área de Broca, que puede verse relacionado si las personas presentaran dificultades de expresarse en el lenguaje articulado.

Tratamiento
Está orientado a la reducción de los síntomas, estimulando a la persona afectada para que recuerde el evento, exprese sus sentimientos y gane sentido de control sobre la experiencia. En algunos casos, el hecho de expresar la aflicción ayuda a completar el proceso de duelo. Es de gran utilidad los grupos de apoyo con personas que han tenido experiencias similares.
Es posible que se necesite tratamiento para la depresión, el consumo de alcohol, la drogadicción o problemas de salud conexos. La psicoterapia conductista se emplea para tratar los síntomas de evasión, lo cual puede incluir exposición al objeto que desencadena los síntomas, hasta que la persona se acostumbre a él y deje de evitarlo.
Los antidepresivos, incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), pueden ser efectivos. Los sedantes pueden ayudar con las alteraciones en el sueño. Los ansiolíticos pueden servir, aunque algunos tipos pueden ser adictivos.





TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

La  característica  esencial  del  trastorno  obsesivo-compulsivo  es  la  presencia  de  obsesiones  o compulsiones  de  carácter  recurrente  lo  suficientemente  graves  como  para  provocar pérdidas de tiempo significativas, o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo. En algún momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales.

Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos. Las obsesiones de consideran egodistónicas, lo que significa que el contenido de la obsesión es ajeno fuera de su control y no encaja en el tipo de pensamientos que él esperaría tener.

Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes que versan sobre temas como la contaminación, dudas repetitivas, necesidad de disponer las cosas según un orden determinado, impulsos de carácter agresivo u horroroso y fantasías sexuales. El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (es decir, compulsiones).

Las compulsiones se definen como comportamientos o actos mentales de carácter recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar (obsesiones), pero no proporcionar placer o gratificación. En la mayoría de los casos la persona se siente impulsada a realiza la compulsión para reducir el malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para prevenir algún acontecimiento o situación negativos, por ejemplo, los individuos que están obsesionados por la posibilidad de contraer una enfermedad pueden aliviar este malestar mental lavándose las manos hasta que se les arruga la piel. Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir.

Las obsesiones o compulsiones producen un malestar clínicamente significativo, suponen una pérdida de tiempo notable (ocupan más de 1 hora al día) o interfieren acusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimiento laboral o sus actividades sociales o relacionales. Estas obsesiones o compulsiones  pueden  reemplazar  comportamientos  productivos  y  gratificantes  y  desestructurar  enormemente la actividad global del individuo. Dado el potencial perturbador que las caracteriza, estas obsesiones suelen ocasionar una disminución del rendimiento personal en las actividades o tareas cognoscitivas  que  requieren  concentración,  como  son  la  lectura  o  el  cálculo  mental.  Además,  muchos individuos acaban evitando objetos o situaciones que suelen provocar obsesiones o compulsiones. Este comportamiento de evitación puede generalizarse y limitar seriamente la actividad global del individuo

Trastornos asociados y diagnóstico diferencial
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, trastorno dismórfico corporal, fobia específica o social, tricotilomanía, episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, hipocondría, fobia específica a la enfermedad, trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado, esquizofrenia,  trastorno de tics o trastorno de movimientos estereotipados, comportamientos dirigidos asociados con otros trastornos mentales, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, supersticiones no patológicas y comportamientos repetitivos.

Farmacoterapia: El primer medicamento que se considera usualmente es un tipo de antidepresivo llamado inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), si un antidepresivo ISRS no es efectivo, por lo general se recomienda un antidepresivo de vieja generación como la Clomipramina, que es el más antiguo y efectivo medicamento en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo, pero es menos utilizado por sus efectos secundarios como dificultad para iniciar la micción, caída en la presión arterial, resequedad de la boca y somnolencia. Incluso en casos más complejos y puntuales, se pueden utilizar de manera combinada.

Psicoterapia: Técnicas para reducir el estrés, reducir la ansiedad, resolver conflictos Internos, prevención de la respuesta y exposición, control de pensamientos, provenientes básicamente de modelo cognitivo conductual.

Expectativas: Si bien es una enfermedad crónica, tiene períodos se síntomas graves, seguidos de períodos de mejoramiento. Sin embrago es poco común que se presente un período completamente libre de síntomas. La mayoría de las personas mejora con el tratamiento combinado de fármaco y psicoterapia.

Etiología TOC: Dentro de la etiología se considera una base genética que desencadene problemas y disfunciones en los receptores de la dopamina y la serotonina.

Un mayor número de estudios parecen señalar que el problema está situado en la serotonina, que se cree que ayuda a regular la disposición del ánimo, la agresión y la impulsividad y a la que responden neuronas que se encuentran en distintas partes del cerebro. El tratamiento farmacológico consiste en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, por lo que se infiere que existe una baja de serotonina en la corteza orbifrontal que provocaría alguna alteración.  Esto último se debería a que el sistema reticular ascendente se encuentra hiperactivo y los núcleos del rafe generarían más serotonina de lo normal y cuando se genera serotonina en los núcleos del rafe se inhibe la secreción de ésta en la corteza.

Por otro lado, se sugiere un modelo “topográfico estriatal”, el cual señala que existiría una disfunción del caudado ventromedial, la cual estaría asociada con las obsesiones y compulsiones.  El circuito cognitivo ventral incluye las proyecciones de la corteza orbitofrontal a la  porción ventromedial del núcleo caudado.  Este circuito cognitivo ventral es el circuito fundamentalmente implicado en el TOC, debido a que este núcleo está involucrado con la adquisición de hábitos y aprendizaje de habilidades.  El sistema ventral se asocia típicamente con la respuesta de inhibición, sobretodo en relación con los estímulos contextual o socialmente relevantes.  También puede apreciarse que este sistema corticoestriatal funciona de forma automática y no conciente, por ello cada circuito tiene una vía descendente entre los mismos territorios prefrontales y el tálamo que tiene funciones análogas, pero que al contrario de los sistemas corticoestriatales están bajo el control voluntarios y son accesibles a la conciencia.

Investigaciones neuropsicológicas y de neurocirugía demuestran nuevamente la importancia de los circuitos gangliobasales. Se han visto varios tipos de alteraciones incluyendo problemas en la supresión de respuestas a estímulos irrelevantes y la utilidad en la mejoría de síntomas al interrumpir quirúrgicamente las vías corticobasales.


Bibliografía







  • Autor:


Ortiz Tobon, Juan Felipe.
            Título:
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) / Obsessive-Compulsive disorder
            Fuente:
Acta neurol. colomb;18(1):51-65, mar. 2002.




  • Autor:



Nicolini, Humberto; Cruz, Carlos; Páez, Francisco; Camarena, Beatriz.
            Título:
Los genes de los receptores a dopamina D2 y D4 distinguen la presencia clínica de tics en el trastorno obsesivo-compulsivo / Dopamine D2 and D4 receptor genes distinguish the clinica presence of tics in the obsessive-compulsive disorder
            Fuente:
Gac. méd. Méx;134(5):521-7, sept.-oct. 1998. tab.



  • RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y PSICOGENÉTICA EN EL TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO.
    Dra. Marta Dallos, Laboratorio de Neurociencias y Comportamiento, Facultad de Salud,
    Universidad Industrial de Santander. A.A. 678. Bucaramanga, Colombia.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top