La ATM es una articulación que está acompañada de un componente muscular, una oclusión, todo esto comandado por el sistema nervioso central, en condiciones de normalidad. Cualquiera de estos componentes que sea alterado vamos a tener una alteración o una disfunción del ATM. 
Este equilibrio neuromuscular hace que en un estado de reposo haya una inoclusión fisiológica de unos 3mm aprox. Los constituyentes más importantes que tienen que ver con nosotros son las piezas dentarias, es en donde se generan la mayor cantidad de problemas, por ejemplo, si ustedes hacen una obturación en operatoria y la pieza queda alta el paciente inmediatamente le va a hacer el quite a eso que le molesta, entonces eso significa readaptar la condición muscular a este nuevo patrón oclusal peor todavía es hacer una extracción la pieza, que está mesial migra hacia distal, la de arriba hacia abajo, tenemos una serie de interferencias oclusales que no hacen cambiar toda esta armonía. la ATM es la única articulación que es bilateral y que debería funcionar en forma sincrónica, ustedes han visto en clínica que esto no siempre es así, está constituida por dos superficies articulares, un menisco? (disco), una serie de ligamentos que la hacen funcionar y son los que tienen que tener una cierta tensión para que articulación no pase más allá del cóndilo del temporal y no se produzca una luxación.

Dentro de la patología que puede afectar a la articulación:
1-   Mal Formaciones
2-   Traumas
3-   Disfunciones que son las mas frecuentes
4-   Infecciones
5-   Artritis una enfermedad degenerativa de todas las articulaciones y la ATM es una de las últimas en comprometerse
6-   Anquilosis
7-   Tumorales benignos o malignos en relación a los tumores, la ATM es bastante resistente a ellos

ENTRE LAS MAL FORMACIONES DE LA ATM
 Como cualquier otra estructura puede haber:
-       Aplasia
-       Hipoplasia condilares
-       Hiperplasias condilares
Son infrecuentes y cuando esto ocurre se ven en niños, ya en el momento de nacer se puede detectar a pocos días de nacido, hay algo que el niño tiene alterado y generalmente va acompañado de otras mal formaciones, síndromes del segundo arco branquial, no solo es la articulación, el oído, tercio medio de la cara, en el caso de la aplasia es por síndrome directamente, y en el caso de las Hipoplasias significa que uno o los dos cóndilos aparecen con disminución de tamaño y eso puede ser por trauma durante el nacimiento por el uso de fórceps, infecciones en las otitis medias. La hiperplasia generalmente por algunos procesos infecciosos de poca monta hacen que el cóndilo responda con aposición de hueso, todas estas mal formaciones son muy poco frecuentes pero cuando ocurren son complicadas de solucionar generalmente  las soluciones son de tipo quirúrgico.
TRAUMATISMO DE LA ATM
Algunos de ellos son:
-       Luxaciones: significa que el cóndilo de la mandíbula se zafa, pasa por delante de la raíz transversal del cigoma, el paciente queda con la boca abierta, generalmente se debe a una laxitud ligamentaria, luego el paciente no puede volver  atrás el cóndilo porque hele impide la raíz transversa del cigoma, lo que hacemos es poner al paciente en un piso o directamente en el suelo traccionando fuertemente  la mandíbula hacia abajo y los músculos la llevaran a su posicion,[ protegiendo nuestros dedos con algodón o gasa].
-       Anquilosis: es poco frecuente, y en los niños sumamente fastidioso, por ejemplo un niño que se cae de la bicicleta y se pegan en el mentón y resulta que hay una fractura en el tallo verde del cuello del cóndilo y después eso forma un callo óseo, debido a la fractura  la articulación debe permanecer inmóvil y resulta que eso lleva a la fijación de los elementos homólogos de la articulación, entonces se calcifican esas estructuras y queda una articulación impedida de movimiento, esto es de solución quirúrgica, peor si es bilateral va a llevar una micrognatia y a otras complicaciones de la oclusión

DISFUNCION
Problemas de disfunción tenemos muchísimos, cualquiera alteración muscular puede llevar a una disfunción, a veces son alteraciones musculares pasajeras. lo más frecuente es que encontremos ruidos articulares, cuando ustedes le piden al paciente que abra  y cierre la boca en estos movimientos el menisco se mueve en forma asincrónica a la estructura ósea, a veces va con un golpe en la articulación, esto puede o no estar acompañado de dolor. Cuando hay dolor el paciente va a consultar, pero a veces se va instalando en forma lenta, el paciente no le toma mucha importancia y cuando consulta el problema es más difícil de solucionar. El paciente generalmente consulta al otorrino y es éste quien nos deriva al paciente por otalgias, a veces el paciente va adecuándose a ese nuevo patrón oclusal  y  resulta que tiene dolor en las zonas laterales de la cara debido a todos los músculos masticatorios el primero que se afecta generalmente es el petrigoídeo externo que lo podemos palpar en el fondo del vestíbulo superior, después pueden haber dolores de cuello incluso de brazo solamente por una alteración en el patrón oclusal. El Tinitus que es el ruido articular agudo. La parestesia no es tan frecuente, siendo el ruido articular y el dolor articular es lo mas frecuente.
En todos los patrones disfuncionales lo que ocurre es que frente a una obturación alta o a un problema oclusal el paciente juguetea o le da susto  y aprieta los dientes entonces se está manteniendo con una contracción mantenida que genera catabolitos, como iones potasio, ácido láctico, y estos iones no son eliminados debido a que la contracción genera una disminución de la circulación sanguínea al estar acumulados estos iones genera una nueva contracción muscular, se establece un círculo vicioso que nosotros con el tratamiento tenemos que romper; esto es peor en los pacientes que bruxan  hasta aquí hemos explicado una sobre contracción, pero que pasa en aquellos pacientes en que nosotros hacemos operatoria, por ejemplo, estamos media hora trabajando en el tercer molar y le decimos abra un poquito más… y al paciente anteriormente le ha sucedido el cuadro hay una laxitud ligamentaria o a veces la sobre extensión es un problema brusco lo más frecuente es que quede con dolor o también ocurra una luxación. En la sobre extensión ocurre una ruptura del ligamento o de una inserción muscular.


ARTRITIS
La artritis es otro problema que puede llevar a TRISMUS, disminución de la apertura bucal normal, generalmente acompañada de dolor de causa muscular, si la causa no es muscular y es de estructuras adyacentes a la articulación esto se llama SEUDOTRISMUS.
La artritis pudiera llevar a TRISMUS O SEUDOTRISMUS, es una enfermedad degenerativa que va acompañada por inflamación.
-       Infecciones específicas,  muchas veces es una enfermedad infecciosa, por lo tanto hay que tener cuidado con las otitis en los niños
-       La artritis reumatoide es una enfermedad degenerativa franca, hay producción de auto anticuerpos que van a provocar una degeneración de la articulación, la ATM es una de las ultimas articulaciones en comprometerse.
El TRISMUS es una limitación de apertura bucal, lo normal son de 3 a 5 cm. Esta limitación esta dada por una causa muscular, es de instalación  rápida es en el momento en el que el músculo se ve afectado y va acompañado de dolor.

CAUSA GENERALES DE LA INSTALACIÓN DE TRISMUS

1-   TETANOS, es una enfermedad infecciosa producida por una toxina proveniente del Clostridium Tetani produciendo una contracción de todos los músculos incluyendo los masticatorios, para esta enfermedad existe una vacuna y aun así se presentan casos de pacientes con tétanos, pudiendo causar la muerte.
2-   ECLAMPSIA, es una contractura de la musculatura uterina en el ultimo trimestre del embarazo, también la hipertensión en las pacientes embarazadas puede llevar a un problema de contractura general, pero aquí el Trismus no es lo mas importante si no la contracción de la musculatura uterina y abdominal, lo mas importante en la Eclampsia es el parto prematuro.
3-   RABIA, es producida por un virus transmitido por animales, cualquier paciente mordido por un perro del cuello hacia arriba es considerado de alto riesgo al cual se le inyecta suero antirrábico inmediatamente sin esperar si el perro tiene rabia o no.
4-   FÁRMACOS, generalmente son por intoxicaciones o por el uso de estrignina o muchas veces por intento de suicidio.
5-   MENINGITIS, es una infección de la dura madre, de la aracnoides especialmente que también va acompañado de una contractura muscular generalizada.
6-   EPILEPSIA, es un cuadro neurológico en forma de pequeño mal, de pequeñas contracciones o de gran mal, en donde el paciente pierde el conocimiento, hay un sincope por algunos minutos y hay contractura de todos los músculos.
7-   AFECCIONES NEUROPSIQUIATRICAS, en general en pacientes histéricas, que fingen crisis histéricas

CAUSAS LOCALES

Solo algunos músculos masticatorios o algunos de ellos estarán comprometidos
-       INFLAMACIÓN, es muy frecuente que cuando aplicamos anestesia spix y vamos muy medial, pegados a la rama se puncione el pterigoideo interno por lo que podemos romper algunas fibras del músculo y la zona queda adolorida, siendo de rápida solución. Antes las agujas eran reutilizadas, al puncionar el hueso la aguja se volvía como un croché y al sacarla desgarraba el músculo.
-       INFECCIÓN,  por ejemplo con agujas que puedan estar infectadas, lo cual se ha disminuido con agujas desechables pero puede deberse a la no desinfección del punto de punción. Lo mas común es que los músculos se vean afectados por complicaciones de gangrenas pulpares, de necrosis pulpares sépticas, como son llamadas actualmente, en donde el proceso infeccioso del periapice de la pieza dentaria va hacia los músculos masticatorios, causando abscesos o flegmones, la pericoronaritis es un cuadro infeccioso que con bastante frecuencia provoca Trismus, porque el pus estando alrededor de un saco pericoronario infectado va hacia el pterigoideo interno, hacia el masetero acumulándose y provocando una infección muscular lo que se traduce en una imposibilidad de la apertura bucal.
-       TRAUMATICAS, por ejemplo en una fractura mandibular puede verse comprometida la inserción del  Masetero, o se fractura en condido en la inserción del músculo pterigoideo externo, lo que se traduce en un Trismus.
-       DISFUNCIÓN MUSCULAR
-       DEGENERATIVOS, por ejemplo la esclerodermia, en la miastenia gravis en donde hay un proceso degenerativo de toda la musculatura, también en el parkinson. La esclerodermia es una enfermedad degenerativa del colágeno, auto inmune, la piel se vuelve acartonada, hay mucha acumulación de tejidos fibrosos, es una enfermedad muy invalidante, mas para el resto de las articulaciones que para el ATM, no hay tanto Trismus pero a veces es imposible abrir la boca. La piel se torna lisa, dura, sin pliegue y tensa, la musculatura se atrofia, la ATM es una de las ultimas articulaciones en comprometerse.

PSEUDOTRISMUS

 Es una limitación de la apertura bucal por causas extra musculares, como los ligamentos, las glándulas, el tejido celular subcutáneo, generalmente el paciente no abre la boca por posición antalgica, producto del dolor no abre la boca.

CAUSAS DE SEUDOTRISMUS

-       ATM
-       OSEAS
-       GLANDULARES
-       CUTÁNEO MUCOSAS
-       ADENOPATIAS INFECCIOSAS

ATM

Cuando la causa es la articulación, es un poco difícil que sea la articulación pura  ya que la limitación  por causa de la articulación quedan afectados secundariamente la musculatura, por disfunción.
-       Artritis Reumatoide
-       Artritis Infecciosa
-       Artrosis, que es un cuadro degenerativo
-       Anquilosis, es un cuadro que hay que tener mucho cuidado sobre todo en los niños, por ejemplo; un golpe en el mentón lleva a la fractura del tallo verde del condilo, debido a la fractura hay sangramiento con formación de  hematoma y esta se organiza y puede llevar a una seudo artrosis, entonces los elementos nobles de la articulación se calcifican.
-       Disfunción
OSEAS
-       Luxaciones
-       Fracturas, por ejemplo; del malar y queda interpuesto en el paso de la coronoides y entonces por traba mecánica el paciente no puede abrir la boca
-       Osteomielitis, es un cuadro infeccioso piogeno, hay producción de pus y acompañado de dolor.
-       Osteoflegmon, también hay posición antalgica, porque es un flemón de los tejidos blandos de la cara, por microgotitas de pus que hay en el tejido celular y eso produce dolor y por esto el paciente limita la apertura bucal. En todos estos casos de Pseudotrismus una vez que se soluciona la causa puede volver a mover la articulación.
-       Neoplasia, son muy poco frecuentes en las articulaciones, en el cuello o en el condilo, cuando aparecen pueden ser malignas, lo mas frecuentes es por complicación del tratamiento de las Neoplasia en donde se usa la radiación y eso lleva a la instalación de un Pseudotrismus.

GLANDULARES

-       Parotiditis, de causa viral o piógena
-       Submaxilitis
Son inflamaciones e infección de la glándula salival y como están cerca de la mandíbula con el movimiento estas glándulas son presionadas provocando dolor por lo tanto el paciente limita la apertura bucal.

CUTÁNEOS MUCOSAS

-       Heridas o Quemaduras en los labios, en el caso de la quemadura queda una cicatriz retractil
-       Infecciones
-       Neoplasias y/o radiaciones

GLANGLIONARES

-       Periadenitis, es la inflamación del ganglio generalmente por infección, los ganglios se enferman secundariamente a una enfermedad en algún territorio, si no solucionamos la causa primaria el ganglio sigue recibiendo linfa alterada y no solo se inflama en los centros germinativos sino que puede seguir inflamándose todos los constituyentes del interior del ganglio e incluso llegar a la cápsula, si el cuadro primario no se trata puede romper la cápsula y llegar a tejidos adyacentes al ganglio, en ese minuto el ganglio se fija y se genera la periadenitis, la piel se encuentra dolorosa sigue llegando linfa infectada, no solo se inflama el tejido alrededor del ganglio y debido a las malas condiciones generales la infección se disemina en una adenitis  simple el ganglio esta libre al ser palpado
-       Adenoflegmon, parte desde un ganglio infectado, hay un gran compromiso general del paciente y puede estar acompañado de Pseudotrismus.

Cuando el ganglio se vuelve duro, asintomático hay que preocuparse porque pueden ser linfomas, ya que no hay una causa primaria.

TRATAMIENTOS

-       Oclusión, se usan planos de relajación, también desgastes selectivos.
-       Tranquilizantes
-       Relajantes Musculares
-       Fisioterapia
-       Kinesioterapia, a través de ultrasonido y ultratermia
-       Analgésicos y antiflamatorios, en caso de dolor
-       Tratamientos Infeccioso

Los tratamientos son dependientes de la causa que origina el Trismus.
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