PANCREAS
Que significa CREA?
Viene de creatinina, de donde viene la creatinina? Del musculo, y el musculo que es? Carne. Entonces páncreas es, todo carne, abrieron el abdomen y encontraron una estructura que no era hueca que no era nada y por eso lo nombraron todo carne.
Donde está ubicado?
En el retroperitoneo, pegado a qué? Al duodeno, no se puede separar de ella, están pegado como la uña y mugre, si yo levanto la cabeza del páncreas que vamos a encontrar? La vena cava inferior, si yo tengo un tumor en la cabeza del páncreas que tengo que sacar? El duodeno y el colédoco. Y que me va a quedar?  Estomago, vía biliar, un poco de páncreas, intestino y yo tengo que volver a unir todo eso. Y donde voy a empezar a jugar, voy a empezar a jugar teniéndole a la porta por delante, a la cava por detrás, a la aorta por dentro y la mesentérica.
Qué pasa si yo ligo la mesentérica superior, se puede ligar eso? Si se desliga que pasa? Muere todo el intestino delgado. El cuerpo del páncreas puedo sacar? Si puedo sacar y si es cola es mucho más fácil y si es el cuerpo sacas también la cola y puedo sacar también la porta sin problema, lo que no puedo dejar es el cuerpo así colgado en el medio.
Neoplasias de páncreas
Hablaremos de neoplasias, ustedes saben que el páncreas tiene una porción exocrina y una porción endocrina y la inmensa mayoría es exocrina, que secreta? Secreta encimas que ayudan a la digestión, (tripsina, lipasa y el bicarbonato) que ayuda a la emulsión de las grasas. Y una porción endocrina que secreta insulina, glucagón, péptido instestinal vasoactivo, somatostatina, gastrina.
El páncreas tiene muchos ganglios linfáticos, tiene una cadena rica peripancreatica.
Los problemas que podemos tener con el páncreas son diabetes y las neoplasias.
 Las neoplasias pueden ser quísticas o solidas, que me conviene más que sea? Quística o solido? Si es quística que significa? Que es liquido o sea que el tumor es liquido, que secreta el liquido entonces me va dar sintomatología mas precozmente, se está llenando de liquido y yo siento un tumor que genera síntomas por la presencia de esa masa.
LA PATOGENIA
A que se debe el cáncer de páncreas? Estos factores están bien demostrados como el cigarrillo y otros la pancreatitis crónica, las neoplasias pueden ser quísticas como un cistoadenoma mucinoso o seroso. Que significa que yo diga que es cistoadenoma seroso o mucinoso? Cisto es igual a quiste, adenoma de glandular, si es mucinoso yo tengo enzimas y seroso es que hay solo bicarbonato.
Puedo tener quístico, papilares y tumor solido seudopapilares y cuando tengo un tumor maligno se llama adenocarcinoma.
Donde empieza? La mayoría en el ductus y son infiltrantes entonces yo le denomino al tumor cistoadenocarcinoma ductal infiltrante, parece un nombre muy largo pero es para dar una idea global de lo que es.
Una tomografía con contraste oral y endovenoso yo veo un tumor infiltrante, se ve el hígado, el riñón, el bazo.
Los síntomas que va a tener el paciente va a depender de que estructura vecina comprima, si yo tengo un tumor en la cabeza del páncreas, que síntomas voy a tener? Puede comprimir la mesentérica, el conducto de wirsung, vías biliares (tendré ictericia obstructiva= que se define clínicamente como mucosas amarillas, y para distinguir de una hepática veo su orina ^coluria pipi coca-cola, si es guaraná es del hígado^ y sus heces), también el duodeno.
Las sales biliares se depositan en la piel, y a nivel del nodulo auriculoventricular entonces se corta la conducción, entonces el paciente clínicamente esta bradicardico y tiene plurito.
El paciente puede tener ictericia, coluria y acolia, ahí como va a venir el laboratorio? Su bilirrubina conjugada-directa esta ↑, la indirecta esta N o ↑.
Ictericia de larga evolución y palpas la vesícula y es indolora probablemente sea un tumor en la cabeza del páncreas; si la vesicula duele que es? Piedra en la vesicula, eso es litiasis, como se llama el proceso? Si duele es por la inflamación, eso se llama Colecistitis aguda.
Vesícula palpable dolorosa → Colecistitis aguda, se tiene que operar urgente. Este jamás tiene ictericia
Vesícula palpable indolora y con ictericia → Cáncer de páncreas.
Ictericia y fiebre → Colangitis en 24 hs se muere.
Solo una vía biliar se tiene que obstruir para que te de ictericia, puedo tener un tumor o cualquier otra cosa que si no me afecta esa via biliar jamás me va a dar ictericia.
Tumor de Cuerpo de páncreas me va a dar Ictericia? No.. que me va a dar? Que está detrás? Plexo nervioso.. entonces los tumores de cuerpo de páncreas dan dolor.. dolor sordo, dolor crónico, intenso, que no le dejar estar al paciente.
Y los tumores que están ubicados en la cola del páncreas, tiene la capacidad de crecer, de dar un gran tumor, una masa, porque hay espacio para crecer y así el colon se puede rebatir el riñón se va mas hacia atrás, entonces crece.
Tumor de la cabeza → ictericia
Tumor del cuerpo → dolor
Tumor de la cola → tumor, masa grande, crece.
Si el paciente viene y tiene un quiste de páncreas nosotros, tenemos que definir que es, por que es muy diferente decirte ud tiene un cáncer de páncreas que un quiste, así la mayoría de las neoplasias benignas son quistes.
Los seudoquistes que son? Colección de líquido que no tienen pared propia.
La gran mayoría son 2: post-traumática y post-pancreatitis aguda.
El cáncer de la cabeza de páncreas tiene que ser demasiado grande para que de los síntomas, y está relacionada a 2 grandes cosas: el tabaquismo y la pancreatitis crónica. Se da en pacientes de edad avanzada 60 a 80 años, 95 % se origina en el páncreas exócrino, y generalmente se origina en los ductos, por eso se denominan adenocarcinoma ductal infiltrante, Dos tercios se ubica en la cabeza, 20% en el cuerpo.
Supone la sexta causa de muerte por cáncer tanto en mujeres como en varones en la Unión Europea.
La incidencia en nuestro país es baja.
La supervivencia es muy limitada, situándose en una tasa inferior al 10 % a los 5 años, ya que la mayoría de los casos se diagnostican en estadios demasiado avanzados para establecer un tratamiento curativo.
Los que tienen mejor sobrevida son de la cuerpo y cola.
Síntomas: dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso, diabetes, depresión (acá no es que el paciente se entero que tiene cáncer de páncreas y entro en depresión es al revés le agarro la depresión y después se entera de su cáncer de páncreas no está bien dilucidado el porqué), plurito.
Diagnostico
Las formas habituales de presentación de este tumor son:
⦁    Síntomas sugestivos de enfermedad biliar que pueden incluso haber llevado a la realización de una colecistectomía previamente.
2. Pérdida de peso importante y progresiva, habitualmente acompañada de un dolor abdominal tenue e inespecífico.
3. Desarrollo de una diabetes mellitus tipo 2 en ausencia de historia familiar de diabetes.
4. Dolor abdominal seudoulceroso, sin alteraciones endoscópicas. Dolor abdominal crónico piensen en cáncer de páncreas acuérdense que no siempre va a tener ictericia.
Tumor en cola → mejor pronostico. Puede invadir bazo y quito, colon y quito, riñón y quito de ese lado o sea todo lo que esta alado es negociable
Tumor en cuerpo → más grave porque atrás esta la aorta.
Tumor en la cabeza → duodeno se saca, vena cava inferior, la porta, la mesentérica ya son estructuras no negociables de allí su peor pronóstico.
Si hay invasión vascular yo asumo que es un tumor Irresecable, y asumo que ya dio metástasis.
Semiología: dolor tipo colico: duele duele duele y pasa es intenso y progresivo. El «dolor» es el síntoma más prevalente. Habitualmente se trata de un dolor abdominal continuo, sordo, localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, que mejora en sedestación con el tronco inclinado hacia delante (el paciente se arrodilla y pone su brazo en Plegaria mahometana) y empeora con el decúbito supino.
Otra forma de hacer el Dx: Marcadores tumorales:
El Ca 19.9 es el marcador tumoral que mejores resultados ha obtenido para el diagnóstico del adenocarcinoma de páncreas.
No sirve como marcador precoz, pero obtiene una sensibilidad y una especificidad de alrededor de un 80 % para el diagnóstico de este tumor. La eficacia diagnóstica del Ca 19.9 depende de la extensión tumoral y del punto de corte utilizado.
 También se eleva en otras neoplasias, como colangiocarcinoma, adenocarcinoma gástrico y adenocarcinoma de colon, así como en otros procesos benignos hepatobiliares y pancreáticos.
El Ca 19.9 es útil en el seguimiento de tumores resecados para detectar recidivas tumorales de una forma temprana.
Carcinomas de Páncreas permanecen silentes hasta que su extensión afecta a otras estructuras, o sea no da síntomas de por si.
Técnicas de Imagen       Ecografía endoscópica (< 2 cm.) y TC (> 1,5 cm.)
Resonancia Magnética para tumores de < de 1cm. Cuál es el problema? Tumores de 1cm no dan síntomas. Entonces generalmente no se pide rm.
En que caso pido una colangiopancreatografia retrograda endoscópica cuando es de la cabeza del páncreas, donde yo no veo la via biliar yo saco una rx de la via biliar porque mando contraste, por eso es grafia, osino solo seria colangio endoscópica, el riesgo de mandar el contraste al wirsung → pancreatitis aguda
Ecografía
Permite detectar tumores > 2 cm, así como la presencia de dilataciones del conducto biliar o pancreático, adenopatías, metástasis hepáticas y ascitis
Tomografía axial computarizada (T.A.C.)
Es la técnica de elección para la evaluación inicial del cáncer de páncreas.
Permite el diagnóstico de tumores > 2 cm
Colangiopancreato-resonancia magnética nuclear (C.-R.N.M.)
Es la técnica de elección actualmente para la evaluación de la ictericia obstructiva, reemplazando a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La ventaja es que no es invasivo.
Ecoendoscopia
No hay aun acá en Paraguay, meto en endoscopio y eso tiene un transductor ecográfico en su punta, entonces esta el endoscopio en el duodeno y hace una ecografía del páncreas, eso sí tiene una sensibilidad y una especificidad muy alta.
El problema es como obtenes cel para biopsia? El tumor está obstruyendo no invadiendo. Osea no podes obtener cel si están por fuera.
Angiografía
Sirve para ver vasos, Utilizada para la valoración de invasión vascular, ha perdido utilidad en la práctica clínica actualmente debido a los avances en la TAC y la aparición de la ecoendoscopia
Punción-aspiración percutánea con aguja fina
No es tan conveniente porque para llegar al tumor hay que pasar al estomago, o el hígado o el riñón, no tengo mucha chance de caer al tumor o sea es la accesibilidad, y acá entramos en un paradigma de decirle al paciente de que le vamos a operar de un tumor que no sabemos si es benigno o maligno. Porque hasta que yo no obtenga células no le puedo decir.


Resecable: cuando no hay invasión vascular.
Estatificación






 Páncreas endocrino
Ellos nunca dan masas, dan síntomas por el producto de su secreción, y se denominan:
Apudomas: en el caso de que secretan insulina → insulinomas (lo cual no implica que sean benignos) si hay malignos y benignos, cual es propósito de hacer el dx, que en este tipo de tumores yo puedo solucionar el problema haciendo una ENUCLEACION es decir sacar un pedacito y ya se soluciono el problema, no le someto a una cirugía gigantesca.
Los insulinomas Se asocia con la tríada de Whipple, que consiste en:
.- Síntomas de hipoglicemia en ayunas o relacionados a actividades físicas previas: confusión, estupor y pérdida de la conciencia.
.- Comprobación de valores de glucosa sanguínea de menos de 2,8 mmol/I (50 mg/d) en hombres y de 2,5 mmol/I (45mg/d) en mujeres en ayunas o en el momento del ataque.
.- Alivio de los síntomas después de la administración de glucosa
Generalmente, el paciente es un adulto menor de 40 años, pero se han reportado algunos casos en niños. Debido a que al comer se alivian los síntomas, no es raro que los pacientes presenten sobrepeso. El dolor abdominal no es una característica del insulinoma
Qué pasa si es una chica menor de 40 y tiene síntomas de hipoglicemia cuales son los síntomas de hipoglicemia? Desmayos, mareos.. y que pasa ahí el ginecólogo piensa que es embarazo ectópico, el psiquiatra embarazo psicológico, el neurólogo piensa que enloqueció, estos pacientes jóvenes no es que secretan insulina todo el tiempo si no por etapas y son esos pacientes que están constantemente con caramelos en el bolsillo y cada rato lo comen porque tienen miedo de sentirse mal, crónicamente están con esto y nadie le soluciona el problema, por que nadie piensa en esto y es un tumor que no suele crecer, es pequeño, no da masa ni ictericia ni nada de eso, solamente da síntomas de hipoglicemia..
Gastrinoma: Los gastrinomas producen gran cantidad de gastrina sérica, dando lugar a hipersecreción de ácido gástrico y a las consiguientes úlceras duodenales y yeyunales, va a dar una ulcera típica? Que característica va a tener esa ulcera? Será benigna
Síndrome de Zollinger-Ellison cuando yo tengo ulceras:
 * que esta en un lugar atípico (fundus gástrico o 3ra porción de duodeno)
 * si son múltiples
 * no se cura, son esos pac que viene y te dicen dr ya cambie mi medicamento, cumplo con la hora, cambie 4 gastroenterólogos y no me curan de mi ulcera, porque nadie pensé que era un ZE
Ulcera que síntomas tiene: dolor nocturno, en ayunas, a veces sangra o se perfora.
Como voy a demostrar que es un gastrinoma → mido gastrina en sangre
Allí le pido resonancia para que me ubique
El diagnóstico se basa en la siguiente tríada sintomática:
.- Presencia de úlceras pépticas primarias intratables en localizaciones poco comunes, frecuentemente en el yeyuno.
.- Hipersecreción gástrica con secreción ácida masiva de hasta 500 ml/hora.
.- Identificación de tumor de células de los islotes pancreáticos.
Vipomas:
Los vipomas son tumores pancreáticos que alcanzan un gran tamaño antes de manifestarse clínicamente.
A pesar de crecer con lentitud suelen ser malignos, presentando un 60% de metástasis al diagnosticarlo.
La mayor parte de los vipomas se localizan en el cuerpo o cola del páncreas.
El 10 a 15% de los tumores secretores de VIP se originan en las células neuroendocrinas de la mucosa intestinal.
Glucagonomas
El exantema cutáneo típico del glucagonoma es el eritematoso, de superficie elevada, escamoso, a veces ampolloso, en ocasiones psoriásico y costroso. Se localiza primordialmente en la cara, abdomen, periné y extremidades distales. Luego las regiones de la erupción aguda suelen quedar induradas e hiperpigmentadas
Somatistatinomas
La tríada clásica del Somatostatinoma consiste en:
    .- diabetes mellitus,
    .- esteatorrea (grasas en las heces)
    .- colelitiasis
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