Nefropatias vasculares

Definición: Constituye un grupo de enfermedades renales en las que las lesiones se localizan inicialmente en las arterias y arteriolas preglomerulares.
Tipos:  NEFROESCLEROSIS
            NEFROPATIA ISQUEMICA
            ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBOLICA
            MICROANGIOPATIA TROMBOTICA
            SINDROME HEMOLITICO UREMICO
            PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
La etiología es diversa, hipertensión arterial, dislipémia, tabaquismo, factores genéticos, infecciosos y otros, que evolucionan hacia el daño vascular y la lesión glomerular.
En cuanto al tratamiento, además del etiológico en cada caso, es fundamental la prevención de la lesión vascular en sus inicios, que evite la evolución hacia el daño glomerular y el desarrollo de insuficiencia renal.
NEFROESCLEROSIS: En la práctica, el término nefroesclerosis se aplica a la enfermedad renal que complica a la hipertensión arterial esencial (HTA) y que afecta de manera predominante a la microvasculatura preglomerular. Existen además de la HTA, otros factores individuales de tipo genético, racial, metabólico, que parecen ser determinantes en el desarrollo de ésta enfermedad. Esta patología recibe otras denominaciones como nefroangioesclerosis, nefroesclerosis hipertensiva benigna, nefroesclerosis arteriolar o nefropatía hipertensiva, dependiendo la procedencia de la literatura que se maneje y que expresa la complicación determinada por la existencia de una HTA de muchos años de evolución  en la mayoría de las ocasiones.

Clásicamente se han descrito dos formas de nefroesclerosis. Una forma maligna que se caracteriza histológicamente por la presencia de necrosis fibrinoide en las arteriolas, HTA acelerada, e insuficiencia renal. Se trata de una situación que es afortunadamente menos frecuente en los países desarrollados. La nefroesclerosis benigna muestra alteraciones arteriolares menos severas y una evolución hacia la enfermedad renal crónica menos frecuente.
Anatomía Patológica: Macroscópicamente los riñones pueden estar reducidos de tamaño si existe una enfermedad renal crónica avanzada (ERC), si bien en estadios precoces de la nefroesclerosis la morfología renal es de tamaño normal. La lesión histológica más característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes. Se trata de un material homogéneo, PAS positivo, que puede reemplazar toda la circunferencia del vaso y reemplaza a la capa de células musculares lisas. Estas lesiones pueden existir también en vasos de mediano calibre, observando además de las lesiones hialinas, una hiperplasia de la íntima, hipertrofia de las células musculares lisas y reduplicación de la lámina elástica interna. Estas lesiones son potencialmente reversibles, pero en la mayoría de las ocasiones evolucionan hacia la fibrosis y el .estrechamiento de la luz arterial.
Las lesiones glomerulares son secundarias a la isquemia vascular con una proliferación inicial de la matriz mesangial y la presencia de esclerosis glomerular. También por efecto de la isquemia se observan zonas de fibrosis intersticial y atrofia tubular.
La inmunofluorescencia puede mostrar depósitios de IgM, C3 y C1q en las zonas con hialinosis y en el mesangio.
Estos hallazgos pueden estar presentes en población adulta sana en relación únicamente con el envejecimiento.
La nefroesclerosis es la segunda causa de enfermedad renal terminal y en la que intervienen también otros factores además de los hemodinámicos, como genéticos, inflamatorios, dislipémicos, resistencia a la insulina, hiperuricemia, sensibilidad a la sal y otros.
Epidemiología: El mejor control de la HTA ha favorecido una reducción importante de la morbimortalidad de los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica aunque ésta última de manera menos llamativa. Sin embargo la nefroesclerosis, se ha incrementado, probablemente por el efecto añadido de la nefropatía diabética pero también por la nefropatía hipertensiva. En la mayoría de los estudios epidemiológicos no se incluyó inicialmente a la enfermedad renal entre los objetivos principales. En evaluaciones retrospectivas, se ha puesto de manifiesto la relación causal entre la HTA y el desarrollo de una ERC establecida
Diagnóstico de nefroesclerosis:
-Historia familiar de hipertensión arterial
-Sexo varón y edad superior a 55 años
-Historia de HTA esencial de muchos años de evolución
-Presencia de hipertrofia ventricular izquierda
-Daño vascular a otros niveles como arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral.
-Asociación frecuente con enfermedad vasculo-renal arterioesclerótica.
-Analítica con una creat. P. inicial entre 1,3-2 mg/dl. Proteinuria <1g/24h.y ausencia de alteraciones en el sedimento urinario.
-Dislipidemia e hiperuricemia asociadas.
-Riñones ligeramente disminuidos de tamaño en la ecografía
-Enfermedad predominante en raza negra.

Como factores de mal pronóstico en la progresión de la nefroesclerosis hacia la ERC avanzada:
            -Raza negra
            -Grado de insuficiencia renal al diagnóstico
            -Grado de microalbuminuria o de proteinuria.
            -Nivel de presión arterial sistólica
            -Enfermedad cardiovascular preexistente
            -Edad <70 años
            -Bajo peso al nacer
            -Hiperuricemia.

Tratamiento: El papel preventivo del tratamiento antihipertensivo en la aparición de la la nefroesclerosis hipertensiva no ha sido claramente establecido. Probablemente se ha debido a un control insuficiente de la TA. Se ha sugerido que la protección renal se consigue con cifras inferiores a 125/75 mmHg, incluso menores. En la actualidad las guías de práctica clínica recomiendan cifras por debajo de 130/80 mmHg sobre todo en pacientes con riesgo vascular elevado.
Medidas de protección renal en pacientes con nefroesclerosis:
            -No farmacológicas, como reducción de peso, dieta sosa y ejercicio físico.
            -TA < 130/80 mmHg
            -Proteinuria < 0,3-0,5 g/24h ó Coc. < 300 mg/g
            -Control de la dislipidemia, LDL < 100 mg/dl;  < 70-80 si cardiopatía isquémica
            -Antiagregación plaquetaria, tras control adecuado de la TA
            -Fármacos del tipo IECA/ARAII, añadir un diurético del tipo de una tiazida,             como segundo escalón. Tercer escalón con un CAA;  BB si cardiopatía isquémica.

NEFROPATIA ISQUEMICA: Se trata de una entidad clínica potencialmente reversible que cursa con un descenso del flujo arterial renal, descenso del filtrado glomerular causando isquemia del parénquima renal e insuficiencia renal. En la práctica se trata de de una estenosis arterioesclerótica de las arterias renales. Para que exista nefropatía isquémica la perfusión renal debe descender por debajo de los límites de la autorregulación con una presión arterial media (PAM) < 70-80 mmHg, correspondiente a patología renovascular hemodinámicamente significativa.
Clínica de sospecha de nefropatía isquémica:
            -Sexo masculino
            -Edad > 60 años
            -Historia antigua de HTA
            -Tabaquismo
            -Aumento de creatinina plasmática
            -Soplo abdominal o en áreas femorales
            -Dislipemia
            -Diabetes mellitus
            -Episodios de edema agudo de pulmón sin causa cardiológica aparente
            -Manifestaciones de arterioesclerosis a otros niveles
            -Deterioro agudo de función renal tras inicio de tratamiento con IECA/ARAII.
Diagnóstico: Las pruebas diagnósticas que determinan la existencia de una nefropatía isquémica tienen por objeto valorar la existencia de alteraciones en las arterias renales. La angiografía, que incluye la arteriografía convencional, la angiografía con sustracción intravenosa, angiografía con sustracción intraarterial y la angiografía con dióxido de carbono. Otras como la angiografía mediante tomografía digitalizada helicoidal y la angiografía con resonancia nuclear magnética. Existen pruebas analíticas que demuestran de manera secundaria la existencia de estenosis en las arterias renales, como la determinación de renina en venas renales, el renograma isotópico, con test de Captopril o sin él, y la ecografía doppler color.                                                                                                                                                                 
Diagnóstico diferencial con la nefroesclerosis hipertensiva o la enfermedad renal ateroembólica, que no precisarán un tratamiento quirúrgico.
Tratamiento:   1) Tratamiento médico o conservador
                        2) Angioplastia transluminal percutánea
                        3) Angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent
                        4) Cirugía de revascularización

ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBOLICA: Se trata de una enfermedad multisistémica debido a la siembra de  microémbolos de colesterol que se desprenden de placas de ateroma de las grandes arterias, fundamentalmente de la aorta, pero también de otras arterias menores y que migran a vasos distales, produciendo la oclusión de pequeños vasos en distintos órganos,  dando lugar a fenómenos isquémicos y reacciones inflamatorias en los mismos.
El riñón es el órgano interno que se ve afectado con mayor frecuencia por éstos émbolos debido a: 1)  La proximidad de las arterias renales a las placas de ateroma de la aorta.
                2) La importancia del gasto cardíaco que fluye de la aorta a los riñones a        través de las arterias renales principales.
La liberación de émbolos de colesterol a la circulación puede ocurrir:
1)      Espontáneamente.
2)      Tras la manipulación de la aorta u otras grandes arterias durante arteriografías, angioplastias o procedimientos vasculares quirúrgicos.
3)      Tras tratamientos con anticoagulantes o trombolíticos. Se cree que la anticoagulación puede interferir en la cicatrización de placas ateromatosas ulceradas y desencadenar la liberación de microémbolos de colesterol.       
Clínica: Debido a que la enfermedad renal ateroembólica (ERA) se encuentra en el contexto de una enfermedad multisistémica y que afecta a múltiples órganos, las manifestaciones clínicas son muy variables y están relacionadas con los factores de riesgo asociados. La embolización de cristales de colesterol puede dar lugar a manifestaciones cutáneas, músculo-esqueléticas, gastrointestinales, neurológicas y oftalmológicas. La lívedo-reticularis es la manifestación cutánea más característica y consiste en un rash purpúrico generalmente presente en las extremidades inferiores y en la pared abdominal. Pueden verse también infartos en lechos ungueales, gangrena en los dedos de los pies, dolor abdominal, mialgias, artralgias, síndrome confusional, amaurosis fugax, y fiebre. En el fondo de ojo es frecuente ver una palidez retiniana debida a la oclusión  de las arterias retinianas por los microémbolos de colesterol produciendo áreas de infarto. Es el denominado signo de HOLLENHORST.
La afectación renal se observa en un 50% de los pacientes en forma de insuficiencia renal aguda o subaguda en pacientes mayores con antecedentes de enfermedad renal previa. En el momento del diagnóstico el 80% de los pacientes tienen una creatinina plasmática superior a 2 mg/dl., presentan además un incremento de la tensión arterial, en ocasiones de difícil control. Los datos de laboratorio, además de un aumento de la creatinina plasmática, puede observarse eosinofilia con eosinofilinuria transitoria, trombocitopenia, leucocitosis y anemia. La hipocomplementemia es característica y refleja la activación imunológica en la superficie del émbolo.
Diagnóstico de sospecha en pacientes que presentan un empeoramiento de la función renal tras un procedimiento vascular invasivo o tras tratamientos trombolíticos. Se deben investigar las lesiones cutáneas características en abdomen y en extremidades inferiores así como en la retina.
Diagnóstico diferencial con:
1)      Nefropatía por contrastes yodados
2)      Insuficiencia renal aguda prerrenal y/o necrosis tubular aguda
3)      Vasculitis sistémica o renal
4)      Microangiopatía trombótica
5)      Endocarditis bacteriana con formación de microembolos
6)      Nefritis intersticial
7)      Trombosis o tromboembolismo de arteria renal.
La ERA se manifiesta entre 3-8 semanas tras un procedimiento endovascular, mientras que la nefropatía inducida por contraste se manifiesta antes, y su resolución se produce entre 2-3 semanas tras el diagnóstico.
Tratamiento. No existe un tratamiento específico. Está indicado el uso de ácido acetil salicílico, estatinas a dosis altas, control estricto de la TA, y en pacientes diabéticos se aconseja un control glucémico adecuado. Se deben evitar los anticoagulantes por el riesgo de inducir una embolia más intensa, siendo la retirada de la anticoagulación posiblemente beneficiosa. El tratamiento quirúrgico está indicado si existe un foco embolígeno claramente identificado.

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA Y SINDROME HEMOLITICO UREMICO: Se caracteriza por la existencia de una anemia hemolítica microangiopática y compromiso renal. La lesión que genera éste síndrome se denomina microangiopatía trombótica (MAT), caracterizada por una lesión endotelial sistémica y trombos plaquetarios en la microcirculación. La anemia hemolítica microangiopática reconoce un mecanismo extracorpúscular caracterizado por la presencia de hematíes fragmentados (esquistocitos, microesferocitos) y trombocitopenia. La lesión renal se manifiesta por diferentes grados de insuficiencia renal y alteraciones urinarias en forma de hematuria, cilindruria y proteinuria. Se han descrito formas epidémicas precedidas por diarreas sanguinolentas, que afectan predominantemente a niños pequeños y con diferentes grados de insuficiencia renal.
Etiología: Se reconoce una forma clásica de síndrome hemolítico urémico (SHU) de origen infeccioso como el secundario a una infección por Escherichia coli productor de toxina Shiga. Otros factores infecciosos como la Shigella dysenteriae tipo 1, el Campylobacter sp., y  el S. pneumoniae  se han asociado a casos de SHU.
Se han identificado diversos serotipos de la E. coli, el primero de ellos el O157:H7 asociado a grandes brotes epidémicos de diarreas sanguinolentas, colitis hemorrágicas y el desarrollo de un SHU. Hay más de 100 serotipos con un potencial patogénico similar.
La principal vía de transmisión de la toxina Shiga (STEC) es la alimentaria, por la contaminación de alimentos como carne, hamburguesas, embutidos así como verduras como lechugas contaminadas o el recientemente conocido  por brotes de soja. Puede deberse también a la contaminación fecal del agua que esté insuficientemente clorada, ya que la toxina STEC es susceptible al agua clorada.
La patogénia del SHU viene determinada por la lesión producida por la STEC en las células endoteliales de los pequeños vasos del colon, del riñón y del sistema nervioso central. La mortalidad en el SHU es en gran parte atribuible en niños a las complicaciones existentes en el sistema nervioso central en forma de edema endotelial, microinfartos y encefalopatía asociada.
Clínica con un periodo prodrómico de diarrea entre 3-7 días de evolución, de carácter sanguinolento en el 75% de los casos. Anemia microangiopática e insuficiencia renal. Deshidratación, oligo-anúria, hipertensión arterial y alteraciones neurológicas, acompañan de manera frecuente al SHU. La mortalidad en la fase aguda ha disminuido desde la instauración de la diálisis de manera precoz, aunque las complicaciones neurológicas pueden empeorar el pronóstico de éstos pacientes.
Tratamiento: La prevención es el primer objetivo en el SHU asociado a la toxina STEC, mediante la intervención en la cadena alimentaria, la intervención precoz sobre el reservorio y la posible contaminación de utensilios de cocina, etc.. Una vez instalado el SHU el tratamiento será sintomático y de sostén. Evitar la deshidratación y la sobrecarga de volumen. Corregir las alteraciones electrolíticas y controlar las posibles complicaciones neurológicas. La utilización de la diálisis de manera precoz, ayuda a controlar las alteraciones electrolíticas y al manejo del volumen plasmático
Existen formas no infecciosas del SHU denominada atípicas y debidas a mutaciones en genes del complemento. Estos pacientes son portadores heterocigóticos de mutaciones en genes del complemento. Estos genes codifican proteínas reguladoras, como factor H, membrana co-factor proteína (MCP) y factor I o proteínas que participan en la formación de la C3-convertasa de la vía alternativa como el factor B o el C3. Tienden a producirse en éstos pacientes episodios recurrentes de SHU.


 PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA: Es una enfermedad poco frecuente, de comienzo brusco y elevada mortalidad, que puede encontrarse asociada al lupus eritematoso sistémico, trasplantes de médula ósea o de otros órganos sólidos, a tratamientos quimioterápicos u otras medicaciones, a una coagulación intravascular diseminada, una pancreatitis y a tumores metastásicos. Se ha responsabilizado a formas ultragrandes del factor vonWillebrand de origen genético o adquirido.
 Se ha descrito una deficiencia hereditaria del gen de ADAMTS13 asociada a episodios de tombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. El gen del ADAMTS13 codifica  una proteasa que escinde al factor vonWillebrand generado. Su ausencia, puede  dar lugar a trombos plaquetarios con alta capacidad obstructiva.
 Existe también una forma adquirida, detectando la presencia de anticuerpos inhibidores de la ADAMTS13. El tratamiento con plasmaféresis parece haber controlado ésta situación en algunos pacientes. También podría ser de utilidad la combinación de plasmaféresis con ciclofosfamida y esteroides.
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