Las alteraciones del desarrollo oral

En esta clase veremos las alteraciones del desarrollo oral que afectan a los dientes y posteriormente las alteraciones del desarrollo limitadas a los tejidos blandos.
DIENTES
Las anomalías constituyen una desviación de lo que es normal. Ya se ha visto lo que es normal y veremos lo que es anormal, que está asociado a causas que sean condiciones locales y a tendencias dentales heredadas o manifestaciones de algunas alteraciones sistémicas que generan entonces esa desviación de la normalidad.
Las anomalías dentales no son frecuentes. La mayoría de los defectos dentales son estrictamente locales. Dada la complejidad de las interacciones del desarrollo dentario, desde su comienzo en la 6ta semana de vida intrauterina hasta la erupción dentaria, el numero de anomalías descritas puede resultar sorprendente, es decir, pueden aparecer muchas anomalías, pero la cantidad anual es muy elevada, osea, hay una gran variedad de anomalías que pueden sufrir las personas pero la prevalencia de estas es baja, ósea que hay muchas, pero no mucha gente tiene.
Los defectos dentarios hacen su aparición en el momento en que la dentición ha terminado su desarrollo, es decir que los vamos a detectar cuando la pieza dentaria ha terminado su etapa de desarrollo y ha terminado.
Las alteraciones dentarias las dividiremos deacuerdo a alteraciones de:
·         Tamaño
·         Numero
·         Erupción
·         Forma
·         Estructura del esmalte
·         Estructura de la dentina


Alteraciones relacionadas con el Tamaño

-Microdoncia:
Es cuando uno o más dientes tienen un tamaño inferior a lo normal. Hay tres tipos de microdoncia:
Ø  Microdoncia generalizada verdadera: Todos los dientes son más pequeños de lo normal, están bien formados pero son de tamaño más pequeño. Estaría relacionada con el enanismo hipofisiario. La microdoncia generalizada es muy rara.
Ø  Microdoncia generalizada relativa: Es cuando la mandíbula y la maxila tienen tamaño aumentado, por lo tanto los dientes se ven más chicos. La alteración en realidad está dada en el tamaño de la mandíbula y la maxila. Como consecuencia voy a tener múltiples diastemas en la arcada dentaria y el tamaño de los dientes de ven menor de lo que es.
Ø  Microdoncias localizadas: Son las más frecuentes, y la más frecuente de estas es la microdoncia asociada al tercer molar y a los incisivos laterales, sobre todos los superiores. Estos microdentes se presentan en forma de grano de arroz (según la literatura), También podemos encontrar los incisivos conoides que tienen forma semejante a un cono.

-Macrodoncia:
 Es cuando uno o más dientes Son mayores al tamaño de un diente normal. En relación con las microdoncias son más raras.
Ø  Macrodoncias generalizadas verdaderas: están asociadas a un gigantismo hipofisiario (trastorno realmente raro) y el paciente tiene realmente todos los dientes mayores al tamaño normal.
Ø  Macrodoncias generalizadas relativas: se describe cuando la mandíbula y/o maxila son menores de lo normal pero los dientes son de tamaño normal. Se presenta apiñamiento dentario
Ø  Macrodoncia regional o localizada: puede estar asociada a alteraciones que me van a generar un desvió localizado del tamaño normal, por regiones, ya sea por la hipertrofia hemifacial o por la displacía segmentaria odontomaxilar, que nos van a dar como consecuencia que el paciente presente aumento de las piezas dentarias de forma localizada.
Ø  Macrodoncia de forma aislada: son también muy raras, y se dice que en realidad estaría relacionada con dientes fusionados.
Risomegalia:
 Es cuando la raíz o raíces de un diente son más grandes de lo normal. Lo más frecuente es encontrar risomegalia relacionada con los caninos inferiores, no se sabe por qué sucede más en esas piezas dentarias, pero se ve la dominancia en estudios de prevalencia.

Alteraciones de número

-Agenesia o anodoncia total:
 Es cuando tengo la ausencia congénita de todas las piezas dentarias, la ausencia total de las piezas dentarias es un trastorno muy raro. Cuando la agenesia está asociado a enfermedades sistémicas se ve que el paciente tiene una o dos piezas dentarias, pero nunca la ausencia total.
La agenesia está relacionada con ausencia de dientes temporales y permanentes. La agenesia total se asocia a pacientes que tienen displacía ectodérmica hereditaria, esta es una patología que tiene una heterogeneidad genética importante, esto quiere decir que tengo la enfermedad asociada a mutaciones de un gen recesivo ligado al cromosoma X, se localiza en el brazo largo (Xq12-q13.1) y por eso la mayoría de los pacientes que presentan la patología son hombres. Esta mutación estaría relacionada con una proteína transmembrana que se expresa en los queranocitos, folículos pilosos y glándulas sudoríparas. Esta enfermedad también puede ser asociada a una transmisión autosomica recesiva (por esto la heterogeneidad genética) que afecta a varones y a mujeres. Tendremos defectos de las estructuras derivadas del ectodermo por lo tanto el paciente va a tener poco pelo, reducción o ausencia de las glándulas sudoríparas y en la parte dentaria tendremos una agenesia total que sin ninguna pieza es rara, pues los casos más graves de pacientes con la enfermedad van a tener caninos y primeros molares que presentaran alteración en forma.


-Anodoncia parcial, hipodoncia o oligodoncia:
Es la ausencia de uno o más piezas dentarias y lejos es la forma más frecuente de anodoncia. Los dientes que faltan de forma congénita con más frecuencia son los terceros molares seguidos por los incisivos laterales superiores y los segundos premolares. Se habla de que el 35% de la población presenta al menos un tercer molar ausente. En relación a los dientes temporales, la ausencia de una de estas piezas es muy rara, pero cuando sucede, el que falta con más frecuencia es el incisivo lateral superior temporal. Existe una relación entre la ausencia de un diente temporal y la de su sucesor permanente, se dice que hay algún tipo de alteración genética en esta relación de ausencias en dientes temporales seguidas por permanentes, se habla de una tendencia familiar a esta relación, por lo que si un padre tiene este tipo de ausencias lo más probable es que su hijo también las presente.
Cuando tenemos sospecha de anodoncia parcial lo primero que se debe hacer es pedir radiografías para comprobar que la o las piezas no estén retenidas. También hay una alteración que se llama transposición, que es cuando un diente se encuentra en otra localización, y al igual que la pieza retenida podría darnos un falso diagnostico de anodoncia parcial. Entonces a un paciente primero le informamos que clínicamente no tiene una pieza y luego le solicitamos el examen radiográfico para confirmar la ausencia. En el caso de que falte una pieza y existe el espacio en donde debería estar la pieza, primero se pregunta por la historia de exodoncias y si no hubo exodoncia de la pieza, se pide una radiografia.
Cuando hay ausencia de piezas tengo fenómenos de girovercion por los diastemas presentes.
-Dientes supernumerarios:
Es cuando tenemos dientes en exceso. Clínicamente lo detectamos contando, porque a veces esos dientes supernumerarios pueden ser muy parecidos a un diente normal, la mayoría de las veces esto no sucede, sino que son microdentes y cuesta localizarlos.
Los dientes supernumerarios los encontramos con mayor frecuencia en la zona anterior superior. Si hay presencia de dientes supernumerarios, en la maxila se encontraran en un 90% y en la mandíbula un 10% de estos. Los más frecuentes en el maxilar son entre incisivos centrales superiores que se denominan mesiodens o mesiodentes y los siguen los paramolares, que serian los cuartos molares (por distal de los terceros molares). En mandíbula las piezas se encuentran relacionadas a nivel de premolares, también en distal de terceros molares y entre incisivos. Se hacen tratamientos de exodoncia para eliminar estas piezas extras y posiblemente un posterior tratamiento de ortodoncia.

Alteraciones de la erupción

-Erupción prematura:
Para determinar si la erupción es prematura o no, debemos conocer la cronología de erupción. Existen casos en que tenemos dientes temporales que están presentes en el momento del nacimiento y estos se llaman dientes natales. Los dientes que hacen erupción dentro de los primeros 30 días de vida se llaman dientes neonatales. En muchos casos estos dientes son dientes temporales normales, por lo tanto, lo ideal es mantener esas piezas dentarias. En el caso de los dientes neonatales, en la mayoría de los casos son incisivos inferiores.
 No se conoce la etiología de esta erupción temprana, pero se habla de un patrón familiar y que podría estar asociada a alguna alteración genética.
En los dientes permanentes en general cuando suceden erupciones prematuras estarían relacionadas con las perdidas tempranas de los dientes temporales precedentes, por ejemplo si una pieza temporal sufre caries extensas, el paciente terminaría perdiendo la pieza y esto va a estimular a que la pieza sucesora permanente que está en la zona tenga una erupción prematura. Entonces la erupción precoz de los temporales esta asociados a una etiología familiar genética y los permanentes estarían relacionados con alguna alteración a los dientes temporales que los preceden.
Preguntan: ¿Siempre que se sale un diente sea prenatal o neonatal se mantiene el diente?           Respuesta: Claro, se mantiene el diente porque son piezas temporales normales que erupcionan antes por algún motivo, porque si se elimina primero, es súper traumático para el niño por su tiempo de vida, y lo otro es que después tendrá un problema de espacio por la ausencia de la pieza.
-Erupción retrasada:
Es un trastorno relativamente raro, la erupción precoz de dientes permanentes son más frecuentes que una erupción retrasada, de hecho cuando tengo este tipo de problema de alteración de la erupción, tengo que descartar que el paciente no tenga un problema de tipo sistémico como raquitismo, displacía cleidocraneal o cretinismo. Un factor local como fibromatosis gingival me va a producir un aumento del tejido gingival en ese sector que me va a impedir la erupción de las piezas dentarias. Hay que investigar porque se presenta esa erupción dental retrasada, porque la erupción retrasada que no esté relacionada con ningún otro factor es muy rara, además el tratamiento de factores sistémicos o locales causales puede aliviar el problema de la erupción.
-Dientes retenidos:
Estos son muy frecuentes, son dientes en que la erupción se encuentra retenida por una barrera física, por lo tanto ellos no erupcionan. Las barreras pueden ser apiñamiento dentario,  lo que probocara que las piezas intraoseas no puedan hacer su proceso normal de erupción ya que no tiene espacio. Otra barrera pueden ser la presencia de dientes supernumerarios en el sector, lo que también me dificultara la erupción. Y por último la presencia de quistes y tumores odontogenicos.
Teóricamente todos los dientes pueden estar retenidos, pero los que son más frecuentes son lejos los terceros molares, luego los caninos superiores, siguiéndoles los segundos premolares inferiores y los dientes supernumerarios. (La profe describe un paciente con varias piezas retenidas de forma intraosea y tiene la permanencia de los dientes temporales, esto es porque el paciente tiene una patología llamada odontoma asociado a la zona de las retenciones por lo que los dientes no pueden hacer su erupcion. Luego muestra un diente retenido por la presencia de una pieza supernumeraria que genera una barrera. En otro ejemplo muestra una pieza retenida porque esta horizontalisada).
 Se habla del término incluido o totalmente retenido cuando los dientes se encuentran totalmente rodeados por tejido óseo, por otra parte si  se encuentre rodeado en parte por tejido óseo y en parte por tejido blando o en comunicación con la cavidad oral  se denomina parcialmente retenido. Los terceros molares retenidos de clasifican según su orientación dentro de la arcada, Pueden encontrarse de forma mesioangular o mesioangulados, que es lo más frecuente, también pueden estar distoangulados, horizontales y en forma vertical. En radiografias hay que ubicar bien donde está la pieza, la profe da un ejemplo de un canino que se encuentra mesioangulado entre el sector lateral y premolar (Donde debería estar el canino). Los terceros molares parcialmente retenidos con comunicación a la cavidad oral están susceptibles a sufrir procesos de infección pericoronaria por la entrada de placa bacteriana en ese sector y caries, este es el problema de mantener estas piezas con estas condiciones.
 A los dientes retenidos se les indica un tratamiento de extirpación quirúrgica en el caso de terceros molares. En los caninos superiores, que son muy importantes para der forma a la arcada, lo que se hace es un tratamiento quirúrgico con ortodoncia, en que  hago una exposición quirúrgica de esa corona de la pieza, más un tratamiento de ortodoncia para posicionar los caninos.
Las complicaciones: El problema de mantener esas piezas retenidas por un tiempo prolongado es que puedo tener absorción de los dientes vecinos, dependiendo del caso puedo tener infección y dolor. Se habla de que la presencia de quistes y tumores están asociados a dientes retenidos, por lo que debo hacer una evaluación. También puedo tener reabsorción externa de la propia pieza retenida, la reabsorcion empezara por la corona, y de hecho radiográficamente esta reabsorción se puede parecer mucho a lesiones de caries.

Alteraciones de la forma

-Dilaceración:
Sería la encurvación o angulación de la porción radicular de una pieza dentaria. No se sabe por qué se produce la dilaceración.
 Complicaciones de tener la angulación de la porción radicular de una pieza: Tengo problemas en la extracción, tengo tener cuidado en la endodoncia. Para planificar un tratamiento en este tipo de pacientes debo tomar radiografías. En la mayoría de los casos las extracciones se hacen sin radiografías, lo que está muy mal ya que si tengo una pieza con dilaceración  y  hago una maniobra sin cuidado puedo terminar por fracturar la raíz de ese paciente y mi trabajo va a ser el doble al tratar de eliminar esa pieza dental, por lo que la radiografía es muy importante. En el caso de tener piezas dilaceradas debo programar una cirugía un poco más laboriosa y explicarle al paciente lo que sucede.
-Taurodontismo:
Habla de dientes en forma de toro. Afecta principalmente a los molares, de hecho en la literatura se dice que hay taurodentismo verdadero cuando esta forma dentaria esta localizada en los molares, se da sobre todo en las piezas permanentes.
La forma será de un molar que tiene una forma rectangular con una corona más alargada y una furca situada en una posición más apical, por lo tanto la cavidad pulpar será alargada, con una altura apico oclusal aumentada y con conductos radiculares más cortos. La mayoría de las veces son los primeros molares inferiores los que padecen de esta alteración. Se estipula que la causa que produce el taurodentismo es por una invaginación tardía de la vaina radicular de Hertwig. Tambien se dice que es una alteración genética asociada, por lo que se puede relaciona con amelogenesis imperfectas, síndrome de Klinefelter y síndrome de down, por lo que si encuentro esta alteración tengo que evaluar al paciente en una forma general para descartar que tenga alguna otra enfermedad asociada.
 El Taurodentismo no requiere tratamiento pero se puede tener complicaciones en endodoncia
-Dientes invaginados:
También es llamado “dens in dente”. Son piezas en que tengo una fosa profunda recubierta de esmalte que puede extenderse hasta una profundidad variable en la dentina subyacente, es decir, tengo una invaginación del esmalte de esa pieza dentaria que como consecuencia va a desplasar la cámara pulpar y va a alterar la forma de la raíz.
Estarían asociados de forma más frecuente a los incisivos laterales superiores por lejos y le siguen los centrales. Es súper frecuente ver en pacientes la forma leve de un diente invaginado, pero cuando están muy invaginados ya no es tan frecuente.
Se recomienda la evaluación radiográfica porque esa invaginación del esmalte puede estar ligada directamente con la cámara pulpar, en estos pacientes se generan zonas de retención de placa bacteriana y tienen una mayor susceptibilidad a caries en la pieza. Se indica un tratamiento restaurador como poner un sellante en pacientes que presentan esa anomalía.
 Cuando se presentan en una forma muy severa, el diente está asociado con una forma cónica (al igual que los microdientes, que aparte de tener alteración en tamaño son dientes invaginados).        Aunque no retenga caries en el sector invaginado, puedo tener una comunicación con cámara pulpar y generar la necrosis de la pulpa.
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