Enfermedades Renales

Infección del tracto urinario: es definida como la colonización y multiplicación de microorganismos, habitualmente bacterias en el aparato urinario incluida la uretra y el riñón cuando este habitualmente es estéril.
La pielonefritis u infección urinaria alta es aquella que alcanza el parénquima renal y el sistema pielocalicial. En la baja o cistitis la infección esta limitada a la vejiga.
Desde el punto de vista clínico se denomina infección del tracto urinario complicada a todas las que se acompañan de alteraciones anatómicas o funcionales o de enfermedades asociadas ya sean sistémicas o neurológicas.

La no complicada es aquella que afecta el tracto urinario inferior sin alteraciones estructurales o con buen vaciamiento vesical.
La infección del tracto urinario de alto riesgo: es la que se acompaña de sintomatología marcada en esta pueden existir factores predisponentes y comúnmente se presenta en pacientes menores de un año.
Las de bajo riesgo se presentan en niños mayores en general tienen poca sintomatología y no presentan factores predisponentes.
En la bacteriuria asintomático: como su nombre lo indica existen bacterias en la orina sin síntomas clínicos aparentes con un interrogatorio adecuado puedes obtener datos como: micciones imperiosas o eventos de micción en la cama.
La infección del tracto urinario recurrente puede ser de dos formas: recaída o reinfección.
La recaída: reaparece con el mismo germen después de finalizado el tratamiento.
La reinfección: cuando reaparece pero causada por un germen diferente la infección urinaria persistente es la que se mantiene durante el tratamiento y después de este.
Su mayor incidencia es en recién nacidos y lactantes varones menores de un año lo cual obedece a la mayor prevalencia de anomalías obstructivas del tracto urinario identificadas en este grupo de edades.  Después de esta edad se presenta una mayor frecuencia en las hembras por variadas características que le favorecen:
  • Cercanía anatómica entre los genitales y el ano.
  • Corta edad de la uretra.
  • Mala técnica de aseo.
Causas: Las más frecuentes son las bacterias pero puede ser producida también por otros agentes biológicos como: virus, hongos espiroquetas, protozoos y micoplasmas.
Las bacterias más frecuentes son las Gram. Negativas: entre ellas la escherichia coli representa alrededor del 80 al 95%.
La frecuencia del aislamiento de estos gérmenes varia de acuerdo a la edad, a la forma de recogida de la orina, así como la presencia o no de cateterismo.

Patogenia: debemos considerar tres aspectos:
  • Las vías de infección.
  • Los factores de virulencia del agente infeccioso determinados por la capacidad infecciosa del microorganismo.
  • Y los factores del huésped que deben imponerse en la lucha por evitar la infección.
Nota: es importante que en tu auto preparación profundices en cada uno de estos elementos.
Salvo en el periodo de recién nacido y de lactante pequeño en la cual la infección del tracto urinario ocurre frecuentemente por vía hematógena en el curso de sepsis bacteriana.
En el resto de las edades tanto en el varón como en la hembra en la mayoría de los casos la infección esta causada por vía ascendente a partir de gérmenes presentes en el tracto intestinal y que han contaminado las zonas perianal, perineal y genital.
Manifestaciones clínicas:
Pueden variar de acuerdo con la edad y el sexo.
La presencia o ausencia de alteraciones anatómicas.
La localización y tiempo transcurrido entre una infección y otra.
En la etapa neonatal lo característico son las manifestaciones sepsis generalizadas entre ellas se encuentra: la fiebre, hipotermia, cianosis, ictericia, distensión abdominal, convulsiones e irritabilidad.
En el lactante las manifestaciones clínicas son inespecíficas predominando la sintomatología general consistente en el:
  • Estacionamiento de la curva ponderal.
  • Alteraciones digestivas como vómitos, anorexia y diarreas.
  • También pueden presentarse letárgias e irritabilidad.
  • Fiebre.
  • Ictericia.
  • Aspecto séptico.
  • Y hepatoesplenomegalia.

En la edad preescolar la clínica urinaria es casi siempre más aparente y con mayor frecuencia los síntomas son localizables a nivel del tracto urinario:
Fiebre, dolor abdominal, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, enuresis y orina maloliente.
Diagnostico: para poder precisar el diagnostico se debe realizar una buena anamnesis con el fin de obtener datos sobre los síntomas mencionados, investigar historia familiar de ITU, o enfermedades congénitas.
En el examen físico se debe insistir en la búsqueda de: globo vesical, examen de los genitales externos, alteraciones del chorro urinario, así como determinar el estado nutricional del niño.
El diagnostico de certeza debe establecerse a través del urocultivo un aislamiento de más de 100.000 unidades físicas de colonia por mililitro de un solo germen en dos muestras de orina fresca no centrifugada o cualquier crecimiento que haya en la orina recogida por punción supra púbica.
Nota: profundizaras en las diferentes técnicas de recolección de orina.
Existen otros exámenes de laboratorio que puedes indicar la alteración de cualquiera de ellos indica sospecha de infección del tracto urinario entre ellos se encuentran:
  • El sedimento de orina.
  • Tinción de Gram.
  • Tiras reactivas.
  • Test de nitritos.
  • Estearasa leucocitaria.
En sangre:
  • Hemograma y leucograma.
  • Eritrosedimentación.
  • Proteína C reactiva.
  • Urea y creatinina.
Complicaciones: se pueden observar diversas complicaciones entre las más frecuentes están:
  • La infección generalizada.
  • Sobre todo en el recién nacido y niño pequeño.
  • Abscesos renales.
  • Piohidronefrosis.
  • Y excepcionalmente puede producir insuficiencia renal aguda.
Pronostico:
  • Depende de la edad.
  • Del tipo de infección.
  • Su localización.
  • Y si esta acompañada o no de malformaciones renales.
Tratamiento: los tres objetivos que deben lograrse son:
Erradicar los organismos invasivos.
Aliviar la sintomatología.
Prevenir o minimizar el daño renal.
Ante la sospecha de infección urinaria no se puede esperar el resultado del urocultivo porque probablemente instauremos el tratamiento antibiótico tarde para impedir la formación de una cicatriz renal e incluso para conseguir reducir su tamaño.
En los pacientes considerados de alto riesgo realizaras remisión para ingreso hospitalario en ellos la duración del tratamiento antibiótico debe ser de 10 a 14 días por vía parenteral. Una vez que exista mejoría clínica se puede continuar con los preparados por vía oral.
Si el paciente es portador de una infección del tracto urinario de bajo riesgo realizaras tratamiento por vía oral con una duración entre 7 y 10 días.
Quimioprofilaxis: se utiliza en pacientes que presentan anomalías anatómicas y estructurales del aparato genito urinario, emplearas fármacos cuya excreción fundamental sea por vía renal con el objetivo de mantener concentraciones urinarias altas del mismo.
Se administrara la ¼ parte de la dosis terapéutica, en horas de la noche por ser este el horario en que se evacua con mayor frecuencia la vejiga.
En caso de que sea un paciente sin control esfinteriano administraran 2 sub. dosis.

Nota: estudiaras las opciones terapéuticas que se pueden emplear durante la infección y en la quimioprofilaxis a través de la bibliografía del tema.

Prevención: podemos hacer prevención sobre todo haciendo énfasis en los factores de riesgo para lo cual se recomienda:
Evitar la constipación.
Ingestión adecuada de agua.
Evitar el hábito retenedor.
Y evacuar la vejiga con periodicidad.
Glomerulonefritis difusa aguda post infecciosa: es una infección aguda localizada en el glomérulo secundaria a procesos infecciosos puede ser originada por diversos microorganismos como son bacterias, virus, parásitos y hongos.
Las infecciones causadas por bacterias son las más frecuentes entre ellas las que se originan por ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO A.
Es una enfermedad producida por antigeno anticuerpo de potencial nefrogeno. La inmunidad celular y humoral participan en su patogenidad, la observación de que la enfermedad no se repite en el mismo individuo sugiere el desarrollo de una respuesta inmune que confiere inmunidad a largo plazo.
El periodo de latencia entre infección y nefritis en los casos de faringoamigdalitis es de 10 a 15 días. Mientras que en los casos de piodermitis es más largo de 4 a 6 semanas.
Manifestaciones clínicas: la presentación clínica más frecuente es el SINDROME NEFRITICO AGUDO que se caracteriza por:
  • Hematuria.
  • Edemas.
  • Oliguria.
  • Hipertensión arterial.
La hematuria microscópica puede mantenerse por un periodo de 4 a 6 semanas es de origen glomerular y se asocia a DIFORMISMO y ACANTOCITOSIS, es un hallazgo universal y puede mantenerse por un periodo de 3 años después de haber tenido la enfermedad. El edema ocurre en 90% de los casos es parpebral y facial pero puede ser generalizado.
La hipertensión esta relacionada de modo directo con el grado de retención hídrica, la glomérulo nefritis difusa aguda post estreptocócica también puede presentarse en la forma rápidamente progresiva que se caracteriza por AZOEMIA progresiva, también en ocasiones se asocia a un síndrome nefrótico aunque es menos frecuente.
Nota: revisaras en tu libro de texto el tiempo de duración de los signos clínicos.
Formas clínicas: se presenta de varias formas clínicas y evolución entre ellas:
¨      La clásica.
¨      La insuficiencia cardiaca congestiva.
¨      Insuficiencia renal aguda.
¨      Encefalopatía hipertensiva.
¨      Síndrome de hematuria microscópica recurrente.
¨      Síndrome nefrítico nefrótico.
¨      Síndrome rápidamente progresivo.
¨      Y las formas subclínicas.
Diagnostico de la Glomerulonefritis difusa aguda post infecciosa: se sospecha por la presentación clínica si el síndrome nefrítico agudo aparece de súbito en un paciente previamente sano y no existen hallazgos cutáneos de vasculitis o de lupus eritematoso sistémico, ni artralgias, ni síntomas gastrointestinales o pulmonares. La primera sospecha es que se trata de una enfermedad renal primaria.
Exámenes de laboratorio: entre los exámenes de laboratorio tiene particular importancia:
  • El complemento hemolítico: el cual permanece disminuido por un periodo de 4 a 6 semanas.
  • La filtración glomerular: esta disminuida.
  • El flujo sanguíneo renal: es normal o esta aumentado.
  • El sodio urinario: es muy bajo casi siempre menor que 20 meq/litros.
  • Excreción renal de sodio: es inferior al 1%.
  • Biopsia renal. Se justifica en aquellos casos cuyo diagnostico es dudoso.
Pronostico: en los niños es bueno con recuperación de la función renal en más del 90%, aunque alrededor del 1% de los enfermos puede evolucionar a enfermedad renal crónica, el 0,5% puede fallecer en la fase aguda de la enfermedad por fallos terapéuticos.
En las Glomerulonefritis agudas post estreptocócicas que ocurren en epidemias el pronóstico a largo plazo es mejor que en aquellas que ocurren en forma esporádica.
Tratamiento: todas las medidas deben estar dirigidas a evitar y controlar las complicaciones.
El reposo en cama solo es necesario en la fase aguda de la enfermedad.
La dieta debe adaptarse al grado del edema, HTA, e insuficiencia renal existente.
De forma general será hiposódica, hipoproteica y normocalorica.
La restricción de líquidos estará en relación con el volumen de diuresis que tenga el paciente.
Los diuréticos de ASA son muy útiles en las fases iníciales la FUROSEMIDA en dosis de 1 a 5 mg/Kg./dosis cada 6 u 8 horas que se podrá variar según la clínica del paciente y la respuesta diurética hasta 10mg/Kg./dosis.
Los hipotensores solo se utilizaran cuando la hipertensión no se controle con el uso de diuréticos los más utilizado son: nifedipina oral, hidralazina o el nitropusiato de sodio por vía parenteral.

Nota: Te sugerimos que confecciones un resumen sobre estas opciones terapéuticas donde profundices en su vía de administración, presentación y dosificación en el niño lo que puedes hacer consultando la bibliografía básica, la complementaria y los materiales complementarios que se encuentran en el CD de la asignatura.

Síndrome nefrótico: es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular que se manifiesta en: proteinuria masiva e hipoproteinemia, edemas, hiperlipemia y oligoanuria.
Es la enfermedad renal crónica más común en la niñez el más frecuente es el que sigue el patrón histológico de cambios mínimos o lesiones mínimas que ocupa entre 72 y 85% del total.
Causas: su etiología puede ser primaria o idiopatica y secundaria a diferentes procesos tales como:
·         Enfermedades sistémicas.
·         Enfermedades hereditarias.
·         Glomerulopatías.
·         Intoxicaciones.
·         Neoplasias.
·         El edema es el síntoma más importante en estos pacientes se caracteriza por ser blando, de fácil godet y por predominar en las partes más laxas como son: parpados, cara, escroto, pene y dorso de las manos y pies.
Al inicio los edemas son insidiosos y más tarde pueden llegar a ser una anasarca, otra característica es la aparición de edemas en la cavidad abdominal y pleural que provoca dificultad respiratoria, puede haber palidez cutánea producida por la retención de agua en la piel y por anemia, también existe oliguria que desaparece en 2 o 3 semanas, la HTA es poco frecuente, así como la hematuria que desaparece en pocos días.
Puede existir velamiento de los senos paranasales que se evidencia por el edema de la mucosa, pueden presentarse hematuria e hipertensión que es fugaz o de pocos días y es posible encontrar lesiones xantomatosas acompañando a la elevación de los lípidos y que son características del síndrome nefrótico por daño mínimo, el apetito disminuye, hay lasitud, irritabilidad y puede ocurrir absorción intestinal defectuosa, hay hepatomegalia y se asocia en grados variables de infecciones entre las cuales las respiratorias son las más frecuentes.
Los pacientes pueden presentar fiebre o no a pesar de una infección severa y en casos de ocurrir estas preceden en días o semanas a las recidivas del síndrome nefrótico.

Diagnostico: junto a las manifestaciones clínicas se consideran criterios diagnósticos los siguientes:
Proteinuria igual o mayor que 40mg/hora/m2.
Proteínas totales igual o menor que 5g/dl.
Albuminemia igual o menor que 2,5 g/dl.
Presencia de edemas además de hipercolesterolemia e hiperlipemia.

Complicaciones: las más frecuentes son las infecciones del tracto respiratorio y entre ellas las bacterianas aunque podemos observar virales y micóticas, se observan además peritonitis primarias y pancreatitis, los cuadros tromboembólicos tanto venosos como arteriales son comunes en estos pacientes.
También el shock hipovolémico, las hiponatremias y el hiperaldosteronismo secundario.
Pronostico: el pronóstico de síndrome nefrótico por daño mínimo viene dado por la corticosensibilidad inicial tras 7 años de remisión.
Podemos considerar en la práctica la ausencia definitiva de nuevos brotes.

Tratamiento: se basa en las medidas generales y especificas.
Dentro de las generales. Se encuentra el reposo, la dieta, diuréticos, albúmina, antibióticos, inmunizaciones y psicoterapia tanto a los pacientes como a sus familiares.
Las medidas específicas se aplican en dependencia si el síndrome nefrótico es corticosensible, corticodependiente o corticoresistente.

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