Enfermedad de Alzheimer.


1.- Aspectos básicos:
Primero que nada, vamos a definir ¿qué es la demencia? Según Kandell, la demencia es Deterioro global de funciones corticales afectando a la memoria, capacidad resolutiva,  habilidades perceptivo motoras, comportamiento social y reacciones  emocionales” la cual es progresiva y no se pueden revertir los efectos que ella provoca.
Como se ha señalado, afecta principalmente a la memoria, por lo cual es importante conocer ¿qué es la memoria? La memoria es el proceso por el cual el conocimiento del mundo exterior se codifica, se almacena y posteriormente se recupera. Ésta va estrechamente relacionada con la capacidad de aprendizaje, lo cual nos permite adaptarnos a un medio ambiente cambiante.
El alzheimer es uno de los tipos de demencia y es la que se presenta con mayor frecuencia (sobre un 50% de los casos). Característicamente los pacientes sufren un deterioro intelectual progresivo, sin remisiones, raramente con períodos estacionarios, y el rango de supervivencia varía de siete a quince años. El hallazgo clínico más precoz suele ser el déficit de la memoria, aunque no son raras otras formas de presentación, en ocasiones como un déficit focal progresivo.

2.- Etiología, epidemiología:

No se sabe exactamente qué es lo que causa la enfermedad de Alzheimer, ya que en distintas personas el envejecimiento del cerebro se presenta de distinta forma. Sin embargo, existen factores influyentes:

a.- Edad: La edad es un factor de riesgo evidente. Los pacientes mayores de 65 años tienen un 10% de riesgo de tener la enfermedad, mientras que el riesgo se eleva a casi el 50% en los pacientes mayores de 85 años. El envejecimiento cerebral supone la acumulación de lesiones o la activación de ciertos genes destructores. Además, el remodelamiento sináptico que se origina como compensación de la muerte celular se reduce con la edad.

b.- Género: Es un factor de riesgo que aún está en estudio. Las estadísticas muestran que las mujeres sufren más de la enfermedad de Alzheimer, aunque esto puede deberse a que las expectativas de vida son más altas en mujeres; algunos estudios señalan que la falta de estrógeno en la etapa post-menopáusica podría influir en el funcionamiento adecuado del cerebro.

c.- Medio ambiente: Este factor está en constante estudio, ya que autopsias de enfermos de Alzheimer han mostrado que éstos poseen depósitos de aluminio en el cerebro (específicamente en el córtex), el cual podría ser debido a aguas muy pesadas ingeridas a lo largo de la vida, el uso de ollas de este material, antiácidos entre otros.

d.- Educación: Se ha relacionado en algunos estudios con la demencia, de forma que un nivel alto de escolarización parece ser un factor protector. Los estímulos ambientales complejos, aumentan el crecimiento de las neuronas y el peso del cerebro. Además, la educación también proporciona recursos y estrategias para resolver problemas, de forma que los pacientes con más nivel educativo tendrían menor riesgo de presentar demencia. En relación con esto, algunos estudios han asociado la capacidad para expresarse con un lenguaje escrito complejo en los primeros años de la edad adulta con un menor riesgo de demencia.

e.- Genética: Desde el punto de vista genético, la EA familiar es de comienzo temprano (habitualmente antes de los 65 años), asienta sobre un defecto genético localizado en el cromosoma 21 o en el 14. En la EA de comienzo tardío, el papel de los genes no es determinante.

f.- Enfermedad vasculares: Antecedentes de infartos de miocardio y arteriopatías coronarias en estos pacientes, serían un factor de riesgo. Las lesiones vasculares cerebrales alcanzan al 30-60% en estos pacientes, mientras en el anciano sano la proporción es solamente del 15-30%. En general el consumo de oxígeno cerebral en la EA es un 30% inferior al de los sujetos normales de la misma edad. Igualmente, el metabolismo de la glucosa cerebral está disminuido en las regiones parietal, temporal y frontal.
En cuanto a la epidemiología, es una enfermedad que estadísticamente va en alza, debido a que la expectativa de vida en la sociedad va en aumentando. La frecuencia de la demencia se duplica cada cinco años, a partir de los 65 años (5-7%) y se estima que más del 30% de los pacientes mayores de 85 años tienen demencia. Muchos de estos pacientes tienen una demencia tipo Alzheimer.  Se estima que en Chile existirían más de 100.000 enfermos de Alzheimer. En los estudios nacionales se han encontrado cifras de más del 12 % entre mayores de 65 años. Actualmente es la cuarta causa principal de muerte en los adultos y, a menos que se desarrollen métodos eficaces para la prevención y el tratamiento, la Enfermedad de Alzheimer alcanzará proporciones epidémicas para mediados de siglo. Por cada 1.000 personas mayores de 65 años, 100 de ellas podrían llegar a presentar la enfermedad.        Por cada 1.000 beneficiarios mayores de 65 años, se estima demandarán consulta, directa o indirectamente, 50 personas.
3.- Neuroanatomía:
Áreas cerebrales involucradas en la memoria: corteza, cerebelo (involucrado en procesos de condicionamiento); Hipocampo, (adquisición de la memoria); Amígdala, (memoria emocional); cuerpos mamilares, tálamo. La corteza prefrontal, es importante ya que desarrolla la memoria operativa, es una memoria muy evolucionada necesaria para el razonamiento y conocimiento y que procesa los recuerdos que son almacenados en otras regiones del cerebro. Algunas áreas hacen uso o intervienen en la construcción de un módulo general, independiente, de memoria. La memoria práctica, una memoria de conceptos, finalmente nosotros utilizamos lo que hemos aprendido para vivir. En la enfermedad de Alzheimer se produce una atrofia cerebral progresiva, bilateral y difusa, que comienza en regiones temporales para afectar luego al neocórtex, sobre todo al temporal, parietal y frontal. Se producen la lesión y posterior destrucción de la neurona cerebral, en relación con la aparición tanto de depósitos insolubles extracelulares (placas amiloides, figura de la derecha) como intracelulares. Dentro de lo observado, se encuentra lo siguiente:
àDisminución del tamaño de las circunvoluciones.
à Aumento del tamaño de los surcos.
à Aumento en el tamaño de espacios subaracnoídeos, Corteza y Ventrículos.
à Disminución del peso y volumen cerebral.
También degeneran los núcleos de proyección cerebral colinérgicos (núcleo basal de Meynert, banda diagonal de Broca y núcleo septal medial), serotoninérgicos (núcleos de rafe) y noradrenérgicos (locus coe-ruleus).
Hay una relativa preservación de las áreas motora primaria, somatosensorial y visual.

5.- Fisiopatología:

Ovillos Neurofibrilares

Se componen de la proteína TAU hiperfosforilada, ubiquitina, carbohidratos y ácidos grasos. La proteína TAU es una de las proteínas que está encargada de la arquitectura de los neurotúbulos y microfilamentos y de estabilizarlos  para ello necesita estar fosforilada.
Cuando se hiperfosforila los desestabiliza y se autoagrega en los filamentos pareados que conforman los neurotúbulos produciendo a nivel axónico o dendrítico una alteración en la estructura y función del terminal nervioso que impiden el flujo axonal producto de esto las neuronas tienden a retrotraerse y eso conlleva la apoptosis

Placas Seniles

El metabolismo de la Proteína precursora del b-amiloide (APP) es central en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer.
 Proteína Precursora del Amiloide (APP): es una proteína de transmembrana que se localiza en la membrana de las neuronas; en dendritas, soma y axones, posee un rol fundamental para el crecimiento neuronal, sobrevivencia y reparación de la celula .Puede ser digerida por 3 enzimas la Alfa- secretasa, Beta- secretasa y  Gamma-secretasa. Al actuar Alfa-secretasa se produce un péptido más pequeño que no forma agregados moleculares. Al actuar  Beta– Gamma secretasa se forma Beta– amiloide,  una proteína insoluble que actúa como centro de degeneración neuronal y  que se agrega junto a otros compuestos fuera de la célula  dando origen a las placas seniles que  interrumpen la comunicación celular  y distorsionan progresivamente a los elementos nobles, somas y prolongaciones neuronales o neuritas.
 Las Placas Seniles las encontramos en estructuras intracerebrales involucradas en la memoria y control emocional como la amígdala, hipocampo y núcleos basales colinérgicos del cerebro anterior

Daño oxidativo

Es un mecanismo general de daño celular que precede a la muerte celular. En el estrés oxidativo hay un desbalance entre una producción aumentada de radicales de oxígeno -súper óxido u óxido nítrico (NO)- y las defensas anti-oxidantes y mecanismos de reparación del daño inducido por radicales de oxígeno en proteínas, lípidos y ADN/ARN. Si bien la generación de especies reactivas de oxígeno es un proceso celular normal que ocurre en la respiración mitocondrial o como parte de la respuesta inmune, hay situaciones en las que o los mecanismos de defensa pierden su eficiencia, como en el envejecimiento normal; o la generación de radicales aumenta, como en procesos inflamatorios o en alteraciones vasculares. Hay cierto consenso en que el estrés oxidativo jugaría un papel importante en la patología neurodegenerativa, y en especial en la EA, aunque se desconoce si estos factores sean los causantes de o sólo estarían envueltos en la propagación del daño. El cerebro tiene un contenido alto de lípidos, especialmente de ácidos grasos poli-insaturados factibles de ser oxidados y es un órgano con un consumo muy alto de oxígeno.

Aspectos neuroquímicos del Alzheimer

Es una enfermedad que afecta al Sistema Colinérgico está compuesto  de de neuronas que sintetizan ACh, tiene un rol fundamental en los procesos de memoria y aprendizaje,
                Este sistema se encuentra en los núcleos básales tales como el Núcleo septal y Basal de Meynert que envía proyecciones hacia diferentes áreas de la corteza y del hipocampo donde hacen sinapsis con neuronas del giro dentado, cuando se produce la enfermedad de Alzheimer hay disminución en los niveles de acetilcolina y muerte neuronal por que se dañan los somas neuronales de este sistema  y no llega la información al hipocampo que está muy relacionado en el almacenamiento de la memoria por eso el individuo que presenta EA no puede almacenar memoria a corto plazo por consiguiente el primer síntoma de esta enfermedad es el olvido.
Las principales vías colinérgicas del cerebro son:
- Interneuronas de axones cortos que están principalmente en los núcleos de los pares craneales y  médula espinal.
- Axones Largos: En cuerpos celulares en Septum, banda diagonal de Broca, Pallidum Ventral y núcleo basal de Meynert  que proyectan hacia el bulbo olfatorio, corteza, amígdala y/o hipocampo.
Genética

El primer gen que influye es el APP y, aun cuando los pacientes con mutaciones relacionadas
con este gen corresponden a menos del 5% de los casos de enfermedad de Alzheimer familiar, con edad de inicio entre los 43 y los 62 años, su estudio ha brindado importante información en relación con el papel central de la proteína bA en la patogenia de la enfermedad. Los otros dos genes causales corresponden a las presenilinas 1 y 2, la PS-1 en el cromosoma 14, en el que
se ha identificado el mayor número de mutaciones relacionadas con enfermedad de Alzheimer familiar, de inicio La presenilina-2 (PS-2) se encuentra en el cromosoma 1; se han descrito sólo unas pocas mutaciones relacionadas con el inicio de la enfermedad entre los 40 y los 80 años.
La presenilina 1 y la presenilina 2 son proteínas con alta homología, más del 67%, y, al parecer, la función de la PS-2 es similar a la de la PS-1. Se ha demostrado que las mutaciones de la PS-1 y de la PS-2 incrementan la producción de la proteína bA-42. Otros genes identificados son el gen de la apolipoproteína E (APOE) en el cromosoma 19. Ésta es una glicoproteína codificada por un gen polimorfo con tres alelos comunes, e2, e3 y e4; el alelo e4 de la APOE se ha confirmado como el principal factor de susceptibilidad genética, el cual aumenta el riesgo de sufrir la enfermedad de Alzheimer en forma dosis dependiente, aumentando con el número de alelos e4 tanto en los casos familiares como en la forma esporádica. Con cada alelo e4 se disminuye la edad de inicio de la enfermedad en siete o nueve años en casos familiares de inicio tardío en contraste, se considera que el alelo e2 tiene un efecto protector para el desarrollo de la enfermedad (Payami, 1994). El efecto de heredar los dos alelos APOE 4 se relaciona con aumento en la agregación o en la disminución de la degradación de los péptidos bA.

                6.- Clínica

El alzheimer presenta distintas características y dentro de ellas podemos encontrar:

àDeficiencia en la memoria: Es una de las manifestaciones más evidentes. Se caracteriza por la incapacidad para aprender nueva información y por olvidar lo previamente aprendido, aunque este último dato puede no ser apreciable en las fases iniciales de la enfermedad. La memoria a corto plazo o memoria primaria, explorable mediante la simple repetición de palabras o números, está relativamente preservada. En cambio, la memoria a largo plazo o secundaria, que se explora evocando una lista de palabras después de varios minutos de ser suministrada, está seriamente afectada. Las consecuencias del trastorno de la memoria se traducen en reiteración de preguntas y de historias, en olvidos y extravíos de objetos importantes, faltas a compromisos, desorientación espacial y temporal, fabulación, dificultades para conducir y suministrarse medicación.

àTrastornos del contenido del pensamiento: Los enfermos muestran ideas delirantes: Paranoia (71%), hipocondría (67%), desidentificaciones domésticas (29%) y delirios de grandeza (29%). Pacientes muestran más de tres tipos de delirios (76%). Trastorno no relacionado con la edad, educación o tiempo de iniciación.

àTrastornos de la percepción: Existen dos tipos:
1.- Distorsiones sensoriales (cambios en la intensidad, cualidad o forma espacial de la percepción.
2.- Engaños sensoriales (ilusiones y alucinaciones).
Las alteraciones conductuales son frecuentes y progresivas según el grado de demencia (vagabundeos, hiperpolaridad [aumento del tercer ventrículo], desinhibición sexual, huidas, agresiones [atrofia del lóbulo temporal] e incontinencia esfinteriana).

à Trastornos del ánimo: Es común en la demencia tipo Alzheimer, y es resultado directo del daño neurológico más que una reacción psicológica a la enfermedad, relacionándose con la pérdida de neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus.

à Deficiencia del lenguaje: Uso de circunloquios. Articulación y sintaxis bien conservadas. Se ve afectada la comprensión de sentencias más complejas y aspectos pragmáticos del lenguaje. A medida que avanza este estadio, el lenguaje se empobrece. A medida que avanza la enfermedad, se observa un aumento del lenguaje parafásico. Lectura en voz alta se mantiene, sin comprenderse su significado. Finalmente hay una disminución de fluencia. Escaso discurso y comprensión. Afasia global: Producción oral ininteligible, finalizando en mutismo o gruñidos y ladridos. Pérdida de la capacidad de lectura.

à Deficiencia visuoespacial: Incluye síntomas como perderse, estar desorientado espacialmente o ser inhábil para manejar maquinarias complejas.

à Apraxia: La capacidad de ejecutar actividades motoras sin déficit motor o sensorial y con la adecuada comprensión en la tarea a realizar se ve alterada en la enfermedad de Alzheimer. Existen dos tipos de apraxia: 1.- Ideatoria: La incapacidad para realizar secuencias de actividades más o menos complejas, como encender un cigarrillo, introducir una carta en un sobre 2.- Ideomotriz: La incapacidad para realizar o imitar un acto tras una orden cuando puede realizarse espontáneamente.

à Agnosia: Es la incapacidad para reconocer o identificar objetos a pesar de que la función sensorial elemental, visión, tacto, oído, esté normal. La incapacidad para reconocer afecta a los rostros familiares (prosopagnosia), objetos cotidianos, espacio y geografía, lateralidad y partes del cuerpo (autotopognosia).

à Actividad ejecutiva: Se refiere en primer lugar a la capacidad del pensamiento abstracto. En segundo lugar se refiere a la planificación, secuencia, control e interrupción de una conducta compleja. Los pacientes tienen problemas para llevar a cabo la organización y cuidado general del domicilio, especialmente si se enfrentan a situaciones no habituales, en las que no hay conciencia de riesgo.

à Conducta: La negación o el desconocimiento de la enfermedad, la indiferencia, la apatía, la agitación, la desinhibición, junto con el negativismo, el egocentrismo y el deseo de compañía continua forman parte de los trastornos conductuales más comunes. Las conductas agresivas, la risa o el llanto inmotivados no son infrecuentes y plantean problemas a cuidadores y familiares. Hasta el 33% de los cuidadores son maltratados por el paciente.

à Alteraciones del sueño: El sueño se fragmenta y es común la aparición de un incremento nocturno en la agitación, en las alteraciones conductuales y el delirio. Este fenómeno se conoce como sundowning y es causa importante de distrés en familiares y cuidadores, y uno de los motivos más comunes de institucionalización. Probablemente se debe a disregulación del ciclo circadiano vigilia/sueño en relación con la degeneración del núcleo supraquiasmático del hipotálamo.

à Otras alteraciones neurológicas: El examen neurológico general suele ser normal fuera de los trastornos intelectuales en la enfermedad de Alzheimer. Sólo en fases avanzadas el paciente desarrolla rigidez, paratonía oposicionista e incluso espasticidad franca. Los reflejos arcaicos como el de succión y el de presión palmar se ven tardíamente. Las crisis epilépticas tienen una prevalencia del 10% al 20% entre los pacientes con demencia de Alzheimer y son más comunes en las formas precoces. Las mioclonías se refieren en un 10% de los casos, con mayor frecuencia en casos familiares. Finalmente aparece cuadriplejía en flexión, incontinencia urinaria y fecal y alteración de la deglución. Los pacientes fallecen por neumonías, infecciones del tracto urinario o por infección de úlceras por presión.

                7.- Tratamiento:
Farmacológico
 El tratamiento de la EA debe actuar sobre los síntomas cognitivos y conductuales. Sus objetivos son: retrasar el deterioro, recuperar funciones perdidas o mantenerlas conservadas, mejorar la calidad de vida. Los fármacos que se vienen utilizando hasta ahora para el control paliativo de los síntomas cognitivos son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACHE). Tienen como objetivo incrementar los niveles de acetilcolina (ACh) y mejorar su neurotransmisión, tratando de preservar la cognición en pacientes con EA. Los IACHE han demostrado mejorías sintomáticas y retraso en la progresión de los déficit cognitivos, conductuales y funcionales.
Los IACHE comercializados en el mercado son los siguientes: Donepezilo: Aricept®; Rivastigmina: Exelon®_y_Prometax®;_Galantamina:_Reminyl®;_Tacrina:_THA_o_Cognex.
Estos medicamentos al elevar los niveles de acetilcolina cerebral mejoran la memoria, el lenguaje, la orientación y las actividades de la vida diaria (AVD) en los pacientes con EA. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACHE) están indicados para el tratamiento de la EA en estadios leves-moderados de la enfermedad. Actualmente no existe un consenso generalizado sobre el momento de retirada del fármaco; no obstante, estudios indican que cuando el paciente alcanza un Mini-Examen Cognitivo inferior a 12 se debe suspender definitivamente la administración de un IACHE por encontrarse en estado avanzado y no presentar eficacia.
Tratamiento farmacológico- conductual
Existe multitud de trastornos conductuales que se pueden manifestar en la enfermedad de Alzheimer: Depresión, ansiedad, apatía, delirio y psicosis, lo cual se manejan en conjunto con el psiquiatra con fármacos, terapias conductuales, psicoterapias de reforzamiento, grupos de apoyo y técnicas de relajación tanto al usuario como a la familia.
Tratamiento en Terapia Ocupacional
“Lo optimo es que el paciente permanezca con su familia, en su entorno habitual.”
Las actividades deben estar dirigidas a las capacidades cognitivas considerando los deterioros, sus habilidades de desempeño dependen no solo de las capacidades cognitivas, sino también de su motivación y de la naturaleza del ambiente. Es posible que sea incapaz de aprender nuevas habilidades, pero las antiguas habilidades y los hábitos suelen estar profundamente arraigados y se pueden utilizar durante mucho tiempo mientras la enfermedad progresa.
Objetivos:
          La educación y el apoyo de la familia son fundamentales, la familia debe conocer la enfermedad y aprender qué pueden esperar.
          Los Terapeutas Ocupacionales pueden contribuir a que las familias identifiquen los factores ambientales que facilitan una función máxima y apoyan la paz mental.
          Evaluación de capacidades del usuario ( Ej.: habilidades de comunicación funcional, para determinar las fuerzas y limitaciones actuales)
          Intensificación de estimulación ambiental, ya que las capacidades sensitivas se deterioran.
          El T.O puede ayudar a adaptar el ambiente a las capacidades, el interés y el nivel de bienestar del usuario, así como mantener su dignidad.

El tratamiento en terapia ocupacional en relación con la patología del alzheimer va enfocado a retrasar el deterioro de las funciones mentales superiores a través de la involucración en AVD significativas para el usuario además de actividades de auto cuidado, para así poder contar con una actividad intrínsecamente motivada y  obtener los resultados deseados.
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