Condición caracterizada por la sensación de ardor y dolor en la boca, con una mucosa oral normal. (Lamey y Lamb 1988). Es una enfermedad que se caracteriza por ser rara en cuanto a su etiología, ya que esta suele ser confuso, derivando en un diagnostico y tratamiento también confusos. El objetivo de esta clase es que logren reconocer esta patología y hacer algunas medidas mínimas que puedan contribuir a su diagnostico más que a su tratamiento porque hay que considerar que suelen ser pacientes que no han tenido un tratamiento adecuado y en general ha transcurrido harto tiempo en que no han recibido ninguna respuesta que le alivie sus síntomas. Desde ese punto de vista es un paciente complejo.





No es una enfermedad maligna, o sea el paciente no se va a morir de esto, pero su calidad de vida se ve muy afectada, principalmente porque dentro de las posibilidades terapéuticas ninguna es totalmente eficiente y hay que entrar a jugar un poco con las posibles opciones de tratamiento, a diferencia que otras enfermedades bucales que tienen pautas claras de tratamiento.
En este síndrome el paciente se queja de dolor en la boca (en mucosas, no en los dientes) principalmente en la lengua. El paciente va a llegar diciendo que le duele, le arde, que tiene problemas con el gusto, que le perturba las posibilidades de conversar e incluso en el dormir. Podemos pensar que este paciente quizás puede tener un afta, una candidiasis o una úlcera cancerosa (por ejemplo), pero la gran sorpresa es que no encontramos relación entre la sintomatología descrita por el paciente y lo que nosotros vemos clínicamente.
Clínicamente no encontramos nada patológico, y eso es fundamental para clasificarlo como síndrome de boca urente. Entonces, vamos a examinar al paciente que se queja mucho, pero nosotros encontraremos una mucosa sana o con lesiones mínimas que no se relacionan para nada con los síntomas relatados por el paciente.
La definición de síndrome boca urente es: patología de tipo funcional, pero que en términos anatomopatologico no hay nada alterado. Si ustedes encuentran una úlcera, una erosión o una descamación, no es síndrome boca urente. Puede ser cualquier otra cuestión, pero para que sea SBU tiene que haber una mucosa indemne.
Otros términos que puede tener: glosodinia, estomatodinia, estomatopirosis, disestesia oral. (-dinia es dolor, -pirosis es ardor, el paciente siente que se le está quemando la lengua, aunque también puede afectar a cualquier parte de la mucosa oral).

Ø  Prevalencia
Diapo: Se han reportado prevalencias entre 0,7% y 11% en diferentes grupos de estudio, siendo más frecuente en mujeres de edad media y adultas mayores. Más frecuente en países desarrollados. (Bergdahl  y  Bergdahl, J Oral Pathol Med,  1999)
Es bastante variable, hay algunos partes en donde es frecuente (como en países desarrollados, USA, Japón, países europeos). También vemos que mientras más pobre es un país, menos prevalente es el síndrome. (Profe especula…) No sé si es porque la gente de países pobres está preocupada de otras cosas, o porque en países desarrollados la gente tiene más estrés, más depresión y consumen más fármacos. Pero lo más probable es que las condiciones socioeconómicas de un país determinen la posibilidad de aparición del síndrome. En general se presenta en adultos y adultos mayores, es muy raro que se presente en niños.
En Chile hace 10 años atrás era una condición súper rara y hace 20 años prácticamente no existía. Hoy en día es escasa, pero no ausente. (Profe cuenta que en su trabajo en patología del Hospital Clínico U. de Chile ve al año unos 3 a 4 casos).
En el año 1999 se reporto una prevalencia del 11%, o sea hace 10 años ya era un problema de salud pública
Ø  Síntomas.
Sensación espontánea y prolongada  de ardor o de quemazón en la lengua (principalmente) y que también puede afectar las áreas de soporte de prótesis, labios, paladar y encía. Frecuentemente se acompaña por otros síntomas como sensación de sequedad, parestesia (pérdida de sensibilidad) y cambios en las sensaciones del gusto (disgeusias) y del olfato. 
Ø  Perfil del paciente con SBU
Hay un perfil que se ajusta, es decir, que es más frecuente: mujeres de mediana-avanzada edad (hay muy pocos hombres con síndrome de boca urente). La duración es variable, puede ser de tres meses o puede un paciente vivir años con esta condición.
-          Paciente de edad mediana-avanzada, mujer postmenopáusica.
-          Manifiesta ardor bucal sin lesiones evidentes.
-          Ha visitado muchos especialistas y tomado muchos medicamentos sin solución.
-          Paciente ansioso.
-          Puede acompañarse de xerostomía y alteración del gusto.
-          Duración total entre 3 meses y 12 años

Ø  Características clínicas.
Principal síntoma es la quemazón en la lengua, lo más frecuente es que el paciente tenga el síntoma todo el día, pero hay otros que por ejemplo, van empeorando a medida que transcurre el día, como también hay otros que un día tienen esta sensación y al otro no. Bajo esto se han hecho clasificaciones. Pacientes toleran poco los ácidos y los alimentos irritantes.
-          Ubicación; lengua 77% de los casos. Labios y paladar otras localizaciones frecuentes.
-          Síntoma principal es la sensación de quemazón
-          Lo más frecuente es la presencia del síntomas durante todo el día
-          Frutas cítricas acrecientan la intensidad del SBU. Bebidas heladas lo alivian.
-          Un 30% de los afectados relata alteraciones del gusto

Ø  Clasificación.
Tipo 1: Síntomas muestras variación en el día empeorando al atardecer.
Tipo 2: Dolor persistente durante todo el día
Tipo 3: Síntomas intermitentes, un día tienen la sensación de ardor y otro día no tienen nada.
Ø  Etiología.
El síndrome de boca urente no se le ha establecido una etiología clara y, por lo tanto, tampoco hay un tratamiento que se haya probado que tenga un 100% de efectividad (existen estudios pero son contradictorios).
Factores etiológicos propuestos (nos dan opciones de tratamiento):
a)      Locales
Candidiasis y otras infecciones: Es algo que uno siempre debería sospechar cuando hay síntomas de ardor, que efectivamente haya una colonización de cándida. Es este caso, lo que deberíamos hacer es tomar una muestra (un frotis es suficiente), sin embargo, esto tiene un problema: que si uno hace un raspaje de la lengua, de seguro la mitad de nosotros tendría cándida porque es un microorganismo comensal, por lo tanto, las muestras darían muchos falsos positivos. Ahora, si uno hace un raspaje en el paladar, en la cara interna de la mejilla, si el paciente porta prótesis, son mayores las posibilidades de que sea cándida. Puedo darle un antimicótico y ver cómo responde a eso.
Infecciones bacterianas: Hay pacientes que tienen una carga bacteriana alta, por ejemplo en los que tienen lengua fisurada o agrietada, las cuales pueden provocar estos síntomas de tipo irritativo como en el SBU. En este caso, el abordaje sería a través de la higienización del paciente, cepillado de lengua, enjuagues con clorhexidina, etc.
Disfunción témporomandibular: Algunos pacientes con bruxismo, aparte del problema dentario, también podrían cursar con ardor principalmente de la lengua, porque cuando aprietan los dientes, no solo aprietan los músculos masticatorios, sino que también hacer presión contra la lengua, y eso se puede ver como indentaciones en ella.
Disfunción de glándulas salivales: Se debe examinar si hay disminución del flujo salival. Para eso preguntamos al paciente si siente la boca seca, lo examinamos pasando el espejo por la mucosa para ver si se queda pegado, se le pide que levante la lengua y la deje en las caras palatinas de los incisivos y se ve si se forma la laguna sublingual (en alguien normal debería formarse una laguna de saliva 30 segundos aprox. Después de levantar y mantener la lengua arriba). Si no se forma se puede sospechar de una hiposialia.
Reacciones alérgica: Algunos materiales dentales pueden provocar alergias, como las amalgamas (generalmente las que están muy viejas), los acrílicos, mercurio, paladio, componentes de bases de prótesis. Los pacientes chilenos están bastante sensibilizados frente a estos materiales, lo que significa que pueden hacer reacciones alérgicas.
b)      Sistémicos
Entonces, revisamos toda la boca y no encontramos ningún factor local, por lo tanto, podemos pensar que el paciente tiene algo sistémicamente que lo predispone a estos síntomas. Tenemos que pensar que la lengua es como un indicador del estado de salud general, como por ejemplo en anemias.
Deficiencias nutricionales:
-          53% de los pacientes con SBU tienen deficiencia de hierro. Por eso necesariamente un paciente con SBU tenemos que pedirle un hemograma.
-          Deficiencia de vit. B1, B2, B6 y  B12, como en la atrofia de las mucosas. Hay pruebas para determinar el nivel de vitaminas en la sangre, pero son caros y no se hacen en todas partes, por eso cuando llega un paciente con síntomas inespecíficos de boca urente, igual le damos un complejo vitamínico B, que mal no le va a hacer, a lo mas va a engordar un poco, pero tal vez se le quite el ardor.
Un caso importante es la vitamina B12 está asociada a la anemia perniciosa, en donde hay un déficit en la absorción de esta vitamina (sea por bajo consumo o por patologías gastrointestinales), la cual es un cofactor importante en la mitosis, asunto importante si consideramos que la mucosa oral tiene una alta tasa de recambio (solo superada por la médula ósea) por lo tanto, cualquier cosa que detenga la multiplicación celular va a  repercutir en una atrofia a la mucosa oral. Por eso en estos pacientes con anemia presentan lengua lisa, depapilada. (Profe hace un ejemplo para que quede más claro: en pacientes en quimioterapia se les detiene la mitosis y la mucosa oral se atrofia y se ulcera entera).
Disturbios hormonales:
-          Menopausia (25% de los casos): Depleción estrogénica. Ver si están con terapia de reemplazo hormonal, si están con los síntomas de menopausia, lo mejor que podemos hacer es derivarla al ginecólogo para una evaluación.
-          Diabetes mellitus (10% de los casos): Neuropatías periféricas. Hiposialia. Los síntomas clínicos que a mí me permiten sospechar que un paciente es diabético no compensado son polidipsia, polifagia y poliuria (le pregunto se toma harta agua, come harto y va harto al baño). Además le pido un perfil bioquímico (glicemia y uremia) y un hemograma.
-          Hiper e hipotiroidismo: Podrían cursar con sensación de ardor en la mucosa. Si el paciente no ha ido nunca al endocrinólogo, le pedimos un examen de hormonas tiroideas y si está alterado lo derivamos.
Disturbios inmunológicos:
-          Síndrome de Sjogren: Hiposialia.

c)       Psicológicos.
Se postulan como el principal factor etiológico (una vez descartado lo local y sistémico):
-          Ansiedad: generalizada, fobias, TOC. Ejemplo, antes de una prueba. Paciente está estresado.
-          Depresión: mayor, menor, distimia. Ejemplo, después de una prueba. (bu!). Paciente habla poco, se mueve poco, llora con facilidad.
-          Muy preocupados de funciones corporales. Ejemplo, cancerofobia.
-          Perfiles de Personalidad; baja sociabilidad, psicoastenia, sensibles.
-          Eventos de vida estresantes. Por ejemplo, duelos.
La diapositiva 15, el profe solo dice:
-          Alteraciones psicológicas; ¿causa o efecto? No lo sabemos
Métodos de diagnóstico para Factores Etiológicos Psicológicos:
1.- Cuestionarios
-          Inventario de depresión de Beck.
-          MMPI
-          16  PF Cattell
-          HAD*
2.- Entrevista Estructurada.
HAD: encuesta de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD), aplicada por médicos, dentistas y personal de la salud en general. Esta encuesta consta de 16 preguntas, donde a cada respuesta se le asigna un valor numérico que determinara el puntaje obtenido. Es simple de aplicar ya que el paciente la responde directamente (no la aplica el odontólogo). Las preguntas para ansiedad son por ejemplo: “¿Me siento estresado?”, las opciones son: La mayor parte del tiempo (3), varias veces (2,) de vez en cuando (1) y  nunca (0). Una pregunta para depresión seria: ¿Aún disfruto las cosas solía disfrutar? definitivamente si (0) no tanto (1) solo un poco (2) casi nada (3) Si la sumatoria de puntajes pasa un determinado valor se diagnostica como paciente con ansiedad o depresión.


Ø  Criterios de Diagnostico.
Historia clínica:
-          Antecedentes médicos y orales.
-          Tratamientos farmacológicos: Ojo con pacientes que consumen muchos medicamentos en general adultos mayores. La mezcla de tantos medicamentos puede generar alteraciones bucales.
Examen oral:
-          Mucosa, estado dental y periodontal.
-          Presencia de prótesis
-          Evaluación del dolor
Exámenes complementarios:
-          Pruebas de laboratorio: hemograma y perfil bioquímico.
-          Cultivos microbiológicos.
-          Escala de depresión y ansiedad HAD

Ø  Protocolo de Tratamiento.
El protocolo a seguir en un SBU es: Investigar factores locales y evaluar factores sistémicos, hacer tratamiento (por factores locales) o derivar (por factores sistémicos), evaluar si se mantiene el SBU, si es así investigar factores sicológicos. Si sospechamos que esta es la causa derivar a se aplica psicoterapia, se evalúa y sigue en el tiempo. Así y todo es posible que los síntomas persistan. La ansiedad es el mayor obstáculo para la cura mediante tratamientos médicos y odontológicos Lamb y col. (1988), por lo tanto los factores sicológicos deben ser evaluados desde el principio.
Tratamientos locales: Adecuar prótesis, antimicóticos, ver si hay alergia y  evaluar flujo salival.
Tratamientos sistémicos: Dar suplementos de fierro, mandar al diabetologo para compensar la diabetes, dar suplementos vitamínicos, esto último sin la necesidad de interconsultar.
Tratamientos psicológicos: Si la parte sicológica está comprometida lo único que podemos hacer directamente es recetar ansiolíticos (alprazolam 0.5 mg por la noche y psicoterapia en caso de que el cuadro no ceda con el ansiolítico).
Farmacoterapia:
-          Acido alfa lipoico
-          Lafutidina
-          Benzodiacepinas (Prazepam, Clonazepam).
-          Capsaicina
Recomendaciones:
-          Eliminar irritantes
-          Hidratar mucosas
-          Frotis para Cándida Albicans
-          Evaluar medicamentos asociados temporalmente con el SBU
-          Descartar reacciones alérgicas locales
-          Explorar situación de vida
-          Administar suplementos vitamínicos


Disfagia
Dificultad o malestar para deglutir. Sintoma que guarda estricta relación con el acto de deglutir, sea durante la deglución o pocos segundos después. Es la dificultad para deglutir, es cuando no podemos tragar. Si es por dolor es odinofagia y no disfagia a secas, es lo típico en faringitis. Odinofagia = deglutir con dolor.
La disfagia es la dificultad de pasar el alimento de la boca a la faringe, principalmente hacia la orofaringe, puede ser incluso indolora. Indica la existencia de una enfermedad orgánica o una alteración funcional del esófago que altera el acto de deglución.
La disfagia se presenta como un síntoma pero en ciertas ocasiones puede asociarse a signos (síndrome) como por ejemplo en el Síndrome esofágico, donde el paciente presenta  disfagia, regurgitación del alimento  y sialorrea.
Hay 2 etapas que podría existir dificultad para tragar y de acuerdo a esto existen distintos tipos de disfagia.
-          Disfagia orofaringea: Dificultad para pasar el alimento de la boca a la faringe. Típico en faringitis, está relacionado a causas locales y lesiones de mucosa. Su causa son afecciones de la boca o la faringe. Es la que nos interesa o es donde podemos intervenir directamente.
-          Disfagia esofágica: Dificultad en el transporte del bolo alimenticio a lo largo del esófago, dificultad para que el alimento baje, es decir el alimento pasa fácilmente a la faringe pero existe dificultad para transitar por el esófago. Su causa se relaciona con enfermedades orgánicas o neuromusculares que afectan función motora. Se asocia a enfermedades neuromusculares, es decir no hay daño, si no que hay un problema con la musculatura. Es lo típico cuando se puede sentir como el alimento baja por el esófago. Si tenemos un paciente con disfagia esofágica, derivamos inmediatamente ya que puede ser signo de cáncer esofágico o enfermedad inmunológica. En este tipo de disfagia no podemos hacer mucho porque no podemos diagnosticar el fenómeno que está provocando la disfagia, pero si podemos derivar al otorrino o al gastroenterólogo para que evalúe el problema. Un paciente que tiene la sensación de stock esofágico o que el alimento queda detenido y no pasa, quiere decir que el paciente tiene una afección importante.
Existen dos tipos de disfagia, dependiendo si es que se relacionan o no con la consistencia del alimento:
- Lógicas o progresivas: Se relaciona con la consistencia de los alimentos. Cuesta tragar más lo duro que lo blando, hay una estrechez frente al paso del alimento a nivel faringe-esofágico, puede ser por causas orgánicas que determinan un estrechamiento progresivo del esófago
- Ilógicas o intermitentes: Da lo mismo la consistencia de lo ingerido (a veces es más fácil tragar algo sólido que liquido), tiene que ver con afecciones motoras, es decir con la musculatura.
Una faringitis, abceso o flegmon de piso de boca nos da una disfagia orofaringea lógica, pero una persona que sufre un AVE y producto de ella queda con una parálisis de algunos músculos puede tener una disfagia esofágica e ilógica.
La disfagia puede ser provocada por:
-          Razones infecciosas: faringitis, difteria, flegmones, abscesos amigdalianos.
-          Afecciones neurológicas: parálisis faringea (esclerosis múltiple, AVE).
-          Afecciones Musculares; Miastenia Gravis, Esclerodermia.
-          Otras Afecciones; Carcinoma faríngeo

Hay pacientes que tienen disfagia por una causa indirecta, ya que tiene crecimientos quistitos (quiste del conducto tirogloso, se elimina quirúrgicamente) o tumorales cerca del esófago o faringe y el paciente no puede tragar porque hay una masa tumoral que se lo impide.
En la disfagia orofaringea, tenemos que examinar clínicamente si el paciente presenta amigdalitis, un afta a nivel del paladar, candidiasis, una gingivitis ulcero neurótica o una estomatitis herpetica primaria.
Por último, si el paciente presenta dificultad para tragar, hay que examinar bien la boca, si es orofarigngea actuamos en forma directa  y si es esofágica hay que hacer las derivaciones pertinentes.
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