Semiología del Flujo Salival y Xerostomía Funciones de la Saliva: · 
Relacionadas con la formación del bolo alimenticio · Lubricación · Sensación de bienestar y en general con todas las funciones orales Diariamente producimos entre 1 a 1 ½ de saliva, siendo esta producida tanto por glándulas salivales mayores (parótida, submaxilar y sublingual) y menores (bajo toda la superficie de la mucosa bucal). Las que son más responsables de la producción en cantidad de saliva son las submandibulares y parótidas, sin embargo, en referencia al aporte y composición salival (que guarda relación con algunos síntomas de xerostomía por ejemplo) guarda mayor relación con la función de glándulas salivales menores, sublinguales y submandibulares, que tienen el componente de producción mucosa de la saliva.




La secreción salival esta regulada por la función del Sistema Nervioso Autónomo (recordar que parasimpático aumenta saliva serosa y glándulas mucosas están inervadas por simpático). El parasimpático es preponderante en relación al flujo salival y el simpático contribuye en alteraciones de la  composición salival.
Inervaciónà     Parótida por glosofaríngeo  (IX par)
                               Submandibular y Sublingual especialmente por nervio facial (VII par)
La inervación que llega a estas glándulas se distribuye finalmente en pequeños filetes nerviosos que van a ubicarse en relación a los componentes de los adenomeros de los acinos glandulares y mucosos, regulando su secreción a través de   catecolaminas y noradrenalina principalmente, en la producción o regulación de la composición salival.
¿Qué es hiposialia?
Disminución o menor producción de saliva. Es una disminución objetiva del flujo salival y que tiene relación con un mayor riesgo de patologías orales, especialmente candidiasis y caries radicular.
¿Qué es xerostomía?
Es la sensación subjetiva de sequedad bucal que puede aparecer incluso en presencia de un flujo salival normal.
La xerostomía puede afectar el bienestar del individuo, presentan problemas en la masticación, deglución, fonación. Personas con xerostomía muestran puntajes más bajos en los cuestionarios de calidad de vida relacionados con salud oral  (tienen deteriorada su calidad de vida).
Las causas de la hipofunción glandular, ya sea en relación a hiposialia objetiva o xerostomía, son diversas. Pueden ser:
1.       Deshidratación o pérdida de agua: es la causa más común y  fácil de entender. Se produce, ya sea porque el paciente consume poca agua; porque hay pérdida de agua desde la piel por fiebre, quemaduras intensa sudoración; por perdida de sangre; por vómitos; por diarrea; cuando hay pérdida de agua en patologías como la diabetes.   

2.        Alteraciones por daño físico de glándulas salivales
·         Irradiación: todos aquellos pacientes que han recibido o reciben  irradiación terapéutica de cabeza y cuello quedan con algún daño irreversible en glándulas salivales  y con xerostomía. Pueden presentar mucositis en la boca, sequedad labial, etc. La radioterapia se utiliza como complemento al tratamiento de  cáncer de cabeza y cuello porque afecta principalmente a células con alta tasa de multiplicación celular impidiendo que sigan con su ciclo, y por lo tanto frenando el progreso del cáncer. A nivel de las glándulas salivales y mucosa oral  hay un tipo de epitelio que está en recambio constante que se ve afectado por la irradiación (desde las células basales del epitelio). Por una razón aun no muy clara, el epitelio glandular sufre un daño irreversible y muy manifiesto debido a que el epitelio formador de los acinos glandulares presenta una especificidad biología importante (que es la producción de saliva); el tejido se atrofia, se pierden acinos, y los que quedan no son capaces de producir tasas de flujo normal  frente al mismo estimulo de una persona normal.    

·         Enfermedad autoinmune: como síndrome de Sjogren, Lupus eritematoso, artritis reumatoide y reacción injerto contra hospedero. El Sjogren es la enfermedad es mas latente, con afinidad a glándulas exocrinas, con secuelas como menos lagrimas, menos saliva, menos secreción nasal, menos secreción en región vaginal y junto a eso, puede existir un Sjogren secundario asociado a otras enfermedades autoinmunes como artritis y lupus. En el Sjogren se desconocen ciertos antígenos presentes en los acinos glandulares, se crea una respuesta linfocitaria y en esta reacción inflamatoria se produce inducción de apoptosis en los acinos glandulares.         
·         Infección por VIH: también hay infiltración linfocitaria en los acinos glandulares.
·         Envejecimiento: por deterioro celular, sobretodo a nivel de la cavidad oral, de las glándulas salivales. La glándula salival de un anciano esta atrofiada y con gran infiltración de tejido adiposo y fibroso.
·         Deficiencia de mucinas salivales: alteración de la composición salival.

3.         Interferencia en la regulación nerviosa
·         Por uso de medicamentos o drogas: sobretodo aquellas con efecto anti colinérgico. La más frecuente.
·         Disfunción autonómica o alteraciones neuropáticas de ganglios que regulan la secreción salival  
·         Compromiso SNC: como enfermedad de Alzheimer que disminuye secreción salival.
·         Desordenes psicogénicos de depresión y ansiedad que disminuyen secreción salival.
·         Trauma más infrecuente
·         Disminución de la masticación  

Xerostomía y uso de medicamentos
La xerostomía es el tercer efecto colateral más común de las drogas después de la somnolencia y alteraciones gastrointestinales. Tenemos especialmente los diuréticos, que aumentan la perdida de agua; los anticolinérgicos, siendo el mas característico la atropina, antidepresivos, ansiolíticos, anti psicóticos, antihistamínicos y derivados alcaloides IACE.
Evaluación de xerostomía e hiposialia
La xerostomía se evalúa con encuestas que miden sensaciones subjetivas del paciente, a diferencia de la hiposialia que se evalúa con pruebas de medición del flujo salival (incluyen cánulas especificas y pruebas bioquímicas).
Existen dos encuestas que evalúan xerostomía
ü  Encuesta de Fox (1989)     contiene 5 preguntas: ¿siente usted la boca usualmente seca?, ¿siente la saliva espesa?, ¿siente ardor en la lengua?, ¿necesita beber líquidos para ingerir comida?, ¿tiene dificultad para tragar?

ü  Thomsom (1998) “Inventario de xerostomía”. A diferencia de la encuesta anterior que solo posee repuestas como “si” o “no”, este tiene la ventaja de poseer una escala lickert que posiciona las respuestas dentro de una escala del 1 al 5 con un grado desde “nunca” a “muy frecuente”. Incluye las preguntas anteriores y otras más que comprenden síntomas asociados a xerostomía, es más complejo y permite diferenciar pacientes según grado (de severidad seguramente habrá querido decir).
 Pacientes con Sjogren usualmente usan lentes (por ojos enrojecidos e irritados)  y lagrimas artificiales (por sequedad ocular). Debido a la respuesta linfocitaria, se podría producir, en estos pacientes, agrandamiento de las gandulas salivales (parótidas).
Prevalencia de xerostomía
En adultos mayores la prevalencia es alta, por atrofia de glándulas a causa del envejecimiento, por mayor incidencia de enfermedades como Alzheimer y autoinmunes, enfermedades reumatológicas son mas frecuentes sobre los 40 años, y por el mayor uso de fármacos. En un estudio en el Hospital Clínico de la U. de Chile, adultos mayores usan en promedio 12 fármacos diariamente.  
Salud bucal en el adulto mayor: estudio realizado por la profesora para evaluar sensación de boca seca.  En algún grado un 44% de los adultos mayores relataban sensación de boca seca, que variaba desde “ligera” a “muy marcada”, que provoca ardor, dolor bucal, glositis y descamación de labios. Por tanto se consulto sobre estos síntomas asociados a xerostomía. Un 10% tiene ardor o dolor bucal; un 13% tiene dificultades para tragar alimentos secos; 19% percibe la saliva espesa y al examen físico, la saliva se aprecia espumosa y filamentosa. Todos estos síntomas son mayores y más frecuentes en mujeres que en hombres, lo que podría atribuirse al mayor consumo de medicamentos por parte de las mujeres, más frecuencia de enfermedades reumatológicas, o simplemente podría ser porque las mujeres perciben más sensaciones y alteraciones que los hombres.   
Existe otro estudio hace varios años que estudia estas diferencias entre hombres y mujeres sanas, no medicadas, que tenían una disminución del flujo salival. A medida que aumenta la edad en personas no medicadas, la hiposialia es mas frecuente en mujeres, en cambio en personas que si consumen medicamentos, el aumento es tanto en hombres como en mujeres.     
Cambios cualitativos de la saliva
Algunos autores explican que muchas veces la no coincidencia entre hiposialia y sensación de boca seca, se explica porque a veces se puede tener una cantidad de saliva normal pero que cualitativamente es distinta, especialmente en relación a la producción de mucinas. Las mucinas salivales tienen propiedades lubricantes que dan la sensación de una boca hidratada. Cuando disminuyen estas mucinas y esta desregulada con mayor producción de proteínas, la saliva ya no tiene esta capacidad de humectación. Destacan las glándulas submanibulares, sublinguales y menores por su mayor aporte mucoso.
Otro estudio de Aitken, G. Rojas etc etc: revisaron el promedio de proteínas en la saliva total en dos grupos de pacientes. Pacientes controles poseían  619 mg/ml de proteínas, en cambio pacientes irradiados y diabéticos tenían valores más altos, aunque las desviaciones estándar eran bastante altas. Por tanto la tendencia es que la característica cualitativa de la saliva en estos pacientes es hacia la concentración de proteínas.     
Sialometría (cómo medir la secreción salival)
Representa la medición cuantitativa de la secreción salival. Es medida en volumen de ml por minuto (en sialometría 1ml es igual a 1gr).  
                                                    Saliva Glandular parcial (con fines de investigación)
SIALOMETRÍA                        Saliva No estimulada, mixta o en reposo
                                                    Saliva estimulada (con fines de investigación)

Se utiliza la saliva mixta o en reposo en la evaluación de pacientes, ya sea en clínica, en estudios epidemiológicos de adultos mayores, en la evaluación de xerostomía, etc. La saliva mixta es aquella que producimos todo el tiempo, cuando no estamos bajo el estimulo de masticación.   
La saliva estimulada se utiliza en estudios de caries y de capacidad funcional delas glándulas. Esta saliva se estimula con chicle, parafina, ácido cítrico, etc.
Valores de Referencia Saliva No estimulada
Normal à + de 0.2 ml/ minuto (disminuye con la edad)
Hiposilia à bajo 0.2 ml/ minuto
Métodos  de escurrimiento (en saliva no estimulada):
1.- Método de expectoración: (el mejor) Necesitamos un tubito de ensayo, un embudo y un reloj. Consiste en recolectar la saliva en un tubo de ensayo pesado (en una balanza), luego a la persona se le pide que escurra toda su saliva durante 5 minutos (a veces 15 en pacientes Sjogren) luego se vuelve a pesar el tubo, y se ve el cambio de peso en el tubo, la diferencia en gramos se intercambia por mililitros y lo calculamos por minuto. El paciente debe estar relajado, tranquilo, la gente no debe hablarle, y en silencio.
2.- Test de Shinner: Se usa un papel filtro, el cual va entre los labios con 1 cm dentro de la boca. Se cuelga y se espera 5 min. que escurra la saliva y se va viendo como se va mojando el papelito, entonces se calcula la saliva en función de cuantos cms de papel son mojados. Se recomienda el papel Whatman 41. Es levemente inespecífico, porque la viscosidad de la saliva puede alterar los cms de papel humedecidos por saliva. En un estudio de chilenos del año 91, en pacientes con Sjogren escurría 1cm, en pacientes normales escurría 3cm. Esta técnica es una extrapolación de la medición de la excreción de lágrimas en oftalmología.
3.-Test de maquina de succión: son maquinas de succión, se coloca un eyector a un tubo de ensayo, y se conecta a otro tubo, el cual se conecta al hemosuctor que succiona la saliva, entonces mido por minuto. Se puede utilizar en pacientes con parálisis cerebral.
4.- Método terrón de azúcar: poner un terrón de azúcar en la lengua y ver cuantos minutos se demora en disolverse. Es muy inespecífico
5.- Pesada de algodón
Métodos para cuantificar saliva parcial
 1.- Cápsula de Lashley: para glándula parótida
2.- Cánulas: para glándulas submaxilares
3.- Periotrón: para glándulas salivales menores. Se usan papeles filtros que son los mismos que miden el fluido crevicular, miden el flujo salival en glándulas menores (es bueno porque antes solo se podían  medir  glándulas mayores). Los papeles se colocan en el labio o mejillas, recolectando microlitros. Cada tira recolecta de 0 a 3 microlitros.  
Saliva estimulada, valores parámetros:
Normal à sobre 1ml/min
Hiposialiaà menos 1ml/min
Hiposialia
Predispone a infecciones orales, especialmente las candidiasis, caries radiculares, enfermedad periodontal.
ü  Queilitis angular
ü  Labios secos y descamados
ü  Mucosa lisa, brillante y lengua depapilada y enrojecida
ü  Mayor riesgo de lesiones de mucosa oral asociada a infecciones por candida (queilitis y candidiasis principalmente). Más riesgo de estomatitis subprotésica, queilitis angular, infecciones como candidiasis eritematosa en lengua. Candidiasis pseudomembranosa, aparece en xerostomía e inmunodepresión.
ü  Pacientes con hiposialia, poseen caries características, que son caries radiculares y en caras libres, posiblemente visibles a examen clínico o visibles a examen radiográfico.
ü  Problemas con protésis dentales: pacientes con hiposialia, presentan mala adhesión (retención) de prótesis, úlceras y heridas, etc.
ü  Halitosis: en pacientes con hiposialia, disminuyen las lisozimas y lactoferrinas, aumentando las bacterias.
Indicaciones para personas con Hiposialia
ü  Pacientes con hiposialia, deben consumir grandes cantidades de liquido diario
ü   Mejorar higiene oral
ü  Uso de pastas con flúor  (fluocaril y caristop poseen alto contenido de flúor) y/o colutorios
ü  Uso de barniz con flúor (duraphat)
ü  Sustitutos salivales
ü  Controles dentales mas periódicos
Sustitutos Salivales
Salivart: Contiene agua, cloruro de calcio fosfato de potasio, cloruro de magnesio (tienden a reponer los constituyentes normales de saliva), no posee azúcar y no es toxico.
Biotene y oral balance: en chile no hay, posee lactoferrina, lisozima, no posee azúcar.
Saliva Artificial: se vende con receta magistral.
Complementarios àEnguajes, Chicles sin azúcar, Pastas sin lauril sulfato (lauril sulfato es un detergente de las pastas fluoradas que  deja la boca seca, por tanto es perjudicial para pacientes con Hiposialia). Son liquidas, se utilizan generalmente en pacientes con ortodoncia.
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