Semiología de pares craneanos Examen Neurológico: Es un examen que requiere precisión, tratamos de captar signos y síntomas. Los síntomas son captados sólo por el paciente, los signos son captados por el paciente y por personas que lo rodean. A veces hay que interrogar a personas que los traen, ya que el paciente puede no percatarse de cambios conductuales en él.




Hay una serie de signos y síntomas: dolor o parestesias, acordarse de ILIDICEF(Carácter: agudo, urente, constrictivo, fulgurante, lancinante, sordo),pero también puede servir para otros signos.
Pueden haber signos propios de un sistema; diplopia lo más frecuente es que sea por problema al nervio óptico, pero el paciente podría ver cosas que no existen, como alucinaciones,(se derivaría a un especialista en psiquiatría) ahí es donde nosotros debemos saber evaluar si lo que se ve realmente pertenece a un problema de sistema o varios sistemas y cae dentro del ámbito de los síndromes. Por ejemplo, una miosis podría ser parte del sindrome C.B. Horner y sería algo neurológico.

Ex. Neurológico.
PRECISIÓN:
•Síntoma percibido por el paciente: cefalea, tinitus, vértigo.
•Signos no percibidos por el paciente: cambios conductuales, convulsiones, deterioro intelectual.
(una convulsión la podemos ver, pero no sabemos si el paciente en la convulsión pierde la conciencia o no, o cuanto tiempo estuvo inconsciente o la magnitud de ellas, por eso a veces el examen es combinado entre lo que cuenta el paciente más lo que relatan sus acompañantes que fueron testigos)
Al haber deterioro intelectual el paciente piensa que todo el resto de la gente está mal y él está bien, tiene cambios de carácter, pelea con todo el mundo...

ESTUDIO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
-El estudio neurológico tiene por finalidad establecer 3 tipos de diagnósticos:
1)    Dx. Sindromático: es decir, un definido conjunto de signos y síntomas que pueden resultar de: un determinado sistema funcional comprometido, cualquiera sea la causa y la localización de la lesión
2)   Dx anatómico o topográfico: aquí se trata de establecer la o las localizaciones del daño del sistema nervioso producido por diversas etiologías.
3)   Dx etiológico: diversas causas producen iguales alteraciones si actúan al mismo nivel del sistema nervioso.
Relación con: período del día, postura, movimiento, otros síntomas. Casi nunca los síntomas aparecen solos hay que relacionarlos.
Ej: si hay dolor de cabeza y cansancio después de leer mucho con poca luz puede ser que tengamos problemas a la vista.
Si veo a paciente con desgano, con astenia, a lo mejor no tiene debilidad muscular y solo está desmotivado o las 2 cosas.

OTROS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
  • Trastornos de conciencia y pseudopercepciones                                   
  • Convulsiones
  • Cefaleas         
  • Alteraciones de visión
  • Sordera , tinitus
  • Vértigo
·         Náuseas, Vómitos
  • Disfagia  
  • Alteraciones lenguaje
  • Debilidad muscular
  • Movimientos anormales
  • Alteración de equilibrio y coordinación
  • Ansiedad, depresión                             
  • Alteración del control de esfínteres
  • Alteración de memoria, juicio, conducta

El dentista no hace diagnóstico, la neurología es una especialidad de años de postgrado, pero sí al ver que el paciente comienza con tics u otras cosas hay que saber derivarlo bien para que no ande perdido entre un médico y otro.

Signos → Sistema             (un signo puede ser parte de uno o varios sistemas)
                        → Varios sistemas
                                
Síndromes
•Distintas causas provocarán alteraciones iguales al actuar sobre una misma porción del sistema nervioso. Ej: si en encéfalo hay compresión va a dar lo mismo si es por tumor, proceso inflamatorio, el resultado es el mismo, a lo mejor la velocidad no, uno será de instalación más rápido que el otro. Un tumor puede ser de meses o años, por ejemplo.
•Dx (diagnósticos) etiológicos
•Patologías concomitantes
•Signos prodrómicos
•Antecedentes familiares y personales
•Conocimiento profundo de anatomía, fisiología y semiología
A veces hay signos prodrómicos que aparecen antes de la enfermedad, otras veces hay signos que son tardíos en relación a la lesión primaria, ej: polineuritis en diabético. Muchas veces en la atención odontológica podemos darnos cuenta que el paciente es diabético.

INTERROGATORIO: Evaluar:
•Alteraciones de conciencia, memoria, pseudopercepciones
•Dificultad para entender instrucciones. (Si le pido que abra la boca no me va a entender.)
•Acuciosidad respecto a lo patológico (no escribo lo que está normal, anoto sólo lo patológico).
Si tengo un paciente olvidadizo, o que inventa cosas, o se las imagina va a ser difícil evaluarlo objetivamente, o en caso de pseudopercepciones caerá dentro del ámbito de la psiquiatría y no necesariamente dentro de la neurología.

EXÁMEN FUNCIONAL
“Percibimos consecuencias funcionales de lesiones”.
Yo hago examen desde que el paciente entra a la consulta.
El estudio de las funciones mentales se realiza a través de la observación de las conductas espontáneas de los pacientes: inspección (por ej; humor o estado de ánimo) y con aplicación de algunas pruebas específicas.
El examen mental consta de los siguientes puntos:
•a) Conciencia y atención                             •d) Funciones encefálicas superiores
•b) Memoria                                                •e) Personalidad y humor
•c) Capacidad de abstracción y juicio           •f) Pseudopercepción y delirio

Conciencia: la adecuada percepción del ambiente y sí mismo. Consiste en “darse cuenta”(donde estoy, porqué vine, qué hago aquí)
Atención: la conexión que tiene el paciente con el medio, capacidad de vigilancia, capacidad de reacciones alertas.(puede que sepa cómo llegó, pero no sabe ni para qué lo trajeron).
Somnolencia: respuestas lentas, dificultosas, breves, monosilábicas.
Obnubilación: el paciente está despierto, pero todas sus actividades psíquicas son lentas.

Sopor: el paciente puede ser despertado por breves períodos mientras se mantiene el estímulo.

Coma: pérdida de sensibilidad, motilidad, conciencia, conservando funciones vegetativas.


CONCIENCIA
Existen dimensiones más cualitativas o de contenido de conciencia que se estudian mejor con los siguientes procedimientos:
•Orientación: a)espacial :¿qué lugar es éste? ¿dónde estoy? ¿en que piso?, etc
                      b)temporal: ¿qué fecha es hoy? ¿qué día?
                      c)situacional: ¿qué hace Ud. aquí? ¿quiénes son estas personas? ¿de qué está enfermo?
•Conducta (cómo se ubica, sitúa, cómo son sus respuestas).La anamnesis y observación del enfermo podrán indicar si sus conductas son adecuadas, si está agitado, pasivo, si tiene trastorno del sueño, si  se mueven sin objeto, …
•Memoria      a)inmediata 
                      b)de corto plazo
                      c)de largo plazo: retrógrada(antes del problema)
                                                 anterógrada (hechos después del problema).
- M. inmediata: le muestro colores, figuras y cinco minutos después le pido que me los diga. Recuerdo de acontecimientos ocurridos en los segundos previos.
- M. Largo Plazo: se refiere a lo ocurrido hace semanas, meses, años, generalmente antes del inicio de la enfermedad. Se pregunta por trabajo, familia, nombre de los hijos. Retrógrada: hay problemas o dificultad en la fijación de sucesos. Anterógrada: dificultad en la retención de los sucesos.

ABSTRACCIÓN
Se refiere a que el paciente pueda sacar generalidades de ciertos datos que nosotros le damos.
•Posibilidad de generalizar a partir de datos concretos
•C.I.
•Pruebas de semejanza. Ej: en qué se parece un avión a una bicicleta Las preguntas obviamente dependen de la edad del paciente y de su C.I Las respuestas pueden ser más abstractas (son medios de movilización) o concretas, por lo tanto con menos valor (tienen ruedas).
•Pruebas de diferencias. Ej: en qué se diferencia un árbol a una planta o bicicleta a un auto.
•Interpretación de proverbios. Dar ideas y qué significa eso.

JUICIO
•Evaluar situaciones complejas y decidir vías de acción posible.Ej: si hay temblor qué haría usted. Busco respuestas medianamente lógicas y sensatas.
•Interrogar a familiares sobre las decisiones del paciente o sus conductas.

FUNCIONES ENCEFÁLICAS SUPERIORES
Afasias: alteraciones del lenguaje en: Comprensión
                                                            Expresión
A veces el paciente entiende lo que le digo, pero no lo puede expresar, o no entiende.
Agnosias: alteración del reconocimiento (visual, táctil, auditivo). Ej: no reconoce colores, ruidos agudos o graves.
Apraxias: alteración del movimiento voluntario.  Ej: el paciente quiere darme la mano y la quita antes, el paciente se percata de lo que sucede pero no lo puede evitar.

PERSONALIDAD
•Apáticos, decaído, depresivos:   -Progresiva
                                                      -Fluctuante
•Eufóricos, exaltados, hiperactivos
•Reales o aparentes. Puede que haya cambiado en realidad o él cree que así fue.
•Arreglo personal
•Eficiencia en el trabajo: Le cuesta realizar su trabajo, o no lo hace bien como antes.
•Tendencias biológicas básicas (a veces en depresiones no quieren comer, ni tienen apetito).
La  persona puede estar exaltada porque tuvo un problema, pero a veces hay pacientes que están así sin motivo alguno.

ALTERACIONES DE PERSONALIDAD
•Cuidado personal
•Mantención de distancias sociales.Saber ubicarse frente a otras personas.
•Conductas adecuadas a las circunstancias.

PSEUDOPERCEPCIONES Y DELIRIO
Ilusión: interpretación  falsa de la realidad
Alucinación: percepción sin objeto
Alteración de la ideación:
-DIRECTO: tumores, encefalitis, afecciones vasculares del encéfalo
-INDIRECTO: infecciones generalizadas, intoxicaciones, alteraciones metabólicas.

PARES CRANEANOS

I PAR OLFATORIO

Constituído por 2 nervios diferentes, por lo que deben ser examinados independientemente a cada lado. Para ello se ocluye una fosa y se estimula con olores la otra.( no se debe usar amoníaco por su alto carácter irritativo)
•Estimular cada fosa por separado
•Disminución:  en resfríos, sinusitis, tabaco
•Unilateral: compresión, destrucción, inflamación (afecta 1 lado, por lo que muchas veces el enfermo no se da cuenta porque compensa con el otro lado)
•Bilateral: debido a traumas craneanos(que pudo actuar en lámina cribosa)
•Cacosmia: sensación de mal olor: puede ser objetiva; en sinusitis o ser subjetiva: en embarazadas(olores que antes le gustaban, hoy le molestan).
Hay que ver que el paciente no tenga la mucosa alterada por otras cosas, resfrío, etc, cualquier cosa se deriva a un otorrino.
Debemos saber si el problema es a un lado o los 2 por eso se estimula por separado. Hay que tomar en cuenta si el paciente está resfriado o es muy fumador, por lo que tendrá más atenuada la olfación.

 

II PAR   ÓPTICO

El estudio sistemático comprende:
Agudeza visual: se usan tablas con letras a distancia, si no veo la letra chica es miopía y si veo borroso es astigmatismo.
En caso de urgencias o salas de hospitales al no tener tablas se usa la visión “ cuenta dedos” , se le solicita al individuo que diga cuántos dedos ve. Al irse alejando se evaluará la agudeza en relación a los errores. En casos extremos el paciente verá sólo luz y sombras. Se realiza en cada ojo por separado.
Campo visual: cuando el paciente mira de frente, hasta donde es capaz de percibir qué es derecha e izquierda. Se realiza con cada ojo por separado y luego con los dos. El paciente debe mirar a los ojos al examinador y éste mueve sus dedos en la periferia del campo visual del paciente.
Fondo de ojo
Si el paciente ve borroso hay que tener cuidado, porque el problema puede aumentar y llegar finalmente a la ceguera, un glaucoma por ejemplo, un diabético. Si el paciente relata dolores de cabeza y ve borroso hay que derivarlo rápidamente a un oftalmólogo.

PARES III (MOC), IV (PATÉTICO) y  VI (M.O. EXT.)
Estos pares se estudian juntos porque se relacionan en conjunto con la posición y movimiento del globo ocular, tanto extrínsecas(globo del ojo), como intrínsecas(papila). El nistagmus se registra con el VIII par.
El que más trabaja es el primero. Viendo signo ocular puedo mandarlo al endocrinólogo, neurólogo u oftalmólogo.
•Posición del globo:
-Exoftalmo:   unilateral   o bilateral
Si es unilateral puede ser afección a la musculatura del lado afectado, si es bilateral puede ser una afección más seria. Ej: exoftalmo del hipertiroídeo, ya no es ámbito del oftalmólogo, sino del endocrinólogo.
-Enoftalmo: Claude Bernard Horner (el enoftalmo puede deberse a  este sindrome neurológico, que se acompaña además de ptosis palpebral, miosis del mismo lado).
•Hendidura Palpebral: Lagoftalmo Unilateral: Parálisis facial
                                                                      CB-Horner
                                                      Bilateral: Miastenia Gravis
                                                                     Hipertiroidismo
EJES VISUALES
•Paralelismo:   Estrabismo (es la pérdida de paralelismo, ver si es divergente, convergente, para arriba o abajo). Falta de paralelismo.
                        Diplopia (esta podría aparecer antes antes que el estrabismo al exámen).
                        Parálisis
Si un niño nace con estrabismo anula la visión del otro ojo, hay diplopia, puede que anule a nivel central la imagen de uno.
En niños se hace trabajar los músculos para el otro lado, se le pone un conito que tienen un agujero, como un cucurucho. hoy el músculo afectado se opera, se corrige con cirugía.

 

PUPILA

Debe observarse en tamaño, forma y características del borde.
-Midriasis, Miosis: por drogas, anestésicos y tóxicos que actúan a nivel del tronco cerebral y diencéfalo.
-Reflejo fotomotor: mide intensidad y rapidez de contracción de la pupila estimulada y reflejo consensual se obtiene iluminando un ojo y viendo el reflejo en el otro.
-Reflejo de acomodación: en el sentido de acercar y alejar los objetos.

V PAR TRIGÉMINO
En el nervio Trigémino se estudian tres funciones:
a)Motora:  Músculos masticadores. Se puede ver reflejo maseterino.
b)Sensitivas: puede afectarse una o más ramas
c)Reflejo palbebral:  (R. Corneal según Goic)
                                  Unilateral ( Este reflejo palpebral va junto con el corneal)
                                  Bilateral
El trigémino tiene varias ramas y se debe ver a que nivel se produce el problema.
Aquí es muy importante la Neuralgia al trigémino: debemos ver si la alteración es a nivel de 1 o más ramas. El paciente llega con este dolor agudo, intenso (aparece como ráfaga de dolor que dura 1-2 segundos, la frecuencia cambia en los distintos pacientes). Tiene un punto de gatillo; ej: si el paciente se toca la mejilla puede desencadenar el dolor, no hablan para no gatillar el dolor. El dolor es hasta la mitad de la cara. El tratamiento por lo general es con fármacos, paliativo. Muchas veces se manda a cirugía a seccionar el nervio y la neuralgia puede volver.
El dolor se puede desencadenar en una rama o en más.
Si el paciente tiene afección en el reflejo palpebral, corneal, al estimular la zona no hay cierre palpebral, si hay afección en la parte motora a ese nivel.

VII PAR FACIAL
Nervio motor por excelencia.
Se observan 2 funciones:     a) Motilidad facial     b) Sentido del gusto

•Parálisis facial (parálisis por frío”frígori “ o por virus, en realidad no se sabe bien porqué sucede la parálisis facial, se sospecha lo que la pudo causar. El paciente no puede arrugar la frente, el párpado está más abierto en el lado paralizado, la posición del párpado superior cubre el 1/3 superior del iris y párpado inferior llega hasta el borde corneal normalmente. El paciente con parálisis generalmente no puede reirse, el lado paralizado es tironeado hacia el lado sano.
•Cutáneo del cuello. Cuando le pedimos al paciente que abra la boca lo podemos palpar.
•Cuerda del tímpano
La parálisis facial puede alterar el gusto (siempre que la lesión sea previa a la emergencia de la cuerda del tímpano en el canal facial del petroso). Si no hay alteración del gusto se trata de compromiso producido más distal que la emergencia de la cuerda del tímpano.
Al hacer la prueba del gusto al paciente de distintos sabores la respuesta debe ser inmediata porque la participación del olfato invalida la prueba.

VIII PAR AUDITIVO
Tiene 2 ramas:
1)acústica o coclear:
Hipoacusia (puede ser de transmisión cuando está alterada la parte mecánica (tímpano,etc..) o de conducción, cuando se afecta la parte nerviosa).
Tinitus (sensación de ruido)
2)vestibular:  interviene fundamentalmente en el equilibrio
Esto es ámbito del otorrino.
Al adulto mayor hay que modularle bien al hablar por la hipoacusia, para que lean los labios, porque al escuchar menos se acostumbran a leerlos

Rama Vestibular:  Nistagmus:  Sentido, dirección, grado
                                                   Amplitud, frecuencia
                                                   Congruencia (conjugado y disociado)
                               Es un temblor ocular. Conjugado cuando ambos tiemblan y disociado si es sólo 1 de ellos.
                             Alteración del equilibrio: Ver si se produce hacia el lado enfermo. Si le sucede o aumenta en la marcha o estando quieto, con los ojos abiertos o cerrados. Si un adulto mayor tiene sensación de mareo puede ser por problema de la rama vestibular.

IX - X  PARES

Se estudian juntos porque es muy poco común una lesión aislada del IX par. En la periferia, sobre todo en faringe e itsmo de las fauces las fibras de ambos se entremezclan.(por lo que casi nunca dan afección por sí solos)
Neuralgia del Glosofaríngeo:
Se ubica en fosa amigdalina, itsmo de las fauces, irradia al oído y mitad de orofaringe.
Desencadenado por la deglución
Agudo, violento, breve
El paciente consulta por dificultad y dolor al deglutir, puede ir acompañado con aparición de líquido por la nariz por no cerrar el velo del paladar, voz ronca (por lesión del nervio recurrente), gangosa (por falta de cierre de coanas debido a defecto en la elevación del velo del paladar).
·       Dificultad de deglución:
                                      Regurgitación por la nariz, voz bitonal
                                      Voz gangosa
                                      Alteración del ritmo y frecuencia de pulso y respiración
·       Déficit en el reflejo faríngeo:
·       Velo del paladar caído al lado afectado
·       Pronunciar letra “A”: la úvula se desplaza al lado sano
·       Hemianestesia del paladar del lado enfermo.

 

XI PAR ESPINAL

Fundamentalmente motor.
Inerva 2 músculos:
1)      Trapecio: eleva ambos hombros sin y contra resistencia (el déficit se ve en el lado afectado)
2)      Esternocleidomastoídeo: gira cabeza al lado opuesto al que se contrae(opuesto al nervio en estudio). Muchas veces acompaña disfunciones de ATM.

XII PAR  HIPOGLOSO MAYOR
Es nervio exclusivamente motor y su alteración fundamental es la parálisis.
Pedirle al paciente :
Sacar la lengua:           Desviación (se desviará hacia el lado del nervio paralizado)
Adelgazamiento del borde lingual (si hay atrofias)
Profundización de surcos linguales(también si hay atrofias)
Limitación del movimiento hacia el lado afectado.
Empujar la mejilla con la lengua: veo inmediatamente qué lado está afectado.
El lado paralizado está aplanado, chato, la lengua se mueve hacia el lado sano, puede aparecer dislalia (dificultad para articular fonemas), disfagia.

El examen neurológico es el examen funcional, como el paciente ve, escucha, se comporta; debe ser acucioso si quiero rescatar algo.
El dentista ve muchas veces a un mismo paciente, más de lo que lo ve un médico general y nos consultan a nosotros, por lo que debemos saber derivarlo al rescatar los signos y síntomas.                 
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