Lesiones elementales de piel y mucosas (I y II parte) Muchos de los elementos semiológicos que nos van a ayudar a identificar, intepretar y hacer una … transversal de toda esta información para poder llegar a elaborar un diagnostico, está en relacion a este capitulo, en este caso lesiones elementales de piel y mucosas. Estas lesiones elementales de piel y mucosas son elementos morfológicos y semiológicos de tipo objetivos que nos van a ayudar a identificar y diferenciar distintos tipos de patologías.

Entonces son elementos semiológicos-morfológicos de tipo objetivo que podremos ver, tocar y que vamos a poder definir principalmente.
                Estas lesiones se encuentran principalmente en piel y en mucosas y son comunes tanto para piel y para mucosas.
                (Bueno esto lo repite). Son importantes todos estos elementos porque nos van a poder ayudar a identificar y poder realizar un diagnostico diferencial entre distintos tipos de patologías, este tipo de lesiones elementales van a ser comunes tanto para distintos tipos de enfermedades. Las enfermedades por ejemplo del tipo VESICULO-ULCERATIVAS están en relación a enfermedades autoinmunes, que se expresan por la presencia de una vesícula la cual es precedida posteriormente por una ulcera. Lo que significa en el fondo que este tipo de lesiones no van a ser patognomónicas para un tipo enfermedad, pueden representar un variado grupo heterogéneo de lesiones.
                Ahora bien ¿Cómo las vamos a clasificar? Principalmente según el tiempo de aparición, esto está en relación si son; Primarias: lesiones que aparecen “de Novo”, a primera instancia sobre la piel o sobre la mucosa oral y las Secundarias: derivan de estas lesiones primarias.
                Como el ejemplo de las lesiones vesiculo-ulcerativas; en este caso la lesión primaria sería la vesícula y una vez que esta vesícula colapse o se rompa se va a formar una úlcera que será la lesión secundaria.
Preguntilla: ¿y si es algo que sale a repetición, comolo clasifico? NO ESTÁ EN RELACION A LA RECURRENCIA. Pero en una lesión que es recurrente como el herpes que son lesiones vesiculo-ulcerativas, que aparece una vesicula que luego se rompe y aparece la ulsera, no está en relacion a la recurrencia, pero si bien esta recurrencia se va a manifestar en esta estructura, o sea, vesicula y luego ulcera.  No va a significar que la primera vez o el primer episodio por ejemplo de herpes (gingivoestomatitis herpética primaria por ejemplo) se exprese primero como vesicula y la segunda vez que vuelva se exprese como ulcera, eso no sucede. Siempre las recurrencias mantendrán la estructura de vesiula-ulcera.
Las lesiones primarias se pueden clasificar en distintos tipos:
-          Solidas
-          Liquidas
Lesiones secundarias:
-          Soluciones de continuidad.
-          Procesos reparativos e hiperplásicos secundarios a lesiones primarias.
-          Lesiones descamativas o destinadas a eliminarse.

                Pregunta de rodrigo silva donde el profesor explica lo que es una solución de continuidad pero imagínense por que no se escuchaba. 7:15- 7:45 min
                Álvaro Benítez ¿las ulceras serian siempre lesiones secundarias? No. Esto no es tan estricto, hay enfermedades autoinmunes que se expresan por una ulcera, el afta por ejemplo que tienen un componente inmunológico y aparecen ulceras que no son precedidas por una lesión primaria.

                ¿Qué parámetros semiológicos nos van a ayudar para interpretar y entender este tipo de lesiones elementales?
        I.            El tiempo de evolución; en el caso de una ulcera por ejemplo que tenga un tiempo de evolución de una semana es muy diferente a una que tiene un tiempo de evolución de un mes y medio. Que nos va a decir esto, es que normalmente las ulceras de larga data están asociadas a un componente traumatico descamatorio evidente, una ulcera por ejemplo que nos puede relacionar semiológicamente un carcinoma espino celular. Entonces parámetros como la evolución nos van ayudar para poder identificar  o guiar el pronostico.
      II.            Distribución; donde se ubican anatómicamente por ejemplo en mucosa oral; en dorso de lengua, en mucosa de la mejilla, si está en mucosa palatina, en piso de boca, etc.
    III.            Características morfológicas; como tamaño, base.
    IV.            Tendencia a confluir; siguiendo en el caso de las ulceras, una ulcera asociada a herpes zóster, muchas veces estas ulceras son múltiples y pequeñitas y tienden a confluir, formando así lesiones de mayor tamaño, por lo tanto esto es muy importante para el diagnostico.
      V.            Síntomas asociados; como dolor, ardor, prurito.
    VI.            Signos combinados; enrojecimiento, rubor, tamaño, consistencia.
  VII.            Circunstancias en que aparecen; ya que puede deberse a un factor infeccioso, alérgico, autoinmune.
Ahora en relación a la distribución se pueden seguir todos estos parámetros:
a)      Única o múltiple.
b)      Localizada (circunscrita), como por ejemplo lesiones que solo se circunscriban a la cavidad oral o en algunos casos pueden ser generalizadas ya que hay patologías que tienen manifestación en mucosa bucal y en piel.
c)       Regionales, ubicación preferente.
d)      Uni o bilaterales (simétricas o asimétricas); lesiones que se expresen como imagen en espejo. Un ejemplo es el liquen plano, ahora bien imagen en espejo significa que si yo tengo una lesión en la mucosa oral en el lado izquierdo, lo mismo voy a tener en el lado izquierdo, a eso se refiere la simetría.
e)      Segmentarias; que comprometen a un dermatoma. Un ejemplo claro es el herpes zóster. Aquí explica cual es la diferencia entre varicela y el herpes zóster: la varicela es la primera infección y la segunda es el herpes zóster.
f)       De distribución centrifuga (extremidades) o de distribución centrípeta (tronco y abdomen).
Ahora las características morfológicas tenemos:
         i.            Forma. Tiene diferentes parámetros entonces cuando vemos una lesión debemos describirla. Pueden ser a su vez poligonales, circulares, anulares, lineales y concéntricas.
       ii.            Tamaño. Se clasifican de acuerdo al tamaño si es mayor a un milímetro, menor a un milímetro, esto es importante.
      iii.            Color. En caso de lesiones vasculares, lesiones mecanicas, lesiones productos de pigmentos exógenos.
     iv.            Superficie. Lisa o irregular; también puede ayudar como elemento semiológico.
       v.            Consistencia: que sería el grado de resistencia que va a poner la lesión a la palpación. Puede ser blanda, resiliente, turgente, firme, dura, etc. Resiliente se refiere a que al presionar ésta se hunde un poquito, pero vuelve a su posición. Ahora si yo toco el “muro o muralla” ¿Qué consistencia tendrá? Dura. Ahora si toco una goma (de borrar), ¿Que consistencia tendrá? Blanda. Hay una clasificación que está entre resiliente y dura que vendría siendo la firme.
     vi.            Bordes.
    vii.            Homogeneidad en un área. En el caso de las lesiones que son pigmentadas es homogénea en toda su estructura o tiene matices, si es totalmente lisa o si se alisa en partes y algunas zonas es irregular.

¿Se acuerdan que nos referimos a distribución dermatómica? Bueno aquí hay un ejemplo.
Imagen 1. Se refiere a la distribución de la lesión; está localizada en axila y brazo, por lo tanto está siguiendo el área de un dermatoma, es súper importante ya que nos ayuda a diferenciar el diagnostico con otro tipo de patología. Hace hincapié en cual era la prima infección del herpes zóster que seria la varicela, en este caso la distribución es centrípeta y centrifuga, las lesiones no son estrictas en esa clasificación.
Ahora estas lesiones se clasifican en primarias y secundarias como nos había explicado, según cual apareciera primero. Ahora en las clasificaciones primarias tenemos: alteraciones del color, lesiones solidas y lesiones con contenido liquido. Y seguido de esto tenemos las secundarias que aparecen a continuación de estas lesiones primarias que pueden ser estas soluciones de continuidad de piel y mucosas, secuelas de otros procesos y lesiones elementales de desprendimiento

Pasamos ahora a lesiones elementales de alteraciones del color.
Maculas o manchas: se refiere a cambios de coloración de piel o mucosas sin cambios en relieve, consistencia o espesor de la superficie. Pueden ser vasculares o discromías. Por discromía se puede ser una mancha melanica, que a su vez pueden ser nevos, vitíligo, etc... O por pigmento exógenos como el tatuaje. El color normal de la piel depende de muchos factores, pero tiene una normalidad y todo cambio que esté fuera de esta normalidad y que semiológicamente se vea como una mancha y que no tenga relieve, se considera como una mácula. Entonces mácula es sinónimo de mancha, cambio de coloración, ya sea, por motivos vasculares o por dicromias.
Imagen 2. Imagenense que esto es un trozo de piel donde tenemos dermis, epidermis e hipodermis. Fíjense a nivel de epidermis que tenemos un cambio de color distinto a la piel circundante. ¿Son superficiales? Si en este caso son superficiales, en algunos casos como los hemangiomas (malformación de los vasos sanguíneos), y los vasos sanguíneos se ubican a nivel de la dermis, en esta enfermedad se dilatan los vasos sanguíneos y esta dilatación cuando es plana puede provocar máculas de tipo rojizo.
Les decía que estas manchas o máculas pueden ser vasculares que son las más frecuentes, pueden ser:
-          Eritemas. Mancha de tipo intravascular, en relación a una congestión vascular que puede ser activo o pasivo. Que esta en relacion si es arterial (activo) o venoso (pasivo). Entonces activo es por estasis arterial y el otro es por estasis venoso.
-          Púrpuras
-          Otras
Ahora explica a modo de ejemplo en la imagen 2 donde están los vasos sanguíneos y a que corresponde cada uno, entonces ¿A que se refiere con congestión vascular? A que estos vasos se dilaten y esta dilatación se observe clínicamente como un eritema por congestión intravascular, ahora si estos vasos se rompen hay una congestión extravascular.
Eritema activo: Máculas por vasodilatación y congestión de los vasos arteriales y capilares de la dermis, de evolución transitoria. Mayor temperatura local. Entonces se identifican por la temperatura y el color, que son importantes para diferenciar entre un eritema pasivo y uno activo.
Ahora noten la posición sexy de la paciente (comentario del transcriptor)
Imagen 3. Este es un ejemplo clásico de eritema y a quien no le ha pasado, corresponde a la vasodilatación de arterial consecutiva a la exposición del sol. Si este paciente se expone por más tiempo al sol pueden aparecer vesículas por quemadura.
Eritema pasivo: se producen por éxtasis venosos son violáceos. Temperatura menor o igual a la piel. Un paciente cianótico se ve azul.

Cianosis:
-          Eritema pasivo que se produce por éxtasis venoso de la red dérmica.
-          Color rojo azulado o violáceo.
-          Frecuente en zonas de circulación lenta.
-          Se acompaña de hipotermia local y se exacerba con el frío.
-          Entonces los elementos semiológicos que nos van a permitir identificarlo es la temperatura y el color.

Imagen 4. Aquí tenemos una cianosis supramaleolar. Fíjense del color rojizo mora. Si fuese un eritema pasivo su temperatura sería baja.

Imagen 5. Esta es una diapositiva vegetal según el profe, por el asunto de la frutilla. Entonces los eritemas se pueden diferencias por su color en activos si son rojo frutilla arteriolar o pasivos si son rojo violáceo, venosos. Y pueden ser localizados o generalizados como en enfermedades infecciones como lo es la escarlatina y roséola.
Vitropresión: al comprimir estas manchas o máculas vasculares pueden tender o no a desaparecer transitoriamente, en el fondo uno las aprieta y les corta el suministro de sangre, solo se manifiesta en una congestión intravascular. Entonces es una técnica que nos permite diferenciar si la lesión es intra o extravascular. Entonces al fijarse en la imagen5, que vemos una lesión que esta en la mucosa labial del labio izquierdo de aspecto circular, de límites bien definidos de color rojo vinoso y al realizar la vitropresion desaparece.

En relación a los eritemas generalizados o exantemas, están en relación a enfermedades de tipo infecciosa e inflamatoria como la escarlatina, roséola, etc.
Imagen 6. Miren a este cabro chico. Fíjense a nivel del torax las multiples areas eritematosas, algunas que tienden a confluir en areas únicas y otras que están separadas por piel de aspecto relativamente normal, esto es un exantema generalizado.
Imagen 7. La misma historia, eritema generalizado a nivel del tronco, abdomen, algo a nivel de extremidades superiores, genital y piernas. Son eritemas generalizados generalmente asociados a enfermedades de tipo infecciosas
Fin de la primera parte.
Lesiones Elementales de Piel y Mucosas (II Parte)
Enantema: No es más que un eritema que compromete las mucosas, esa es la diferencia con el exantema.
Púrpuras
Es una extravasación de sangre que se deposita en la piel, entonces a diferencia de un eritema, es una congestión extravascular. Estas purpuras de acuerdo al tamaño y a la forma pueden ser:
·         Petequias: Congestiones de tipo puntiforme, no mayor a 3 o 4 mm de diámetro
·         Equimosis: Mayor a 1 cm, forma irregular y bordes nítidos ¿Cuál es la diferencia entre Equimosis y un Hematoma? El Hematoma también es una congestión extravascular pero  tiene aumento de volumen, tiene relieve en cambio la equimosis es sin relieve, es una mácula o una mancha.
Entonces equimosis es una extravasación sin relieve que corresponde a una mácula o una mancha mayor a 1 cm
·         Víbices: Purpuras en forma de estrías (lineales)
La vitropresión no sirve para este tipo de lesiones, sirve para congestiones de tipo intravascular como el eritema.
Pregunta: ¿Estas lesiones son espontaneas o provocadas por algo?
Respuesta Profe: Pueden estar asociadas a procesos infecciosos, trastornos hematológicos, por trauma, etc, son distintas las causas. Estas lesiones no están casadas con una enfermedad específica, son bastante inespecíficas. La idea es con la anamnesis y exámenes complementarios ir buscando la etiología.

Manchas Vasculares
Producidas por una vasodilatación congénita, o un angioma o hemangioma, o una telangiectasia. Circunscrito permanente. Hay otras manchas vasculares como los puntos rubíes que son más pequeños que las petequias.
 Hemangiomas planos: corresponden a una malformación, a una neoplasia benigna de los vasos sanguíneos, estos hemangiomas planos no tienen relieve y se ven como una mácula, como una mancha.  Muestra una imagen: Lo que ven acá, esta Mancha en Vino de Oporto corresponde a un hemangioma plano, que en algunos casos puede estar asociada a una enfermedad que se llama Síndrome de Sturge-Weber que corresponde a una angiomatosis encéfalo trigeminal, que esta en relación a la segunda rama del trigémino. Durante el desarrollo craneofacial en los vasos sanguíneos que acompañan a la segunda rama (puede ser la primera o la tercera) se genera un angioma. No todos los hemangiomas ubicados en la cara están relacionados a esto.
En algunos casos pueden tener relieve y se llaman Hemangiomas Cavernosos.
Telangiectasia: Son dilataciones de los capilares sanguíneos superficiales a nivel de la dermis que dan la imagen de una telaraña (de ahí el nombre telangiectasia), como una rica red que se distribuye.

Discromías
Son modificaciones del color ya sea de la piel o mucosa por cantidad o distribución de pigmentos que puede ser melanina, o pigmentos exógenos.  Se divide en Hipercromía, Hipocromía y Acromía.
Efélides: Pecas
Melasma: es un tipo de hiperpigmentación que aparece durante el embarazo.
Pitiriasis Veriscolor: es una infección por micosis fúngica y acromía.
Vitiligo: Acromía, cuando es generalizado, en los albinos también.
(Muestra otra imagen)…Estas manchas café con leche se pueden ver en distintos tipos de patologías como por ejemplo Neurofibromatosis tipo I o síndrome de Von Rechlinhausen, son manchas que pueden ser únicas o múltiples de este color, de límites irregulares pero nítidos y bien definidos, sin relieve. Son producidos por melanina.
(Imagen)…Aquí hay  acúmulos de grafito a nivel del paladar, es importante porque a nivel de la mucosa bucal también pueden haber lesiones melánicas, y porque es importante el diagnostico de las lesiones melánicas a nivel de mucosa? Porque muchas de estas lesiones tienen una alta posibilidad de transformación maligna.
(Imagen) Tatuaje por amalgama, es la lesión pigmentada por pigmentos exógenos mas frecuente de la mucosa bucal.




Lesiones Elementales Solidas
Son lesiones que se pueden palpar, hay alteraciones de relieve, tienen consistencia y son de manera transitoria o permanente.
·         Pápula: Elevación circunscrita solida, menor a 1 cm de diámetro. ¿Cuál es la diferencia con la Macula? Que la macula era plana, en cambio esta empieza a tener relieve, hay un aumento de volumen a nivel de la epidermis, es solido, no hay contenido liquido. Pueden confluir y formar placas como por ejemplo esta placa psoriásica.
·         Nódulo: Es la misma historia que la pápula pero mayor a 1 cm. Generalmente a diferencia de la pápula el proceso patológico del nódulo esta mas profundo, a nivel de la dermis o el celular subcutáneo. La misma elevación solida mayor a 1 cm.
·         Tubérculo: Elevaciones mayores a 1 cm, al igual que el nódulo, pero de origen inflamatorio. Y a diferencia de los nódulos, los tubérculos dejan cicatriz una vez que involucionan.
·         Vegetación y Verrugosidad: Son aumentos de volumen, pero a diferencia de la otra que tiene una superficie relativamente lisa, presenta superficie exofítica (con aspecto de coliflor). ¿Cuál es la diferencia entre vegetación y verrugosidad? Que Vegetación se aplica en mucosa, y en piel cornificada hablamos de Verrugosidad.
·         Queratosis: Modificación del espesor de la piel debido a un aumento de la capa córnea.
·         Tumor: Aumento de volumen que en este caso corresponde a una etiología no inflamatoria, que puede ser benigno o maligno y puede presentarse en distintas formas y tamaño.
(Imagen)…Aumento de volumen en la mucosa bucal en relación a piezas 19 a 31, de aspecto rojizo eritematoso intercalado con áreas blanquecinas, de superficie lisa, de consistencia firme a dura, ulcerada en algunas zonas con un tiempo de evolución de 20 días….es un Carcinoma espino celular, que es el carcinoma mas frecuente en mucosa oral. Muchas veces se presenta como una simple úlcera, de fondo sucio, de bordes solevantados y de consistencia firme a la palpación.

Lesiones Elementales con Contenido Líquido
·         Vesícula: Lesión elevada que presenta contenido liquido (seroso o hemorrágico), menor a 1 cm
·         Ampolla: Lesión elevada que presenta contenido liquido, mayor a 1 cm.
·         Bula: Elevación con contenido líquido que objetivamente es de mayor tamaño que una ampolla.
·         Quiste: Cavidad patológica revestida por epitelio que presenta un contenido liquido semi solido. No solo en mucosa se observan, también a nivel de hueso. En algunos casos pueden no estar revestidos por epitelio, en ese caso se llaman Pseudoquiste.
·         Pústulas: Se da en epidermis y dermis, es una vesícula o por ejemplo una ampolla pero que su contenido es de naturaleza inflamatoria, un contenido purulento.

Lesiones Secundarias
Todas están precedidas por lesiones primarias, que pueden ser vesículas, nódulos, etc.
·         Ulceras: Importante Limite, borde, fondo y tamaño.
¿Cual es la diferencia entre Ulcera y Erosión?  En la ulcera el compromiso del epitelio es total, deja expuesto conjuntivo, plano celular subcutáneo y planos mas profundos, plano muscular e incluso plano óseo. En la erosión hay un compromiso parcial de la epidermis.
Elementos semiológicos importantes  para la úlcera: Límite, Borde, Fondo y Tamaño
·         Liquenificación: Aumento de las líneas que conforman la piel.
·         Queloide: Cicatriz hiperplásica
·         Escamas: Por desprendimiento. Por una alteración en la queratinización y exfoliación anormal, como en el caso de la psoriasis que vienen precedidas por pápulas.
·         Costras: Desecación de secreción patológica o un liquido humoral.  Hemáticas, Serosas, Purulentas.
·         Eritema Multiforme: (Imagen) Enfermedad autoinmune, producto de una hipersensibilidad tipo III, una vasculitis…fíjense las costras que son lesiones secundarias porque antes hubo una vesícula, hubo una úlcera, hay una desecación de liquido y se genera la costra.
·         Exfoliaciones
·         Fisuras
·         Erosiones
·         Cicatriz
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