La hemorragia uterina anormal (HUA) 
es aquella hemorragia irregular que proviene del útero sin que exista embarazo. Decimos irregular porque descartamos la regla, hemorragia regular. El ciclo menstrual depende del ciclo ovárico, el cual hace que el útero se prepare para un posible embarazo. Así pues, cada mes son estimulados 14 ó 15 folículos, de los cuales sólo uno llegará a folículo de Graaf, ovulará y se formará el cuerpo lúteo, que acabará degenerando si no existe embarazo, quedando como una cicatriz en el ovario. Tanto el estradiol como la progesterona son hormonas que controlan la progresión del ciclo y la proliferación del endometrio. En los días antes de la ovulación el estradiol provoca en crecimiento del endometrio. Cuando se da la ovulación el estradiol alcanza su pico máximo y posteriormente desciende. En la segunda parte de la ovulación la hormona más importante es la progesterona, que es secretada por el cuerpo lúteo y es la responsable de que crezcan las glándulas del endometrio llenándose de glucógeno. De esta manera el endometrio se hace receptivo a la llegada de un posible embrión. Si no hay embarazo se producirá la menstruación por descamación del endometrio, unos 10 días tras la ovulación.


La regulación del ciclo depende del funcionamiento del ovario y de las hormonas FSH (en la fase folicular del ciclo) y LH (en la fase lútea del ciclo), secretadas por la hipófisis.
A la vez que el ciclo ovárico, existe un ciclo endometrial, mediante el cual el endometrio se prepara para albergar un posible embrión. Los cambios de este ciclo los podemos ver en la ecografía: cuando exploramos a una mujer postmenopaúsica o que acaba de menstruar, el endometrio se observa como una línea blanca. Más adelante vemos la capa funcional (endometrio proliferativo) cuando la ovulación está próxima. Aparecerán cambios secretores por lo que el útero se empezará a ver blanco debido al acúmulo de glucógeno, y al final del ciclo, justo antes de que baje la regla, se ve completamente blanco.

Patrón menstrual normal:
·         Cantidad: 60-80 gramos, aunque se considera normal entre 50-150 gr.
·         Duración: 3-4 días; (es normal 2-7 días)
·         Intervalo: 28 días; (21-35 días: el 97% de las mujeres tienen ciclos en ese rango). Un ciclo menor de 21 días provocaría una anemia.

Conceptos claves:
  • HEMORRAGIA POR DEPRIVACIÓN HORMONAL: causada por disminuciones bruscas de estrógenos (dejar de tomar anticonceptivos orales (AO) de repente o resección quirúrgica de un ovario).
  • HEMORRAGIA POR DISRRUPCIÓN: secundaria a crecimiento del epitelio endometrial no acompañado de vascularización adecuada (generalmente por disminuciones hormonales no bruscas que pueden llegar a producir una descamación irregular del endometrio). Hay riego hormonal, pero no es suficiente y se producen manchados.
Aquí el ejemplo típico es en una mujer con ciclo artificial por la píldora, lo normal es que la deja de tomar al de 21 días y el endometrio se descama entero. Pero si se le olvida una pastilla en esos 21 días, disminuyen las hormonas, el endometrio lo nota, y empieza a querer descamarse, produciendo un sangrado interregla.

CLASIFICACIONES
    • NO CÍCLICAS (en medio del ciclo, entre ciclos)
Ø  Metrorragia
    • CÍCLICAS (coinciden con el ciclo)
Ø  Menorragia: reglas abundantes y duraderas
Ø  Cantidad: hiper/hipomenorrea.
Ø  Duración: poli/oligomenorrea. Más de 7 días de sangrado o menos de 2 días, respectivamente.
Ø  Frecuencia: proiomenorreas (menos de 21 días de ciclo, muy seguidos) u opsomenorreas (típico del ovario poliquístico, reglas de 30-60 días.)

También se pueden clasificar como: (esta se utiliza más)
  • DISFUNCIONAL (HUD): debidas a trastornos del funcionamiento ovárico. La base es un desequilibrio entre las hormonas sexuales estradiol y progesterona.
  • ORGÁNICA: secundaria a lesiones orgánicas (miomas, quistes, fibromas, cáncer de útero…)

ETIOPATOGENIA
1. Trastornos funcionales del endometrio (HUD) (lo más frecuente, sobre todo en la edad premenopáusica)
a)    Ciclos anovulatorios (fase de proliferación persistente y arquitectura débil), típico de mujeres premenopáusicas (más en mujeres jóvenes). Hay déficit de progesterona. Se da en el síndrome de ovario poliquístico. No ovula, hay hemorragia por crecimiento excesivo.
b)    Insuficiencia lútea: se trata de una fase de secreción insuficiente. Es más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios, en mayores de 40 años. Sí ovulan, pero el cuerpo lúteo de después no produce “buena progesterona”.
c)    Endometrio de maduración irregular. Es un endometrio que autónomamente tiene algún problema.
d)    Hiperplasia glandular: las glándulas sufren un mayor crecimiento por desequilibrios hormonales a los cuales todavía no han encontrado explicación.

2. Orgánicas:
a)    Endometritis (infecciosa o postaborto).
b)    Pólipos.
c)    Cuerpo extraño (DIU)  que produce un daño o una mala construcción. El DIU suele provocar sangradods irregulares.

3. Orgánicos de vecindad: no del propio endometrio
a)    Miomas.
b)    Adenomiosis (glándulas endometriales dentro del miometrio).
c)    Carcinomas.

4. Trastornos vasculares:
a)    Vasculopatía
b)    Fragilidad capilar
c)    HTA

5. Alteraciones de la coagulación:
a)    Congénitas: hemofilia, etc.
b)    Yatrógenas: sintrom, heparina, DIU
ETIOPATOGENIA HUD
  • HUD con anovulación (90%), puede llegar a hiperplasia de diverso grado. El endometrio crece y crece y no tiene ningún estímulo que haga que se descame por lo que termina produciéndose una hiperplasia. (Hay fase de proliferación persistente, no hay ovulación ni progesterona, el endomentrio crece demasiado)
  • HUD con ovulación (10%), puede deberse a un alargamiento o acortamiento de la fase lútea. Fallo del cuerpo lúteo.

DIAGNÓSTICO
            Lo primero que tenemos que hacer para hacer un buen diagnóstico es descartar el embarazo. Lo vamos a hacer mediante un test de embarazo o una eco. Posteriormente seguiremos unos pasos para descartar la patología orgánica como causante de las hemorragias.
1.    Anamnesis:
o   Características del sangrado (en medio del ciclo, con la regla, ciclos largos…)
o   Factores desencadenantes (AO, relaciones sexuales)
o   Antecedentes personales y familiares
o   Tratamientos hormonales (si la mujer está tomando la píldora)
o   Historia obstétrica
2.    Exploración:
  • Exploración general, ya que HUA puede ser manifestación de una enfermedad general (coagulopatía…). Por ejemplo habrá que fijarse en si tiene hematomas por el cuerpo.
  • Exploración ginecológica, descartar cuerpo extraño, lesiones, atrofia, colpitis, pólipos.
3.    Analítica:
o   1ª fase del ciclo: FSH/LH, Prolactina, E2 (estradiol), T4, TSH
o   2ª fase del ciclo: niveles de progesterona, sobre los días 20-24 (si está baja (<3,5ng/ml) y los ciclos son largos, indica anovulación)
o   Pruebas de coagulación en adolescentes (una mujer mayor es difícil que los tenga porque ya se habrían puesto de manifiesto en la juventud)
o   Pruebas de función hepática y renal. (La hepatopatía puede causar sangrados)
  1. Ecografía transvaginal:
    • Descartar lesiones uterinas y ováricas.
    • Valoración del endometrio.
    • Histerosuerosonografía: inyectar suero para distender la cavidad uterina y ver si hay pólipos (los pólipos flotan en el suero). Los pólipos no se sincronizan con el endometrio y producen sangrados entre reglas.
    • Estudios Doppler.
  2. Anatomía patológica: Diagnóstico definitivo.
  • Citología cervical (saber si el sangrado se debe a una lesión en el cuello).
  • Citología endometrial, en desuso porque la biopsia es muy fácil y barata.
  • Biopsia endometrial (BE), a veces en la evaluación inicial. Insertamos un catéter en el útero a través de la vagina para extraer células del revestimiento uterino y examinarlas. Es como un microlegrado, se realiza muy fácilmente en la consulta por aspiración.
  • Legrado uterino: antiguamente era lo más empleado, pero en la actualidad no se usa, salvo que necesitemos cohibir la hemorragia porque la paciente sangra abundantemente (deterioro hemodinámico) para conseguir la hemostasia (se raspa y se elimina el endometrio funcional para que deje de sangrar). Tiene fines terapéuticos más que diagnósticos.
  1. Histeroscopia:
  • Es la técnica más precisa para valorar la cavidad uterina
  • Nivel de recomendación A (buena evidencia en el uso de este método)
  • No existe consenso en las indicaciones.
  • Para la mayoría, constituye una 2ª línea diagnóstica (tras sospecha por eco) ya que es muy cara.

Diagnósticos por exclusión dependiendo de la edad de la mujer:
ADOLESCENCIA
1.    Anovulación (la mayoría)
2.    Cuerpo lúteo deficiente (raro). Esto sucede más en mujeres mayores con ovarios envejecidos.
3.    Síndrome de ovario poliquístico.
4.    Aumento de estrógenos:
a.    Exógenos (toma inadecuada de estrógenos)
b.    Endógenos (tumores, quistes, adenomas... productores de estrógenos)
5.    Enfermedades generales (hepatopatías, lupus…)
6.    Alteraciones de la coagulación


EDAD MADURA (sobre 40 años)
1.    Cuerpo lúteo deficiente (lo más frecuente)
2.    Insuficiencia progestacional total (anovulación). En la etapa final de la vida reproductiva.
3.    Orgánicos (miomas, pólipos…)
POSTMENOPAUSICAS (En lo primero que hay que pensar es en algo malo)
1.    Lesiones orgánicas (cáncer de útero…)
2.    Yatrogenia/fuente exógena de hormonas (TSH que no le va bien)
3.    Fuente endógena de hormonas (tumores productores)

BASES DEL TRATAMIENTO
Lo principal es saber la causa del problema y actuar sobre ella, es decir, es fundamental un diagnóstico etiológico correcto.
TRATAMIENTO MÉDICO (no saber dosis):
A)  No hormonal:
  • AINES, inhiben las prostaglandinas que tienen efecto vasodilatador. Reducen el sangrado en un 30%. Naproxeno 250-500 mg/6-8h vía oral. (disminuyen el sangrado por disminución de la vasodilatación).
  • Antifibrinolíticos: reducen el sangrado un 50%
      Ácido Tranexámico (Amchafibrin®)  500-1500 mg/8-12 h
      Ácido aminocaproico (Caproamín®) 4-6 ampollas/día vía oral.
B)  Hormonal:
  • AO combinados, en píldora, parche o anillo, con al menos 30 microgramos de estradiol (EE) en cuadro agudo, 2 comprimidos cada 12h durante 5 días. Los anticonceptivos proporcionan a las mujeres dosis hormonales menores de las que producen endógenamente. Ante cuadro agudo se administrarán 2 pastillas juntas.
  • Gestágenos, orales en fase lútea. Ante insuficiencia de progesterona (2ª fase del ciclo). Los de depósito producen sangrados irregulares. Utilizarlos si no mantiene relaciones sexuales.
  • Otros tratamientos hormonales, poco usados, Danazol, Gestrinona, Análogos GnRh. Los análogos de GnRH, si se dan de manera continua, disminuyen FSH y LH, produciendo una castración química, que es de interés en algunos casos. Se administrará hierro para reponer los depósitos; posteriormente se le tratará con AO.

  • MIRENA (DIU)
    • Dura 5 años. Utilizado preferiblemente en mujeres maduras, de 35-40años, con reglas abundantes.
    • Libera 20 mg/día de Levonorgestrel: produce una hipotrofia endometrial porque el endometrio está recibiendo progesterona continuamente, aunque los ovarios funcionen. El endometrio se atrofia, no tiene tiempo para crecer.
    • 20% mujeres con amenorrea al año
    • Reducción del sangrado en más del 90%
    • Opción razonable en menorragia (reglas abundantes)
  • Implanon. En el brazo. También libera progesterona diariamente. Muy utilizado por índigenas sudamericanas.

Pautas de tratamiento médico hormonal de la HUD (se ha descartado enfermedad orgánica):
1. Cohibir hemorragia: administración de la hormona correspondiente para paliar el déficit hormonal que suponemos que tiene.
a.    Estrógenos: si hay pérdidas largas y el endometrio está atrófico. Es decir, si lleva varios días sangrando, “le queda poco endometrio” por lo que habrá que darle estrógenos. (En una hemorragia estrógenos siempre, pero siempre hay alguna mujer a la que tenemos que hacer legrado).
Hacen proliferar el endometrio e inducen creación de receptores de progesterona (se asocia gestágeno los 7-10 últimos días):
o   Estradiol (valerato): 0,5-2 mg/día
o   Estrógenos equinos 2,5-5 mg/día hasta fin de hemorragia y disminución progresiva.
o   Si hemorragia grave o hemoglobina por debajo de 10mg/dL, Estradiol/E. equinos IV/IM cada 6 horas (máx. 6 dosis), poniendo gestágeno o AO fuertemente progestacional a la vez. Se usa poco.
Si la mujer está sangrando durante muchos días, se dan estrógenos para que el endometrio empiece a crecer (se imita el ciclo normal artificialmente), así se frena el sangrado y luego se dan gestágenos para que le baje la regla normal.
b.    Gestágenos: si el endometrio es proliferativo por anovulación, hiperplásico o con transformación secretora insuficiente. Para producir cambios secretores y que deje de sangrar. No son útiles en la hemorragia aguda.  Los utilizamos si está manchando varios días y no le termina de bajar la regla.
o   Progesterona natural  100-200 mg/día vía vainal o vía oral x 10-12 días
o   Medroxiprogesterona  5-10 mg/día
c.    Estrógenos + progesterona: casos mixtos
o   1 compr/8h x 3 días
o   1compr/12 h x 2 días                       
o   1 compr/24 h hasta fin del envase
2.    Regularizar el ciclo (HUD crónica):
     a.  Hipermenorrea:
o   Progesterona natural 200-300 mg/día vía oral o vía vaginal o Medroxiprogesterona 10 mg/día del día 16-25 del ciclo
o   AO si la mujer tiene deseo de contracepción
o   AntiPGs o procoagulantes si las hemorragias son leves o los ciclos ovuladores
o   Análogos GnRh si son hemorragias rebeldes (provocan menopausia para ganar tiempo, es decir, las dejamos menopáusicas unos 6 meses y luego reevaluamos)
  1. Polimenorrea: se puede sospechar insuficiencia del cuerpo lúteo
o   Progesterona para alargar el ciclo (no es anticonceptiva por si sola) o AO.
  1. Oligo e hipomenorrea:
o   No darle importancia en mujeres mayores.
o   AO para que la mujer joven se quede más tranquila.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Se toma en consideración si hay fallo del tratamiento médico (por ejemplo ante un mioma que en principio no hacía falta operar)
  • Patología orgánica
    • Histeroscopia en pólipos o miomas
    • Histerectomía en adenomiosis (mujer que no esté en edad fértil)
  • No patología orgánica
§  Resección endometrial histeroscópica: se quema o se quita el endometrio, así queda expuesto el miometrio. Este ya no sangra o lo hace  menos (pueden quedar focos de endometrio porque es difícil quitarlo)
§  Histerectomía (como última opción ya que se tiende al tratamiento conservador)
§  Legrado, no debe usarse
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