TRISMUS
Contracción mantenida de tipo tónica en el tiempo que compromete los músculos masticadores, es exclusivo de músculos masticatorios. Se va a objetivizar como signo con la limitación de la apertura bucal, limitación de los movimientos mandibulares.






Causas Etiológicas: - Sistémicas
                                   - Locales

1.- Sistémicas: Están en relación a distintas patologías de tipo infecciosa, ya sean virales, fúngicas, etc.
  • Tétano
  • Rabia
  • Epilepsia
  • Eclampsia
  • Meningitis
  • Intoxicación por fármacos y/o drogas
  • Intoxicación con metales pesados

Tétano
Es un trastorno de tipo neurológico que está dado por una toxina, que es la Toxina Tétanoespasmina. Aparte hay otra toxina, la toxina cardiotóxica. Pero la que nos interesa es la primera, la que va a generar el signo de trismus, caracterizado por aumento del tono muscular, espasmos musculares, principalmente en los músculos masticatorios. Uno de los primeros indicios de la presencia de la infección por tétano es la contracción tónica maseterina. Su agente etiológico es el Clostridium Tetani.
Signo: Opistótonos, paciente curvado de manera rígida, un arqueamiento severo de la espalda, con la cabeza orientada hacia atrás.

Rabia
Enfermedad viral que compromete el sistema nervioso central. La vía de infección en primera instancia es de manera centrípeta, es decir, desde afuera hacia el SNC, y después hay una diseminación de tipo centrífuga que compromete distintos órganos, riñones, músculos, pulmones, etc.
Signos y síntomas: convulsiones, fiebre y reflejo de Babinski. Este reflejo se considera normal en los bebés de hasta 2 años. Después de esta edad se considera patológico y está en relación a una serie de neuropatías, patologías carenciales como anemia perniciosa o pacientes con antecedentes de AVE.

Epilepsia
Alteración en los impulsos nerviosos a nivel de SNC con descargas anómalas caracterizadas con espasmos musculares, no solamente de tipo tónico sino de tipo clónico. Es importante saber la diferencia entre contracción de tipo tónica, que es mantenida en el tiempo y una contracción de tipo clónica, que es una sucesión de contracciones y relajaciones musculares. Desde el punto de vista del trismus, nos interesa la contracción de tipo tónica, la contracción mantenida, sostenida en el tiempo a nivel de los músculos masticatorios.

Eclampsia
Es una serie de episodios relacionados con embarazadas con antecedentes de hipertensión arterial que se suceden después de la vigésima semana de gestación. Puede estar relacionada con espasmos musculares y trismus.

Meningitis (Meningitis Bacteriana)
Hay distintos factores etiológicos de meningitis, hay meningitis virales, meningitis bacterianas, se ha observado meningitis de tipo fúngicas asociadas a histoplasmosis y criptococos. Y otros tipos de meningitis asociadas por ejemplo a infección por tuberculosis. Incluso de tipo traumática por infecciones ocurridas por fractura de base de cráneo o por TEC abierto. La meningitis bacteriana son las que tienen la mayor tasa de mortalidad, dentro de todas las meningitis son las que presentan la más alta tasa de mortalidad y son las que más se asocian a trismus. Si recuerdan el término exantema es un eritema generalizado. La meningitis de tipo bacteriana en este paciente, presenta exantema, múltiple eritema en la piel, de manera difusa, de aspecto maculo-papular.

Intoxicación con fármacos y/o drogas
-Anticolinérgicos
-Simpaticomiméticos
-Antidepresivos cíclicos
-LSD
-Síndromes de abstinencia, asociados a etanol, barbitúricos y opiáceos.

Intoxicación con metales pesados
Arsénico y plomo, principalmente.






2.- Locales: éstas son importantes porque son las que vemos más asociadas como cirujano-dentista

  • Inflamatorias
  • Infecciosas
  • Traumáticas
  • Disfunción muscular
  • Enfermedades degenerativas musculares

Inflamatorias
Punción accidental con objetos romos, por ejemplo la punción accidental de los haces musculares, de músculos masticatorios en este caso, que se inserten por la cara interna de la rama mandibular en la técnica de spix, y provoque una miositis inflamatoria. Esto antes se daba más, actualmente se usan agujas desechables, pero antes las agujas se reutilizaban, incluso se las afilaba para sacarles punta porque se iban desgastando, entonces el borde activo era demasiado romo y eventualmente provocaba desgarro en las fibras musculares que se traducía en una miositis de tipo inflamatoria causando el trismus.

Infecciosas
Cualquier proceso infeccioso que comprometa el territorio máxilofacial y que de una u otra forma comprometa músculos masticatorios.
-          Punción de material o instrumental contaminado
-          Herida contuso cortante o transfixiante profunda, que involucre planos musculares
-          Infección por áreas contiguas. Por ejemplo, la pericoronitis es la inflamación pericoronaria en relación a la erupción, principalmente (no es exclusivo) de un 3er molar. Y más frecuentemente de un 3er molar inferior. Este proceso inflamatorio que comienza en el capuchón pericoronario que compromete mucosas, tejido conectivo, puede diseminarse y provocar un compromiso inflamatorio a nivel del músculo. Aquí hay 2 conceptos, en una primera instancia el compromiso inflamatorio a nivel de estructuras ligamentarias o nivel de la mucosa puede provocar otro cuadro que se llama pseudotrismus (se verá más adelante). En el  pseudotrismus, si este compromiso inflamatorio compromete posteriormente al músculo, puede pasar a un trismus verdadero.

Traumática
Desgarro muscular por la acción de elementos mecánicos: traumas, balas, accidentes, perdigones, etc

Disfunción muscular
Por ejemplo en el caso del bruxismo que es una parafunción, donde hay espasmos y contractura de músculos masticatorios.

Enfermedades degenerativas musculares
-          Esclerodermia
-          Dermatomiositis

¿Qué tienen en común estas 2 enfermedades? Ambas comprometen el tejido conjuntivo y son enfermedades de tipo autoinmune.
(El Síndrome de Sjögren está dentro de las conjuntivopatias, afectan el mesenquima y tienen un componente de autoinmunidad)

Enfermedades degenerativas musculares: Esclerodermia
Es el depósito anormal de fibras colágenas principalmente de tipo 1, a nivel de diferentes tejidos del organismo.

Se puede ver a la paciente, fíjense la cara de rigidez marcada a nivel de la piel, es un rostro inexpresivo.

 Este depósito, esta fibrosis que se puede dar no solamente a nivel cutáneo y mucoso, sino también a nivel muscular puede provocar un trismus.
La incidencia es relativamente baja, 20-75 casos/100.000 habitantes.
Se divide en 2 tipos:
Localizada, cuando compromete principalmente piel, tejido celular subcutáneo y músculo
Sistémica, donde el compromiso es mas profundo, a nivel visceral.

        


Paciente con esclerodermia, un rostro inexpresivo. Fíjense a nivel de las comisuras, las fisuras labial lineales que se generan. Y obviamente la imposibilidad, por la rigidez que provoca la fibrosis a nivel cutánea y a nivel celular subcutánea, a nivel de las estructuras músculo esqueléticas, de poder abrir la boca.




Enfermedades degenerativas musculares: Hemiatrofia facial
Su etiología se desconoce. Se caracteriza por una atrofia ósea progresiva, pero de manera hemi lateral. Y que obviamente involucra el componente músculo esquelético.

Enfermedades degenerativas musculares: Dermatomiositis
Es una miopatía, una miositis, de tipo inflamatoria autoinmune crónica, de etiología desconocida. Al igual que la esclerodermia, hay una condición que cuando afecta músculo y piel se denomina dermatomiositis, pero cuando solamente es compromiso a nivel de músculo se denomina polimiositis (sin compromiso cutáneo). La incidencia es más baja aún que la esclerodermia, de 5 casos/1.000.000 habitantes.
Hay distintas pruebas para diagnosticar la dermatomiositis:
-          Electromiografía
-          Biopsia de músculo
-          Signos cutáneos
-          Signos a nivel muscular
-          Perfiles bioquímicas, para enzimas hepáticas

Pregunta Genor: en el caso de estas enfermedades autoinmunes cuando ya se llega a un trismus, que se hace al paciente? Hay algún tratamiento? Normalmente el trismus va a provocar todas las alteraciones en relación a fonación, aseo bucal, masticación y deglución. El tratamiento es bastante complejo, especialmente en pacientes avanzados y normalmente cuando están asociados a estas enfermedades degenerativas de tipo crónica. La primera instancia es tratar de mejorar la higiene de salud oral. Muchos de estos pacientes los ven en primera instancia reumatólogos, son los que normalmente hacen el diagnostico y eventualmente tendrían la necesidad de derivarlo al cirujano-dentista. La parte que nos corresponde es principalmente todo lo que tiene que ver con el sistema dentario, la parte periodontal y la parte de higiene y aseo oral. En los casos avanzados es muy complicado tratarlos, porque normalmente es un trismus que no cede, a diferencia de un pseudotrismus, que tiende a ser mucho mas fácil su manejo. Hay estudios en que la incidencia de caries, de enfermedad periodontal es mucho más alta en este tipo de pacientes comprometidos con trismus y enfermedades degenartivas de tipo autoinmune. El tratamiento es super complicado, muchas veces el reumatólogo no le da la importancia suficiente desde el punto de vista de la salud oral. Lo ideal sería que estos pacientes fueran tratados en una unidad de pacientes especiales. A mí siempre me ha llamado la atención en esta facultad, normalmente los pacientes que ustedes van a evaluar tienen ciertas características, pero a veces…han visto pacientes con Síndrome de Down, con Parkinson o Alzheimer atenderse en la facultad? No, no es lo común, ni siquiera en el post-grado se atienden. Muchas de las facultades afuera tienen unidades de pacientes especiales, donde estos pacientes con estas patologías son atendidos por dentistas que tienen manejo en ese contexto. Sería interesante formular un contexto, una estructura para la atención y estandarizar criterios (se fue en la volá mística).

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