Anestesia local y regional Mucho ha pasado desde que en 1848 Morton realizó la primera anestesia para extirpar un tumor cervical. Las cosas han avanzado y a día de hoy, la seguridad y la técnica para la anestesia locorregional se ha modificado muchísimo. Con la utilización de la anestesia locorregional lo que pretendemos inicialmete es abolir la sensibilidad dolorosa y realizar un procedimieno quirúrgico mediante el uso de fármacos. Consiguiendo la perdida de la sensibilidad en un área de anatómica concreta sin pérdida de la consciencia en contraposición a la anestesia general. Esta pérdida de la sensibilidad se puede conseguir actuando sobre: A) Los troncos nerviosos: perdida de la sensibilidad en una región anatómica B) Las fibras nerviosas: bloqueo de un área determinada. La estructura de un anestésico local cuenta con un núcleo aromático, unas uniones ester o amida, una cadena hidrocarbonada y una amina.




Uniones esteres: (duración corta)
-          Cocaina
-          Benzocaina
-          Procaina
-          Tetracaina
-          Clorprocaina

(las que se utilizan)

Uniones amidas: (duración media o larga)
-          Dubicaina
-          Lidocaína
-          Prillocaina
-          Mepivacaina
-          Bupibacaina
-          Eticocaina





Consideraciones:
-          Normalmente y derivado de su grupo amida hay anestésicos locales que son de acción corta y de acción larga. En función de lo que vaya a durar el procedimiento escogeremos el anestésico local más correcto. Es decir, no podemos escoger un anestésico local que se metabolice en cosa de 15 minutos para realizar una intervención quirúrgica de 45minutos.
-          Los anestésicos que poseen uniones esteres se metabolizan mediante la pseudocolinesterada del hígado y el tiempo de metabolización es corto. Sin embargo, los anestésicos poseedores de uniones amidas son metabolizados en los microsomas hepáticos y su duración es media.
-          De la porción aromática depende la liposolubilidad
-          Los esteres y la amidas determinan la degradación que tenga el anestésico local.
-          De la longitud que tenga la cadena hidrocarbonada dependen la acción y la toxicidad.

Diferencias farmacodinamicos entre los anestesicos locales:
-          Periodo de latencia
Según se inocule el anestésico local no se puede comenzar la cirugía de forma inmediata ya que el paciente sentiría dolor.
Es importante tener este periodo en cuenta ya que sino seguiríamos inyectando anestésico local y entraríamos ya dentro de la toxicidad del anestésico.
-          No es lo mismo anestesiar sobre diferentes tipos de fibra. Las fibras C son más sensibles que las fibras A (de mayor diámetro). Asique hay que tener en cuenta qué estamos queriendo bloquear para saber la dosis, la latencia, la toxicidad que puede tener.

Factores que determinan la variabilidad del anestésico local
1)    Que sean fibras mielíticas o amielínicas
2)    El tipo de nervio
3)    El tipo de anestésico local a utilizar
4)    La distancia entre el lugar donde lo aplicamos y el sitio donde en realidad queremos actuar

Factores que determinan la absorción del anestesico
-          La vascularización del tejido.
-          La dosis / la concentración del anestésico local
-          Características físico-químicas del anestésico (farmacodinámica, farmacocinética)
-          Utilización de un vasoconstrictor asociado al anestésico
Plantea problemas ya q el vasoconstrictor puede crear isquemia.
Especialmete cuando estamos haciendo una anestesia local sobre un dedo, se inoculan los nervios digitales con el anestésico local. Si le añadimos un vasoconstrictor, como la adrenalina, lo que va a pasar es que la arteria digital por vasoconstricción, en pacientes diabéticos o con artropatías, puede provocar isquemia. Por ello es importante recordar que este tipo de vasoconstrictores solo se deben utilizar en áreas muy vascularizadas (cuero cabelludo, ceja).

Toxicidad de los anestésicos locales:
Se puede dar la situación en que pacientes en quirófano durante un procedimiento de anestesia local pierden el conocimiento, convulsionan o tienen taquicardias por culpa de la toxicidad del anestésico local. Por ello es importante conocer los efectos colaterales que puede tener la administración de un anestésico de este tipo. Es por ello que estos procedimientos con anestesia local no pueden ser realizados en cualquier lugar. Hay que estar en cierta medida preparados y saber que complicaciones puede haber.

Complicaciones que pueden darse:
A nivel del sistema nervioso central:
-          Si lo administramos a dosis bajas no es raro encontrar una depresión de neuronas inhibitorias que como consecuencia generaran:
o   Excitación
o   Inquietud
o   El temblor
o   La ansiedad
o   El entumecimiento de la lengua
o   La diplopía
-          Cuando los administramos a dosis altas no es raro encontrar a un paciente que desarrolla unas crisis convulsivas similares a la epilepsia con pérdida de la consciencia, depresión subcortical y coma.
Esto es factible cuando administramos a un paciente que sin que tenga un periodo de latencia adecuado (hay que entender que este periodo no es común para todo el mundo) más y más dosis de anestésico local, consiguiendo en consecuencia complicaciones derivadas de esa sobredosis, de esa toxicidad del anestésico local. Además no solamente la administración repetitiva como causa que condiciona el problema de esa toxicidad, sino que inadvertidamente, cabe la posibilidad de que administremos ese anestésico directamente en el torrente circulatorio (por no haber comprobado al pinchar si estamos dentro del torrente circulatorio mediante una pequeña aspiración) creando complicaciones.

A nivel del sistema nervioso vegetativo tiene una acción como ganglio plégico.
-          Bloquea receptores no nicotínicos
-          Potencia los efectos adrenérgicos
-          A nivel presinaptico bloquea la liberación de acetilcolina

A nivel cardiovascular
A dosis altas produce:
-          Alteraciones del ritmo
-          Vasodilatación
-          Hipotensión
-          Shock

A dosis bajas produce:
-          Vasoconstricción
-          Isquemia
-          Necrosis

A nivel del aparato respiratorio:
-          Depresión respiratoria
-          Taquipnea

A nivel del aparato digestivo
-          Disminuye la motilidad gastrointestinal y la frecuencia de las contracciones intestinales.

A nivel del sistema inmune:
Hay que tener siempre presente las posibles alergias del paciente. Es muy importante preguntarle al paciente por ellas. Hay que tener precaución ya que estos pacientes pueden desarrollar una reacción alérgica produciendo un cuadro de shock anafiláctico, con edema angioneurotico, prurito, urticaria etc.

Anestesia locorregional:
A la hora de anestesiar, si tenemos que elegir entre una anestesia general o una anestesia locorregional y vemos que las dos tienen las mismas ventajas siempre escogeremos un procedimiento de anestesia locorregional porque:
-          Provoca menos confusión mental postoperatoria
-          Provoca una mayor analgesia postoperatoria
-          Tiene menores alteraciones de la función cardiaca y pulmonar

Es conveniente que estos procedimientos tengan:
-          Un mínimo de monitorización
o   ECG, pulsímetro, el aparato de la tensión arterial, posibilidad de realizar una intubación endotraqueal, tener una vía venosa, un ambú, un laringoscopio, una fuente de oxigeno.
Hay que ser cautos frente a las complicaciones que nos pueden aparecer durante el procedimiento
-          Hay que tener un recurso farmacológico para poder revertir los problemas que puedan darse durante el procedimiento, como por ejemplo:
o   Artropina, para poder actuar frente una bradicardia vagal
o   Epinefrina
o   Benzodiacepinas, para poder controlar al paciente en caso de que empiece a convulsionar.
o   Fármacos para la inducción anestésica, por si en un momento dado hubiera que intubar al paciente si entrara en una depresión respiratoria.
o   Relajantes musculares, para poder realizar una posible intubación
o   Lidocaína, se puede utilizar como anestésico local cuando hay trastornos del ritmo.

Por lo tanto, todos estos procedimientos de anestesia locorregional:
§  Son realizados por anestesista
§  Tienen que ser realizados en un medio adecuado
§  Requieren una infraestructura para la monitorización del paciente
§  Necesitan la utilización de fármacos para poder revertir las posibles complicaciones o incluso para inducir una anestesia general al paciente en el caso de que fuera necesario.

Técnicas de anestesia locorregional
-          Tópicas o de contacto a través de la piel o las mucosas (como puede ser la anestesia local q utiliza el oftalmólogo a través de la conjuntiva)
-          A nivel local para bloquear una región determinada:
o   Infiltración sobre:
§  Una raíz nerviosa
§  Un tronco nervioso
§  Un plexo nervioso
-          A nivel regional para producir un bloqueo a mayor nivel.
-          Anestesia raquídea, para provocar un bloqueo de la mitad del cuerpo.
o   Intradural
o   Epidural





A)    ANESTESIA POR INFILTRACIÓN LOCAL
Como hemos mencionado antes, mediante la anestesia local buscamos el bloqueo de una raíz nerviosa, de un tronco nervioso o bien de un plexo nervioso. Para crear este bloqueo de un campo determinado. Como realizamos este bloqueo:

Con el fin de que la aguja no le duela al paciente creamon un abon y a partir de este momento se puede realizar bien un bloqueo de forma longitudinal (en forma de salchicha) o bien en forma romboidal (mediante varios abones).

En ocasiones en vez de bloquear la raíz nerviosa se bloquea el nervio. Por ejemplo en el caso de los dedos para quitar uñas encarnadas, buscamos a cada lado del dedo los nervios digitales medial y lateral y los infiltramos en su raíz.

            Cabe la posibilidad también de crear un bloqueo regional mediante un esfingomanometro que bloquee la entrada del anestésico al torrente circulatorio. Se utiliza fundamentalmente en cirugía de extremidades.

            Se pueden bloquear también los plexos nerviosos: braquial, lumbar… e incluso se puede bloquear el sistema simpático, útil en los casos que haya que intervenir el páncreas y necesitemos que el área esplácnica este bloqueada.

B)   ANESTESIA RAQUIDEA INTRADURAL
Se inocula el anestésico local en el interior del saco dural, directamente al líquido cefalorraquídeo. Tendrá un efecto inmediato provocando un bloqueo simpático, sensitivo y motor.

Este tipo de anestesia se suele utilizar en determinados procedimientos coloproctológicos, urológicos, endoscópicos, en cirugías de hernia abdominal, en obstetricia etc.

Contraindicaciones
Absolutas
-          Septicemia
-          Meningitis (tened en cuenta que atravesamos la dura)
-          Infección cutánea
-          Coagulopatías
-          Hipertensión intracraneal (riesgo de enclavamiento cerebral)
-          Falta de consentimiento del paciente
Relativas
-          En cirugías largas y/o en cirugías que necesitan de una postura determinada que pueda resultar incómoda para el paciente (p ej. Cirugías de suelo pélvico)
-          Cirugía previa de columna
-          Neuropatías periféricas
-          Pacientes no colaboradores

Material especifico
Agujas: punta afilada o roma
            Antiguamente las agujas era muy grandes y hacían un agujero considerable por el que podía salir el líquido cefalorraquídeo sin problema dando lugar después a cefaleas.

Técnica del bloqueo intradural
-          Campo estéril
-          Desinfección con yodo
-          Posición: decúbito lateral o sentado, normalmente con el paciente despierto
-          A tener en cuenta:
o   Posibles calcificaciones del ligamento amarillo en personas mayores
o   Columnas calcificadas en las que hay que modificar la dirección de la entrada de la aguja.

Complicaciones del bloqueo intradural
Agudas:
-          Hipertensión
-          Bradicardia
-           
Postoperatorias:
-          Cefalea
-          Meningitis infecciosa
-          Meningitis por irritación debido a los productos químicos que llevan los anestésicos (esto se daba más antiguamente)
-          Lesión neurológica por punción inadvertida en la medula espinal.


C)   ANESTESIA RAQUIDEA EPIDURAL
Bloqueo central sin necesidad de perforar la duramadre, inyectando el anestésico en el espacio epidural, con lo que se consigue una buena analgesia y un bloqueo motor completo.

Técnica:
Con el paciente en decúbito lateral o sentado. Se dejará de introducir la aguja en el momento en que se note que se cruza la resistencia del ligamento amarillo. Para asegurarnos intentaremos meter suero, que una vez en el espacio epidural entrará sin problema. También podemos probar a aspirar para asegurar que no hemos cruzado la duramadre. Si la hubiéramos cruzado saldría líquido cefalorraquídeo.

Indicaciones:
-          Urología y ortopedia de las extremidades inferiores.
-          Analgesia postoperatoria
-          Cirugía vascular
-          Cirugía abdominal baja
-          Intervenciones ginecológicas (en caso de uso de fórceps o cesárea)
-          Hernia inguinal

Material específico:
-          Aguja de punta roma
-          Calibre: 17 G- 7,5cm – 15 a 30º
-          Catéter
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