Técnicas anestésicas mandibulares, accidentes y complicaciones

Hoy día vamos a conversar de la anestesia a nivel mandibular, de la técnica infiltrativa, qué rendimiento tienen a este nivel y las técnicas tronculares de mayor uso.
Nos concentraremos en la tercera rama del trigémino o rama mandibular.
Cual seria el objetivo  o que lograríamos con  hacer un bloqueo del tronco de la tercera  rama del trigémino?                                                                                                             Perderíamos sensibilidad en la lengua, labio inferior,  vestíbulo, la cara interna de la mejilla, periodontal y pulpar.
Algunas consideraciones de la tercera rama del trigémino:
·         Tiene un componente sensitivo y motor.
·         Sale del cráneo a través del agujero oval.
·         Presenta dos terminales una anterior y otra posterior y  un ramo recurrente que vuelve al cráneo junto con la arteria meníngea media.
·         Tronco anterior da las ramas: temporo-bucal, temporal profunda media y nervio temporo-maseterino.
·         Tronco posterior en donde los dos  terminales son el nervio dentario y lingual


TECNICA INFILTRATIVA.
Creen que es posible hacer una técnica infiltrativa que tenga un buen rendimiento clínico en la mandíbula?
R: Esto se podría dar entre caninos.
Pero que estructuras podríamos bloquear a ese nivel?
R: El mentoniano no, recuerden que  es un tronco terminal del dentario, por lo tanto no sería infiltrativo.
INFILTRATIVO: Es hacer un bloqueo que insensibilice la zona en relación al lugar donde se hace la punción, si se bloquea el mentoniano a ese nivel se va a estar bloqueando en forma troncular a ese nivel. Infiltrativo es algo más local.                                                      Que estructuras podríamos estar bloqueando? vestíbulo , mucosa , encía , periodonto ,   si la solución anestésica es capaz de difundir en relación a esa zona  vamos a poder hacer  procedimientos de operatoria , quirúrgicos, etc.
Obviamente complementando un bloqueo vestibular con uno lingual.

Ejemplo:
Si quisiéramos hacer una extracción de una pieza 22 hay algún  orden para infiltrar la mandíbula? alguna complicación  que no nos gustaría tener?
Las complicaciones de tener un absceso a nivel del piso de boca son bastante graves, por lo tanto uno prefiere por protocolo infiltrar primero la región lingual con eso  se asegura primero que la aguja no está contaminada y por lo tanto las posibilidades que haya un complicación infecciosa disminuyen en forma importante, no es lo mismo traer una aguja desde el fondo del vestíbulo al piso de la boca, ya que la aguja ya está contaminada.
La técnica infiltrativa permite  la anestesia pulpar y periodontal de la región entre caninos.                                                                                                                                                    En general cuando uno evierte el labio y hace evidente el vestíbulo la zona más profunda es el fondo del vestíbulo. Si hay alguna pieza que este bajo eso ya la infiltración no es muy en vestibular, sino que a nivel de la mucosa libre, es decir a nivel del labio  por lo tanto si queremos infiltrar un canino que puede tener  una longitud radicular  mayor tenemos que alejarnos del vestíbulo e ir directamente a la mucosa.
Las posibilidades de difusión a nivel de molares son menores porque que las corticales son más gruesas.
 En general la corticalización de la mandíbula va en aumento a medida que los paciente van creciendo, por lo tanto, en niños podría servir más una técnica infiltrativa, en adultos solo serviría en el sector anterior, y en senescentes prácticamente  esta técnica no es útil porque es un hueso mas esclerótico.
 Las posibilidades de bloqueo troncular propiamente tal de v3 , solamente son accesible vía extra oral.
Se tiende a ser sinónimo los bloqueos tronculares por ejemplo del alveolar inferior con un  bloqueo de  la tercera rama pero eso no es así, la única forma de bloquear troncularmente la tercera rama  seria llagando muy arriba, cercano a  la salida del agujero oval y dejando sin sensibilidad ni motricidad.
Pero podemos hacer bloqueos a troncos que son más periféricos, bloqueando  por ejemplo en la fosa cigomática.                                                                                                        A ese  nivel podemos bloquear las ramas que dan la sensibilidad de esa zona, vale decir: Dentario,  Bucal,  Lingual  , Auriculo temporal , que da la sensibilidad  a la región pre auricular , auricular, parotidea , atm y  que emerge bastante cerca del agujero oval.
Hay otra colateral que proviene después que el dentario sale como 4 mm más abajo.  Es otro nervio que da sensibilidad a algunos de los músculos y también a algunas piezas dentarias de forma accesoria, Milohioideo
En forma sensitiva si bien en orden de importancia para tener un buen efecto clínico, se encuentra el : bucal, lingual y dentario inferior.                                                                        El milohioideo aporta sensibilidad en algunos casos puntuales a nivel posterior y el auriculo temporal podría servirnos si quisiéramos hacer un bloqueo  a nivel del cuello del cóndilo o a nivel del pabellón auricular.
Obviamente mientras más alto (más cercano a la emergencia del nervio por el agujero oval) sea el acceso mayores posibilidades  de bloquear todas las ramas, en la medida que vamos acercándonos hacia caudal eso disminuye.
Por lo tanto con el  bloqueo en la fosa cigomática que es vía extra oral, probablemente logremos bloquear estas 5 ramas .                                                                                            La otra opción es hacerlo por boca donde también es posible, no son las técnicas de mayor uso pero  eventualmente puede ser necesario recurrir a alguna de ellas  por fracaso con las técnicas habituales.

TECNICA DE GOW GATES 
 A través de la cual con la aguja llegamos directamente a la altura del cuello del cóndilo  y al llegar a esa zona es muy probable que podamos bloquear todas las ramas de V3.
·         Bucal
·         Lingual
·         dentario
·         Milohioideo
·         Auriculo temporal
Es un bloqueo intrabucal de v3 (ramas sensitivas)
Paciente idealmente en decúbito dorsal, con apertura bucal máxima e hiperextension de cuello.
La punción es en la cara antero medial del cuello del cóndilo, que no se ve, pero existen referencias  que podemos ocupar.
Una forma de hacerlo es:
·         Apoyar el dedo índice  a nivel del conducto auditivo externo,  ese es un punto de referencia y el otro van a ser los caninos del otro lado.       
·          Tratamos de reproducir la línea entre los puntos con la carpule apoyada en los caninos llevando la aguja en la misma dirección donde tenemos el dedo en relación con el conducto auditivo,
·         Si se siguen esos pasos  se infiltra la mucosa, apoyamos esta aguja más o menos en la cúspide palatina del segundo molar y profundizamos entre 20 – 25 mm, llegamos a esa zona y si tenemos éxito vas a lograr anestesiar esas 5 ramas colaterales de v3.

No se usa habitualmente pero podría ser de gran utilidad en el caso de fracaso de la técnica de spix por inervación accesoria.
Estamos llegando bastante arriba por boca, por lo tanto las complicaciones pueden existir.


COMPLICACIONES:

·         Aspiración o infiltración intravascular:  Es raro porque  en general los troncos vasculares que tiene que ver con la tercera rama atraviesan en forma más baja, por lo tanto arriba  es difícil pasar a llevar algún vaso  o infiltrar en forma intravascular.
·         Trismus : Al ser la infiltración tan alta podemos pasar a llevar  músculos como el pterigoideo lateral y medial y la respuesta de los músculos agredidos es contracción protectora por lo tanto eso se manifestaría como un trismus, y la otra posibilidad de que un musculo se contraiga  es por el efecto anestésico.       

No  llega a un apertura cero pero disminuye en forma importante  y eso le va a producir dolor al paciente.
 Por otro lado se va a estar bloqueando sensitivamente toda esa zona, así que es transitorio. En la medida que la profundidad anestésica se vaya consiguiendo  el paciente va a recuperar la apertura bucal por que el dolor no va a estar presente.

Otra posibilidad anecdótica, por ahora  no la consideren por que se usa poco y me interesa solamente que sepan  que cuando queremos hacer un bloqueo de las ramas de v3 y no hemos podido  obtenerlo de ninguna forma hay un acceso que es extra oral y tiene como referencia el arco cigomático, pero tienen varios riesgo  por eso prácticamente no se usa.
Finalmente llegamos a  la técnica que más van a usar, que es el bloqueo del nervio dentario inferior.

BLOQUEO NERVIO DENTARIO INFERIOR                                                                              TECNICA  INTRABUCAL DIRECTA.
De la anatomía podemos decir que el nervio dentario ingresa a nivel del agujero mandibular, que se encuentra protegido por la lingula  o espina de spix anterior e  inferiormente  y básicamente constituye un canal a través del cual ingresa y va a dar todas sus colaterales.                                                                                                         Milohioideo  es una de las ramas pero  se desprende antes de entrar al conducto
Una vez que está en el conducto otorga sensibilidad pulpar, periodontal y alveolar y luego da sus rama mentoniana que emerge por el agujero y la incisiva
REFERENCIAS(para ubicar el nervio dentario):
·         Ligamento pterigo mandibular, que se hace visible intraoral  con la apertura bucal del paciente, se genera una tensión en la mucosa. (referencia medial)
·         La rama mandibular en sentido  antero posterior  mide 35 -50 mm entre el borde anterior o línea oblicua externa y borde parotideo,  el punto de referencia   para la espina está ubicado en los  2/3 del grosor de la rama, uno debería considerar que si la rama mide 40 mm, entre 20 y 30 deberíamos encontrar más o menos hacia posterior la espina de  spix
·         Respecto al plano oclusal la espina se ubica  entre 0,5 y 1 cm  superior al plano medido aproximadamente desde la superficie del tercer molar, eso varia en pacientes niños y adultos, esto nos da una referencia vertical.
Interceptamos estos planos y llegamos  a la distancia que necesitamos estar y una vez que hayamos posicionado la jeringa como corresponde se perfora la mucosa, se hace contacto óseo  se retira un milímetro y se descarta que haya infiltración intravascular.
La jeringa tiene que tener una orientación promedio lo que nos va a permitir obtener la ubicación final de la aguja.
·         Nos apoyamos con el cuerpo de la jeringa a nivel de los premolares contra laterales.
·          Seguimos  1 cm sobre el plano y profundizamos desde el borde anterior de la rama  más o menos 20 o 30 mm  , y es  seguro que van a estar en relación con la espina ,
Esta técnica directa  va a permitir hacer bloqueo del alveolar inferior, bucal y lingual, porque al estar en el espacio pterigo mandibular por difusión  podremos bloquear las otras dos ramas que no son el objetivo primario.
Ahora si recurrimos a esta técnica para hacer un procedimiento, ya sea dentario óseo, periodontal o mucosa, lo más probable es que tengamos que hacer algún tipo de refuerzo, porque no está indicado en forma primaria ni para el nervio bucal, ni para el nervio lingual.
La posición de la carpule, en los premolares contralaterales, es una posición, promedio,  depende de las condiciones locales, por ejemplo en un paciente más gordito o con cara ancha, lo más probable es que tendremos  que apoyarnos bien atrás con la jeringa tratando de desplazar la comisura opuesta
Una vez que se hace contacto óseo, que es una manera de asegurarse que estamos dentro del territorio que queremos infiltrar, hay  que retirarse un poco, porque la idea no es infiltrar el periostio, ya que es doloroso, por lo que al contactarlo  idealmente retirarse , y aspirar  porque esta es la técnica donde hay más posibilidades de entrar en algún vaso e infiltra de forma intravascular,  por lo tanto si la jeringa no trae dentro de su estructura aquello que hace que aspire sola al tener contacto óseo , hay que ver el tubo de anestesia y verificar que no se contamine con sangre, ya que por capilaridad al momento de entra a un vaso grande la sangre saldría,  si no es  así pueden infiltrar con seguridad, de los contrario se pueden retirar un poco y cambiar de dirección.
Tiempo de latencia: 6 – 8 minutos es lo que tenemos que esperar para tener un buen efecto
Utilización de aguja larga: comprenderán que de acuerdo  a la profundización que hay que hacer desde la mucosa, es necesario un aguja larga, eventualmente podría usar una aguja corta, pero por el tamaño de estas (20 mm) habría que profundizarla completa y por lo general la unión con el vástago es la parte más débil.
Spix es aguja larga siempre
Evitar la punción del pterigoideo interno, podrán  tener algún tipo de molestia post operatoria pero  no tiene mayor relevancia.
La cantidad a infiltrara para tener un buen efecto  puede ser de 2 ml, mas allá de eso también  se puede, pero esta cantidad es suficiente.
Respuesta a pregunta si en niños  se puede usar aguja corta.
 Es preferible la aguja larga (38 – 40 mm), ya que el hecho que puedas ver la aguja desde la infiltración hacia tu jeringa  te da la seguridad de que puedes hacer todo tipo de movimientos sin perderte , cuando tu infiltras por completo  y tienes solo el vástago a la vista que además es la zona de mas debilidad , es un riesgo de que el agua se quede adentro, en cambio en un alarga  a lo más la aguja se va a doblar , en general no se quiebra  lo que se fractura es la unión con la base.

TECNICA INTRABUCAL INDIRECTA
 Nos va a permitir tener el mismo resultado. Bloqueo de nervio alveolar inferior, bucal y lingual
Esta también se llama técnica de la báscula
Secuencia:
Tiempo 1 : Permite bloqueo del nervio bucal de la siguiente manera;
·         El cuerpo de la jeringa se apoya en los molares del mismo lado que queremos infiltrar.
·         Se perfora la mucosa y se avanza 5 mm, a ese nivel vamos a chocar con el trígono, por lo tanto ahí nos detenemos,
Tiempo 2:
·         Para sortear ese  obstáculo para seguir avanzando movemos la carpule mas   hacia lateral ipsilateral, desplazamos el cuerpo de la jeringa que esta originalmente apoyada en los molares más hacia ese mismo lado  y con eso vamos a rotar la aguja y vamos a poder sortear ese trígono y avanzar más en profundidad  unos 10 mm, aquí vamos a tener otro accidente anatómico que nos va hacer detener,  la cresta temporal.
Tiempo 3:
·         Sin retirar la aguja sino que haciendo un movimiento  desplazando  el cuerpo de la jeringa forzadamente contra lateral  desplazando la comisura opuesta avanzamos 15 mm más.
·          Al inicio cuando  recién hemos cambiado de dirección infiltramos más o menos  0,3 cc con lo cual vamos a bloquear el Nervio  lingual.
·          A continuación avanzamos unos 15 mm mas  pegados a la cara medial de la rama y de esa manera finalmente vamos a poder llegar a la espina de spix, hacemos contacto óseo , nos retiramos 1 mm e infiltramos el resto para bloquear el Nervio Dentario inferior
Puede ocurrir que los movimientos no hayan sido los adecuados y que la aguja tenga una dirección más posterior, mas paralela a la rama y si eso ocurre no va haber contacto óseo  y vamos a llegar  a la parótida,  provocando parálisis facial,  que es transitoria pero de todas formas es un efecto no deseado por lo tanto la idea es evitarlo.
COMPLICACIONES:
·         La inyección intravascular: Es en esta técnica en la que existen más posibilidades que eso ocurra.
·          Trismus: más que una complicación es un efecto adverso que puede presentarse en no pocas circunstancias, porque  hay elementos anatómicos que vamos a tener que atravesar de todas maneras, como por ejemplo el musculo pterigoideo medial , que está en el espacio que vamos a atravesar para llegar finalmente a la espina.
Ese daño se puede producir por dos cosas, al pasar la aguja, se va a crear una reacción inflamatoria y el musculo va responder con una contractura, y lo otro es que hayamos depositado una solución anestésica que produzca el mismo efecto, cualquiera de las dos son transitorias.
·         Hematoma: si tenemos una inyección intravascular  vamos a romper el vaso y esto se va a manifestar como un hematoma.
La inyección intravascular genera un pasaje directo de la droga, lo que podría tener alguna implicancia sistémica, ya sea por el anestésica o vasoconstrictor, deben saber lo que se está inyectando, las concentraciones y las eventuales complicaciones que podrían tener.
 Nosotros estamos entrando en un espacio, que tiene una vascularización importante, pero no es intravenoso, en cambio si hacemos una inyección intravenosa , estamos entrando con  los 1, 8 ml de anestésico y vasoconstrictor a la circulación sistémica, los niveles plasmático van a aumentar y las posibilidad de toxicidad también.
Las técnicas extra bucales, no son el objetivo de esta clase, pero si eventualmente la otra técnica fracaso, vamos a tener otras alternativas
Una de ellas es la técnica de la guardia, le va a sonar como algo anecdótico porque no lo vamos a ver pero es el acceso vía supra hioideo a través del cuello  uno entra por medial de la rama hacia arriba.
Se recomienda  que como están empezando comiencen con una técnica indirecta pero luego con la práctica se darán cuenta que les va ser más fácil llegar una técnica directa
Habíamos visto que los  efectos que vamos a tener con esta técnica va a ser un bloqueo de bucal, dentario y lingual, pero eventualmente si en un procedimiento quirúrgico tenemos que hacer un algo mas invasivo puede que alguna de las ramas no haya sido bloqueada adecuadamente y también tenemos posibilidades de bloqueo diferenciales, dicho de otra manera si por  ejemplo quisiéramos hacer una sutura, no vamos a necesitar  la anestesia pulpar, por lo tanto existe alternativa de hacer un bloqueo diferencial dependiendo de lo que  queremos hacer.
BLOQUEO DEL NERVIO LINGUAL:
·         La técnica de gow gates nos permite  hacer un bloqueo del nervio lingual.

·         En la tercera fase de la técnica indirecta también llegamos directamente al bloqueo del nervio lingual  por lo tanto seria otra alternativa para hacer un bloqueo diferencial.
·         Otra alternativa es buscar a nivel de los ápices  del tercer molar  por la vertiente lingual  e inyectar alrededor de medio tuvo  a nivel del surco gingivo lingual , se infiltra directamente el piso de la boca , con esto se bloquea el lingual de forma aislada sin comprometer las otras colaterales y otra alternativa  que en realidad es la misma referencia, es 5 mm  bajo la cresta alveolar de ese tercer molar  de esa manera bloqueamos la sensibilidad que da la rama lingual para esa hemimandibula.
Inervación del Nervio Lingual:
o   Los dos tercios anteriores de la hemilengua
o   Surco gingivo lingual
o   Encía lingual.
De ahí derivan las indicaciones, cirugía de lengua, herida suturas o regularizaciones del margen lingual
BLOQUEO DE RAMA BUCAL.
Inervación del Nervio Bucal: Mucosa yugal hasta la comisura  y zona vestibular


En casos que necesitemos sutura o exista una herida en la mucosa yugal  o biopsia, y en esos casos lo ideal va a ser no tener insensibilidad de otras estructuras  que no son necesaria anestesiar, como la anestesia pulpar o lingual, eso va a ser más que nada una molestia para el paciente entonces si podemos evitarla mejor.
Este bloqueo diferencial se puede hacer:
·         En la primera parte de la técnica indirecta, a nivel del borde anterior de la rama  si nosotros lo identificamos,  1cm sobre el plano oclusal y 1 mm bajo la mucosa vamos a bloquear el nervio bucal , por lo tanto allí podemos hacer un bloqueo diferencial.
·         La otra alternativa es infiltrar el fondo del vestíbulo  a nivel de los molares por ahí estamos bloqueando el bucal.
·          Finalmente   si quisiéramos hacer un procedimiento a nivel de la mucosa yugal o mejilla  seria identificar el conducto de stenon desplazarse  1 cm posterior 1cm inferior   y a ese nivel de infiltra y bloqueamos en nervio bucal  y la sensibilidad de la mucosa de la mejilla.
COMPLICACIONES:
·         Punción a nivel de la mucosa yuga es bastante dolorosa
·         Aspiración hemática es muy baja y el daño de vasos faciales si usáramos el vestíbulo posterior para hacer el bloque  es bastante improbable
RAMOS TERMINALES DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR:
·         Mentoniano
·         Incisivo
 Ramo  mentoniano:
 Da sensibilidad  desde la comisura hacia anterior y  en relación al vestíbulo desde los premolares hacia anterior.
Lo encontramos en el fondo del vestíbulo a nivel de los premolares entre el primero y segundo
 A una distancia equidistante del borde basilar y cortical alveolar, en pacientes más viejos se encuentra más en relación con el reborde, más que por la edad es por la reabsorción ósea, se profundiza cerca de  5 mm.
Hay una variante extra bucal que no se usa mucho
No es recomendable entrar al conducto pequeño, el nervio ocupa gran cantidad del conducto, además está acompañado de vasos, por lo tanto si entran directamente al conducto la posibilidad de daño neurológico o vascular son bastante altas.
COMPLICACIONES:
·         Infiltración intravascular
·         Lesiones neurológicas
Ramo Incisivo :
·         Se describe como técnica pero la verdad es que ya no se usa, porque para tener un rendimiento real y bloquear el nervio incisivo hay que entrar en el conducto mentoniano mínimo 6 mm y el hecho de entrar esa distancia es daño nervioso seguro con todas las complicaciones que eso pueda tener, parestesia, eventual ruptura de alguna rama marginal, Etc.
COMPLICACIONES:
Hay riesgo de daño vascular, plexo venoso pterigoalveolar, riego de infiltración hemática.
Otra  técnica que tampoco la van a usar mucho, pero para que la conozcan se usa en caso de limitación severa de la apertura bucal y casos de anquilosis, que básicamente  es un bloqueo de las tres ramas  más importantes de v3 a través del  vestíbulo oral a boca cerrada

CASOS CLINICOS:
1.- Absceso subcutáneo de origen odontogénico, si quisiéramos hacer un drenaje. Que técnica usaríamos?
·         Bloqueo del bucal a través de la primera parte de la técnica indirecta.
·         Bloqueo en el vestíbulo posterior no se podria  por que al ser de origen odontogenico, este vestíbulo estaría ocupado, lo que es contraindicación de anestesia,
·         Anterior de la rama 
·         Conducto de stenon  como referencia 
2.-  Fractura a nivel mandibular  con movilidad de algunas piezas y para instalar unos arcos que dan inmovilidad a la estructura necesitamos insensibilizar  todo los tejidos relacionados con la fractura, por lo tanto se utilizaría:
·         Técnica de spix  bilateral.
3.-  Corte a nivel del mentón  en línea media, se  usaría:
·         Bloqueo del mentoniana  bilateral, intra o extra oral.
4.- Corte de lengua, en este caso se bloquearía:
·         El lingual  a nivel del surco gingivo lingual en los molares.
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