Diagnostico clínico {Este será un semestre muy entretenido porque se verán enfrentados a pacientes de verdad. Podrán poner anestesia y si se portan bien harán extracciones.} A todos los pacientes que visitarán uds van a buscar una solución al problema por el cual ellos consultan, esta solución va a ser un TRATAMIENTO. Pero para poder elaborar un tratamiento qué necesito primero, un DIAGNOSTICO, porque esto es lo más importante, ya que si no lo tengo no sabré qué hacer con el paciente y la idea es que sea un diagnóstico acertado y que se ajuste a ese cuadro clínico y que no sea otro diagnostico y tratemos al paciente por otra cosa. Tenemos aquí un esquema que refleja todo lo que hicimos el primer semestre. Desde ANAMNESIS PROXIMA, donde tenemos el MOTIVO DE CONSULTA y el desarrollo de ese SINTOMA PPAL. Con este conjunto de síntomas que recabamos de nuestra ENTREVISTA, nosotros elaboramos el DIAGNOSTICO SINDROMÁTICO o HIPOTESIS DIAGNOSTICA, en el fondo es pensar QUE TIENE EL PACIENTE y su utilidad es que el EXAMEN FISICO va a estar dirigido a buscar esos SIGNOS que corroboren los SINTOMAS que me relata el paciente. Entonces elaboramos el exámen físico que tiene una primera parte que es el EXAMEN FISICO GENERAL, luego el EX.FISICO SEGMENTARIO, donde hacemos incapié en la cabeza-cuello-y cavidad oral, unimos todo y llegamos a un DIAGNOSTICO CLINICO. Si los signos son tan patognomónicos que me dan pie para hacer un diagnostico definitivo o ese mismo diagnostico puede estar sujeto a duda, donde debo complementar con EXAMENES COMPLEMENTARIOS (radiografía-hemograma-histopatologia o biopsia, etc). El diagnostico es un tema muy amplio porque todas las cosas que existen en el cuerpo pueden enfermarse y si bien la cavidad oral es pequeña, pero tiene muchas estructuras que se pueden enfermar, por lo tanto tendremos muchos diagnosticos, pero hay que empezar por algo y partimos por lo que es más fácil de resolver. Por lo general las patologías de la cavidad oral o los motivos de consulta del paciente más comunes son DOLOR. Un porcentaje minimo acude al dentista porque no tiene nada. Este SINDROME INFLAMATORIO AGUDO DOLOROSO, entonces hablaremos de dolor, pero esto es muy general, asi que tenemos que determinar qué es lo que duele en la cavidad oral. Entonces, las estructuras que pueden doler en el Sist. Estomatognático son: diente (pulpa), músculos, mucosa, lengua, articulación, garganta, glándulas salivales, piel. Sin embargo hay dos estructuras de motivos de consulta que se enferman con cierta frecuencia son los dientes y el ligamento periodontal. [*Hace algunos anos hicimos este trabajo bien malo metodológicamente, pero la conclusión social que sacamos es muy buena. Este es el SAPU de Pudahuel (si quieren entrar al área de cirugía tienen que pasar por aquí) , esta comuna tiene cerca de 200.000 habitantes, de los cuales 40.000 se atienen aquí. Tenemos las consultas por mes de la parte odontológica y se atiende de Lun-Dom de 5 a 11 de la noche y se ven en promedio entre 20 a 35 pacientes, datos del 2006. Con un colega hicimos una encuesta a 200 pacientes para determinar por qué van a urgencia los pacientes y de ellos el 79 % consultó por DOLOR DE DIENTES, otro % fue por motivos infecciosos, por trauma, otras causas. De ese 79%, el 77% determinamos que presentaba patologías derivadas de la CARIES, un 9% por patología periodontal, un 6% de otra patología, 3% trauma. Lo importante es que gran % de los pacientes de esa comuna y que se puede extrapolar a casi todas las comunas de Santiago consultan porque les duelen los dientes. Lamentablemente en los servicios de urgencia las posibilidades de hacer tratamiento es muy baja por lo que uno termina sacando el diente. Luego, de ese 79%, el 47% podía optar por tto conservador (endodoncia u obturación), sin embargo el 74 % se optaba por la exodoncia igual, ppalmente por motivos económico$, no tenían tiempo, no tenían interés o simplemente porque les dolía mucho y “punch” que se los saquen, no estaban dispuestos a aguantar un par de horas más con dolor. En el fondo se considera esto como una radiografía nacional. *Luego aquí en otro trabajo, el Dr. Gamonal, actual Decano y bla… llegó a una conclusión bastante similar, del ano 1996 que se usó como referencia para el protocolo de urgencia que hizo el Ministerio de salud el 2006, que la caries y la enfermedad periodontal está presente en un 100% de la población, en los pacientes que ellos evaluaron, cierto, entonces lo importante aquí es que uds manejen muy bien la patología en relación a la CARIES y la patología pulpar y que para poder arreglar eso uds tienen que aprender a poner anestesia y en este curso les tiene que ir súper bien ]. Vamos a entrar de lleno a la patología pulpar, uds tuvieron patología asi que manejan a todo nivel esto, ¿por qué un diente cuando tiene caries duele? R: Porque se inflama y al ser membranoso?, al igual que el ligamento periodontal, responden inflamándose, en el diente al ocurrir inflamación dentro de una cámara que no se extiende es bastante doloroso.

PULPOPATIAS
Las más básicas son las caries que progresan y generan un dolor pulpar que termina en muerte y luego periodontitis apical y dana el periostio.
Pulpitis: Se define como la inflamación del tejido pulpar.
Puede ser por la presencia de patógenos, trauma, causas iatrogénicas ( si se recalienta la dentina por culpa nuestra con el instrumental). Pero ppalmente es por la presencia de bacterias, o sea, caries.
El motivo de consulta será: me duele (síntoma ppal). Ese dolor tenemos que estudiar bien para saber si es pulpitis y si es así, qué tipo es, para ofrecer un ttmiento.
El dolor en relación a las pulpopatias va en aumento, es de tipo PROGRESIVO.
La pulpa se defiende y cuando pierde esa capacidad de respuesta es cuando empieza a doler. El dolor es más localizado, el paciente mostrará una zona. Si es irreversible o reversible lo veremos después. A modo general a veces si a veces no responderá a los analgésicos y dependerá de la capacidad de respuesta de la pulpa. El dolor en un momento puede ser espontáneo o provocado mediante estímulos. En un comienzo es provocado y después se va haciendo espontáneo. Respecto a la DURACION, a veces es concomitante al estimulo, si aplicamos aire con la jeringa triple doldrá, pero al quitar el estímulo cesará.
Descripción: C:\Users\CASA\Desktop\Dc.Muelita.jpg PULPITIS REVERSIBLE : Como su nombre lo dice, esa inflamación pasa. Deja de doler. La pulpa es capaz de responder. Se le da la oportunidad con materiales dentales para que mejore.
El inicio es súbito, esporádico, dolor se asocia a estímulos térmicos, químicos, mecánicos ( mientras tomaba vaso con hielo, al cepillarse, al comer dulce) especialmente ante el frío. La masticación puede influir pero más que nada si hay una cavidad y el alimento se empaqueta, pero no porque haya dolor en el ligamento periodontal.
Dolor localizado ( el paciente puede determinar el diente que le duele).
Intensidad es concomitante al estimulo.
Descripción: C:\Users\CASA\Desktop\Dc.Muelita.jpg PULPITIS IRREVERSIBLE: No se pasa, por lo tanto sus características clínicas serán distintas. Va a endodoncia. Y si no hay $, el diente se extrae. ”exodonciado” xD
Hay historia previa de dolor (“hace 2-3 meses me dolía, pero se me pasaba, sin embargo hace 2 semanas me duele, me duele, me duele todo el día!”), dolor espontáneo y mayor dolor nocturno por la posición de decúbito. Es un dolor constante por eso no hay diferencia marcada antes estímulos como en la reversible. Sin embargo se puede ver exacerbado más ante calor que frío.
Cuando llegan a la posta a las 4 de la mañana es porque son pulpitis irreversibles y no pueden dormir.
Dolor irradiado y la duración es mucho mayor.

En el ex. Fisico, puedo encontrar una obturación, encontrar caries recidivante, esto es lo más común. Buscar: LESIONES CARIOSAS.
Muchas veces debo recurrir a la Rx ante la duda, porque hay muchas excepciones a la regla.
Se pueden realizar pruebas para ver la vitalidad pulpar para ver su respuesta:
Descripción: C:\Users\CASA\Desktop\espejo dental.JPG PERCUSION HORIZONTAL (uso: en reversible) y usando la SONDA introduciéndola y ver si duele o no.
¿Qué puede ocurrir? R: Que la pulpa esté sana y por fuera se vea una gran caries y pruebo con estímulos térmicos y no hay respuesta dolorosa, puede que la pulpa se haya degenerado, que tenga calcificaciones, que tenga endodoncia mal terminada o que en su pulpa tenga distintos grados de necrosis.
Si tiene NECROSIS PULPAR, el paciente no tiene sintomatología dolorosa. En esta etapa puede ser que haya cierto compromiso del periapice y el paciente acuse dolor antes la masticación por un estimulo mecanico del periodonto que ahora se encuentra inflamado y duele. Recordar que puede ser por CARIES o TRAUMA.
[Todo esto también depende de los umbrales de dolor porque hay pacientes que no relatan dolor sino sólo una molestia y todo esto uds lo tienen que ver en la anamnesis.]
Descripción: C:\Users\CASA\Desktop\espejo dental.JPGPERCUSION VERTICAL: va a determinar el paso de una patología que es exclusivamente pulpar a una patología que ya es periapical.
En el caso de la necrosis pulpar pasando a periodontitis apical y el paciente acusa dolor a la masticación por el trauma mecanico. Hay distintos tipos: Necrosis parcial y Necrosis total. Por eso en la parcial la pulpa aún podría responder ante estímulos.
PERIODONTITIS APICAL: Van a haber 3 cuadros clínicos.
1.- ADA: Abseso Dentoalveolar Agudo = Pus en periapice.
2.- ADAC  : Abseso Dentoalveolar Cronico= Pus en cavidad oral (fístula).
3.- Lesiones Periapicales: Granuloma (> 1,5 cm) o quiste.

1.- ADA: El trabeculado óseo, al igual que la pulpa es bastante inextensible y duele mucho y el paciente llegará trasnochado de tanto que le duele. Puede que no le doliera antes o que tenga historia previa de dolor por lo general sí ( dolor lanscinante o pulsatil), no cede ante analgésicos. Relata sensación de DIENTE LARGO y se produce porque el periodonto está tan inflamado y duele tanto y eso hace que el paciente evite masticar por ese lado. Dolor localizado.
Clínicamente: boca entreabierta y posible caída de saliva por la comisura, ya que aumenta la salivación y con compromiso del estado general variable (puede que sí o que no). Puede que haya adenopatías porque es un proceso infeccioso. Diente se verá con lesión de caries, dolor a la percusión vertical (hacerlo con cuidado) y a la masticación.

2.- ADAC: Su signo patognomónico es la fístula, y no es más que un ADA que encontró una vía de salida y comienza a salir a la cavidad oral. Se llama crónico porque el dolor se modera bastante y el paciente en esta etapa no va a tratar dolor.
Clínicamente: Veo presencia de la fístula que puede o no estar activa.

3.- LESIONES PERIAPICALES: Es una respuesta hiperplásica del tejido. Para diferenciarlo es necesario el uso histopatológico, ya que Rx si veo más de 1,5 cm es un granuloma, pero también pueden haber granulomas muy grandes y quistes muy chicos, por lo tanto con la Rx no basta. HAY QUE MANDAR A HACER BIOPSIA. Por lo general es asintomático a la percusión vertical. Las pruebas de vitalidad pulpar están ausentes, no hay vitalidad.
Es necesario aclarar que no todas las necrosis pulpares pasarán a formar un ADA, un ADAC, granuloma o quiste. Se pueden dar los 3 o combinaciones de ellos.


RESTOS RADICULARES  (Puede o no ser un diagnostico como tal)
Es más bien una condición, es una característica de un diente, es un diente sin corona. Asociado a otro diagnostico como: necrosis, lesión periapical, etc.
[Ej:Diagnostico:  Pieza 3, resto radicular con periodontitis apical o por granuloma periapical. Es como nombre y apellido.]
PIEZA AL ESTADO RADICULAR: Esto está dentro del ex. Clínico, no es un diagnóstico, sino un SIGNO mismo.
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