Anatomía en relación a la exodoncia
Ustedes ya vieron todos los pasos de una extracción dental, lo que hay que hacer en le preoperatorio, en el momento operatorio y también las indicaciones postoperatorias. Nosotros ahora nos vamos a centrar en la parte del acto quirúrgico y plan de tratamiento, tenemos que tener claro todo lo que es la anatomía tanto de los alveolos, de las piezas dentarias y de las estructuras anatómicas vecinas que se relacionan a estas.
Anatomía de las tablas óseas:
Apófisis dentoalveolares:
-Van a existir a medida que existan los dientes, es un hueso altamente especializado, si no existe diente, no hay función por lo tanto se reabsorben, eso es super importante.
 -Estas apófisis presentan dos corticales, depende de la zona en que se encuentren el grosor que presenten y también el tipo de hueso que vamos a encontrar.
-Dentro de las apófisis dentoalveolares vamos a encontrar lo que son los alveolos dentales donde se encuentra cada diente en relación con el hueso y también vamos a encontrar paquetes vasculo nerviosos.        
-Cada alveolo dental puede ser simple para dientes uniradiculados o pueden ser tabicados en las piezas multiradiculares como son  los molares generalmente y algunos premolares. Cuando son tabicados encontramos la presencia de lo que son los cercos interradiculares, que es el hueso que se encuentra entre las raíces de la pieza multiradicular.

Apófisis dentoalveolar Maxilar:
 -La tabla vestibular externa que es mucho más delgada en las zonas donde podemos encontrar incluso la posición de la anatomía radicular. Por eso mismo, el hueso que presenta esta tabla vestibular es bastante poroso lo que permite, como vieron en las clases de anestesia una anestesia de tipo infiltrativa. Desde la raíz distovestibular del primer molar hacia atrás el grosor empieza a aumentar un poco, es más considerable.
-Tabla palatina, vamos a encontrar que es en sentido oblicuo, y se va ir adelgazando hacia la zona posterior, lo que nos va a permitir que en la zona posterior a lo mejor podamos depender más de esta tabla para poder realizar una exodoncia más que la tabla vestibular, pero como en todo el grosor la tabla vestibular es más delgada podemos ocupar ambas tablas para una exodoncia. Ahí tienen un ejemplo de cómo se ven las apófisis dentoalveolares, podemos ver los alveolos dentales tanto de las piezas simples con una raíz como de piezas multiradiculares y ahí se encuentran lo que son los tabiques interradiculares.
La morfología de las piezas dentarias es bastante importante para poder saber que movimientos vamos a realizar en la exodoncia.

Ø  Incisivos que en general presentan:
 -Una raíz cónica redondeada que nos va a permitir movimientos de rotación, en el caso de los incisivos laterales presentan un leve aplanamiento en sentido mesio-distal, por lo tanto los movimientos de rotación van a ser más tenues y también se van poder realizar movimientos vestíbulo-palatinos en combinación como les nombro la doctora en la clase anterior.
Ø  El canino : la mayoría de las veces se presenta ovalado con una leve curvatura del ápice hacia distal es bastante leve por lo tanto se puede considerar que es bastante más recto y los movimientos que se pueden realizar son de rotación. En el canino es importante no realizar movimientos vestíbulo-palatino fuertes, porque la tabla ósea vestibular es bastante delgada y la frecuencia de fracturar en esa tabla es bastante alta.
Ø  Los premolares: en general presentan forma de 8, los primeros premolares se presentan biradiculados,y a veces las raíces en el tercio apical son bastante delgadas y con ciertas curvaturas , por lo tanto debemos empezar a hacer movimientos muy lentos en sentido vestíbulo-palatino.
Ø  Molares:
Primer molar superior que presenta 3 raíces, 2 vestibulares y 1 palatina. Presenta una zona ósea de gran densidad, porque en esa zona se ubica la apófisis cigomática y los movimientos que vamos a poder realizar son vestíbulo-palatinos. Este diente tiene una estrecha relación también con lo que es el seno maxilar, así que en caso de que hubiera alguna fractura de este diente, la verdad que sacar las raíces tienen que hacerlo con bastante cuidado para no generar una introducción de esa raíz en el seno.
Segundo molar es bastante similar al primer molar, también presenta 3 raíces, 2 vestibulares y 1 palatina, pero se encuentran más frecuentemente fusionadas. Así que en la exodoncia, los movimientos de expansión de las tablas óseas no van a tener que ser tan grandes como en el caso del primer molar que generalmente la divergencia de las raíces es mayor.
Terceros molares, no colocamos una foto porque las variaciones anatómicas son bastantes grandes. Pero por lo general vamos a encontrar en el caso de los terceros molares superiores, raíces fusionadas cónicas.
Pregunta: ¿el movimiento de segundo molar es vestíbulo palatino?                                                                                             Respuesta: si, vestíbulo palatino también. Y a medida que van encontrando que en los movimientos, la luxación esta más amplia, se pueden incorporar leves movimientos de rotación, pero eso ya es al final de la luxación, ya prácticamente en la pulsión.
Estructuras anatómicas vecinas que están relacionadas con el maxilar:
§  Fosas nasales en relación con las piezas anteriores generalmente los incisivos, la relación de las fosas nasales con las raíces de las piezas dentarias  siempre o la mayoría de las veces van a encontrarlo tabicado, nunca van a encontrar o es muy difícil encontrar una raíz que este en contacto con la mucosa de las fosas nasales.
§  Conducto palatino anterior, el pilar canino que va a ser dado por la presencia del canino en el arco dentario y va a presentar la cortical vestibular mucho más delgada y hay que evitar hacer movimientos en sentido vestíbulo palatino para evitar la fractura de este.
§  Seno maxilar es una de las estructuras vecinas que más nos interesan y que más se olvida. El seno maxilar va tener diferentes tamaños cuando somos niños a cuando vamos a evolucionando a la adultez, este seno maxilar se va ir neumatizando a medida que va pasando el tiempo, por tanto vamos a encontrar mayor relación de las raíces de la piezas dentarias desde el canino hasta el tercer molar aumentado en los adultos, por esta neumatización que va a tener a medida que pasa el tiempo. ¿Como podemos saber que relación tiene un seno maxilar con la pieza dentaria? Radiográficamente, ojalá que sea siempre preoperatorio acusar el hecho de que tenga relación y no postoperatorio de todas maneras siempre evitarlo.
§  Cresta cigomato alveolar, que es la apófisis cigomática también, que va a estar a la altura del primer molar por ende ese hueso vestibular maxilar en la parte del primer molar va ser mucho más denso en esa zona como es una cresta, un pilar, se pueden transmitir todas las fuerzas de la función masticatoria hacia el macizo cráneo facial. Entonces es importante, obviamente que es hueso mucho más compacto, es importante tenerlo en cuenta.
Ahí vemos las fosas nasales en relación a las piezas anteriores, también presentamos acá el seno maxilar mucho mas pequeño en niños y como va creciendo después cuando la edad va aumentando. Si se fijan esa es la apófisis alveolar y ahí esta la presencia del seno maxilar bastante cercano, si hubiera ahí una raíz lo más seguro que estuviera a unos milímetros de ella. Y aquí tenemos en forma radiográfica como podemos encontrar la proyección alveolar del seno maxilar con la proyección de como se ven estas raíces proyectadas en el seno maxilar. Acá tenemos la parte de la tuberosidad que es lo que estábamos conversando que es la apófisis cigomática, la cresta cigomato alveolar justo más menos en la zona de lo que es el primer molar, siempre la van a encontrar en esa zona, por eso es importante en la parte anestésica lo vieron que van a tener que poner dos anestesias en dos tiempos en la zona vestibular.
§  La tuberosidad que siempre va a esta más menos relacionada con el tercer molar, a veces puede ser más gruesa otra veces muy delgada, y en relación con la exodoncia de ese molar puede pasar una fractura de esta tuberosidad, ¿qué pasa cuando se fractura una tuberosidad?, hay que decir si el tamaño del fragmento va ser necesario sacarlo o se va a dejar adentro, como para ver si tiene irrigación o no para que no vaya a provocar un secuestro óseo y también hay que fijarse obviamente en una radiografía de lo que tenemos en relación a la extensión alveolar del seno maxilar en esa zona, también podemos provocar una comunicación con esa fractura, así que es importante para que lo veamos.
Y también tenemos la relación del tercer molar ahí con la parte donde ingresan los nervios alveolares o dentarios posteriores superiores.
La apófisis dentoalveolar mandibular:
 -Corticales mucho más compactas, generalmente vamos a encontrar una cortical vestibular en la zona anterior que va a ser más fina incluso se van a poder ver a veces la forma anatómica de las raíces en ella.
-Y en la zona posterior van a ser más gruesas, pero más que todo las apófisis dentoalveolares de la mandíbula van a tener una dirección hacia lingual desde más menos el molar hacia atrás, por ende la cortical vestibular va a parecer más gruesa aparte que también tenemos la línea oblicua externa en esa zona lo que hace que la densidad sea mucho mayor.
-La cortical lingual va a ser más fina hacia posterior y un poco más gruesa hacia la zona anterior, eso nos va a favorecer que cuando realicemos exodoncia en los dientes anteriores inferiores, los movimientos hacia lingual van a ser un poco mayores por ese menor grosor de la tabla.
La morfología de las piezas dentarias inferiores:
Ø  Incisivos centrales: una raíz acintada que no nos va a permitir movimientos de rotación como teníamos en los incisivos superiores, vamos a tener que realizar movimientos vestíbulo-lingual apoyándonos más hacia a la zona vestibular que tenemos una cortical más delgada en esa zona y más posibilidad que haya extensión.
Ø  Los incisivos laterales son bastante similares a los centrales, también presentan una acintamiento de la raíz en sentido vestíbulo lingual, por lo tanto movimientos vestíbulo linguales también.
Pregunta: ¿El que sea más delgada no corremos riesgo que se fracture como ocurría en el maxilar con el canino?                                                                                                                                                                    Respuesta: En la inminencia canina, la cortical que esta ahí es muy delgada, y muchas veces esa cortical tiene muy adherida lo que es la raíz del canino, entonces si tú haces algún movimiento en sentido vestíbulo lingual lo primero que se va a fracturar va ser esa tabla.
Ø  Canino inferior va a ser ovalado, tiene una leve curvatura hacia apical generalmente es lo que van a encontrar y los movimientos que van a poder hacer es una rotación limitada y generalmente vestíbulo lingual también favoreciendo la combinación de ambos movimientos.
Ø  Premolares inferiores generalmente van a encontrar una raiz única que van ser más menos redondeadas, la forma de la raíz generalmente uno la puede ver en como también tenemos la forma de la corona, si nosotros tenemos una corona que se ve así de esa manera casi como un circulo, un ovalo, podemos encontrar lo más seguro raíces que van a ser del mismo sentido más redondeadas; si encontramos una corona que es más alargada como en el caso de los superiores que también puede uno encontrar en los premolares inferiores vamos a encontrar raíces que van a ser un poco aplanadas en sentido mesio distal, eso es importante para que cuando realicen exodoncias siempre miren la anatomía que van a tener antes de realizar cualquier tipo de movimiento, si nos encontramos con raíces rectas y redondeadas podríamos hacer movimientos de rotación, si tenemos una anatomía coronaria que nos indica que no es una raíz muy redondeada sino más bien acintada podríamos favorecer los movimientos vestíbulo linguales en vez de los de rotación, siempre teniendo en cuenta que cuando ya se realiza la primera luxación se pueden ir combinando los movimientos.
Ø  Molares inferiores, generalmente los molares van a tener dos raíces, el primer molar siempre va a tener una raíz mesial y una raíz distal que van a estar bien separadas. La forma de esas raíces siempre vamos a encontrar que es acintada, o sea aplanada en el sentido mesio distal y los movimientos que nos van a favorecer para poder realizar la exodoncia van a ser los vestíbulo linguales apoyándonos más hacia la tabla lingual que es la que se va adelgazando hacia la zona posterior como lo habíamos visto antes.
El segundo molar presentar más menos las mismas raíces, dos, que van a tender a fusionarse muchas veces, pero siempre vamos a favorecer movimientos vestíbulo linguales.
El tercer molar por lo general presenta mucha variedad, mayor variedad que el tercer molar superior, así que siempre para este molar va ser necesario tener una radiografía para poder apoyarse en la anatomía radicular que este pueda presentar.
Estructuras anatómicas vecinas que se van a relacionar en la zona mandibular:
-Nervio alveolar inferior                                                                                                                       -Línea oblicua externa                                                                                                                             -Nervio Mentoniano                                                                                                                              -Compartimento sublingual                                                                                                               -Arterias dentarias y mentoniana.
§  Nervio alveolar inferior: Ahí podemos ver un esquema del nervio alveolar inferior que va ir a dar inervación a todos esos dientes, que pasa cuando las raíces están muy cercanas a este nervio alveolar, como va a pasar acá en el caso de este tercer molar cuando desarrolle sus raíces o como esta pasando acá en este segundo molar que tiene una anomalía de posición y tiene una relación estrecha con el nervio, por lo menos hay una aposición en la parte radiográfica, recuerden que la radiografía siempre es una imagen plana de algo tridimensional así puede estar sobreproyectado. Pero si vemos una relación lo que puede pasar es que el paciente puede quedar con pérdida de sensibilidad de las estructuras que va inervar el dentario inferior.
Aquí este esquema se los coloque para que vieran las apófisis dentoalveolares como se van inclinando hacia lingual más menos desde el segundo o primer molar, entonces la tabla lingual como se va adelgazando en esta zona.
  • Línea oblicua externa que nos va a dar una zona cortical mucho más densa en la parte vestibular a la altura de los molares, a nivel del segundo molar la tabla vestibular es bastante más densa por ende los movimientos vestíbulo linguales que vamos a realizar  hacia vestibular van ser mucho menores que hacia lingual.
Pregunta: No entiendo eso de los movimientos vestíbulo linguales, ¿Cuando usted dice nos apoyamos hacia lingual, es que apoyamos el elevador o apoyamos que?
Respuesta: No, la fuerza que tú vas a realizar con el forceps va ser un poco mayor cuando hagas el movimiento hacia la zona lingual que hacia vestibular a eso se refiere.
  • Agujero mentoniano que también es una estructura bastante importante donde vamos a encontrar el nervio y la arteria mentoniana, es bastante frecuente encontrarlo en la zona entremedio de los dos premolares, pero es importante que tengan en cuenta que puede estar incluso inmediatamente distal a la raíz del segundo premolar, para que vean también hay alguna diferencias anatómicas entre paciente y paciente. Es importante no dañarlo sobretodo cuando hay una exodoncia compleja más que una simple, cuando se va a levantar algún tipo de colgajo en esa zona hay que tenerlo siempre en cuenta.
  • Arteria mentoniana hay que evitar el daño a ésta para que no se produzca una hemorragia o un hematoma.
  • Compartimento sublingual es importante sobretodo en consideraciones cuando uno realiza exodoncias de segundo o tercer molar inferior, por el compartimento sublingual pasa el nervio sublingual que va a dar toda la inervación sensitiva a la lengua y es súper importante no dañarlo porque a la altura de estos dos molares esta el nervio bastante superficial con respecto a la mucosa, entonces al realizar una exodoncia nunca uno se apoya con un elevador por ejemplo por lingual, siempre va ser por vestibular o por alguna zona proximal.
Pregunta: ¿Cuándo uno sabe que al hacer la extracción puede haber una comunicación como la hacemos?                                                                                                                                                                                       Respuesta: Por lo general se puede decir que con la radiografía podemos ver una proyección de raíces en el seno maxilar, acuérdate que es una imagen plana. Entonces tenemos esa referencia de una radiografía que puede que la raíz este en contacto con lo que es la mucosa, y es bastante raro, generalmente va a tener una cortical aunque sea muy delgada, pero va haber una pequeña cortical de separación. La verdad que la fuerza que uno realiza en la exodoncia, va ser mucho más suave, no va ser algo brusco ni fuerte para evitar cualquier posible comunicación y también las medidas locales posteriores a la exodoncia que vamos a tomar para ese diente también van a ser diferentes.
Pregunta: ¿Y Que pasa si hay comunicación, que hacemos?                                                                                                                   Respuesta: Si hay comunicación sin introducir ningún elemento extraño, pueden colocar medidas locales como gelita que vaya a separarnos y dejar alguna medida para el postoperatorio. Si ingresó alguna raíz al seno nunca la van a sacar en el mismo acto operatorio, se termina el acto operatorio, se hace el acondicionamiento, se toman las medidas locales y se pide una radiografía y la cirugía de ese resto se hace en un segundo tiempo, nunca vía alveolo dentario.
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