Anatomía aplicada a la anestesia 
Dr. Luis Córdova 
Tenemos la vía del dolor, da lo mismo de que vía puede ser la trigeminal o otra. No interesa volver a repasar la neuroanatomía, sino que ustedes entiendan desde el punto de vista del clínico tratante, que está ahí con la carpule cargada, donde tiene que ir a depositar esta solución, en que territorio está trabajando, y que complicaciones puede tener. Por lo tanto solo quiero recordarles que la vía en la que estamos trabajando es el sistema nervioso, un sistema nervioso periférico en este caso, somático, a que no estamos trabajando sobe los nervios autónomos, no nos interesa que haya una vasoconstricción, ya que lo que quiero controlar es el dolor, por lo tanto quiero ir a bloquear la transmisión sensitiva. La vía sensitiva es centrípeta, va desde la periferia, es decir desde los receptores a la corteza. Se puede controlar esta vía sensitiva en varios niveles. La podre controlar mediante un anestésico local en el terminal, por alguna razón podre inocular anestesia dentro de la pulpa y voy a estar frenando el dolor en su terminal, lo que no es tan frecuente. También lo puedo hacer en los nervios o en el pedículo que está ingresando a ese diente, a esta pulpa y también al periodonto del sector. Con eso voy a poder hacer un acto quirúrgico que es indoloro. Puedo ir mas a distancia y controlarla en un tronco nervioso, que es mucho mas grande, donde el diámetro de las fibras nerviosas va a ser mayor, probablemente va a estar rodeado por una vaina fibrosa, y voy a estar anestesiando un tronco nervioso que va junto a vasos arteriales y venosos, lo que se llama pedículo. También puedo hacer un bloqueo a nivel del ganglio en el sistema nervioso periférico intracranealmente, probablemente no un dentista, pero si un neurocirujano por ejemplo. De la misma forma puedo actual a nivel del tálamo o a nivel de la corteza. Entonces tengo varios niveles en los que puedo actuar y de todas esas maneras puedo controlar el dolor, en este caso trigeminal, sensitivo, somático de una pieza dentaria. Por razones de práctica y aspectos legales y éticos les enseñamos a Uds. A controlar el dolor hasta el tronco nervioso, a través de dos técnicas. 1. Infiltración local, en los nervios que van a ir destinados a la pulpa y al periodonto 2. Técnicas que van a controlar a nivel del tronco nervioso, en general les enseñamos a trabajar en 2 troncos, el nervio mandibular (V1) y nervio maxilar (V2) Vamos a recordar algunos ramos trigeminales que se encargan de inervar el proceso alveolar dentario y ver aspectos morfológicos de la anestesia odontológica. Aquí tienen ustedes una imagen del trayecto del nervio trigémino. Hoy vamos a hablar solo de V2 y V3, que básicamente se reparten en tercio medio e inferior de la cara, no vamos a hablar que la rama oftálmica que se encarda del techo de la órbita y de la región frontal. En términos descriptivos vamos a hablar que V2 y V3 salen del ganglio trigeminal o de Gasser, que está ubicado en la fosa craneal media y a través de algunos agujeros de la base del cráneo va a salir hacia algunas fosas faciales. En particular el nervio maxilar va a salir y se va a ubicar en la fosa pterigopalatina o pterigopalatomaxilar (si lo leen en los libros más antiguos) y la división mandibular va a salir a través del agujero oval y va a recorrer un breve trayecto en la fosa infratemporal o cigomática que esta subdividida en un espacio pterigomandibular. Entonces, la aguja va a ir a dar al espacio pterigomandibular de la fosa infratemporal. El nervio trigémino en su división maxilar va a emitir ramos que son descendentes anteriores, que van a recorrer el piso de la órbita y los descendentes posteriores, que van a recorrer un canal y algunos van a perforar la región de la tuberosidad para ir a inervar al proceso alveolar. El proceso alveolar es 100% inervado por el nervio trigémino, a diferencia de otras regiones orales. Por ejemplo, el velo del paladar, tiene inervación mixta, entonces si uno bloquea el trigémino al paciente igual le puede doler (el velo). El proceso alveolar afortunadamente está inervado exclusivamente por el nervio trigémino. Fíjense como se forma este arco en que hay un pedículo o un ramo posterior destinado a los molares posterosuperiores y otro anterior destinado a los incisivos en la región anterior del maxilar, y entre ambos se dice que se podría encontrar un nervio alveolar medio o se podría encontrar un plexo o una red nerviosa destinada a la inervación de los premolares. Si analizamos genéricamente al nervio mandibular, cuando está en la fosa infratemporal va a emitir ramos que son laterales como el aurículotemporal, sin embargo, desde el punto de vista de la anestesia dental no nos interesa hoy. Existen otros ramos que van a ser laterales se van a dividir y van a ir a la región temporal y otros que van a descender para ir a inervar la mejilla, la encía de la región de los molares, la encía del flanco lingual de la mandíbula, la pulpa y el periodonto de todos los dientes mandibulares correspondiente. De este nervio mandibular y del punto de vista de la anestesia tradicional que nosotros hacemos, nos va a interesar que ustedes conozcan muy bien al nervio alveolar inferior o dental inferior, al nervio lingual y al nervio bucal.





MAXILAR
Aquí tengo el trayecto del nervio maxilar que como les dije ingresa a la fosa pterigopalatina, donde recorre por un lado, el piso de la órbita a través de un canal que se llama canal infraorbitario y por otro lado, entra al canal palatino que desciende hacia la cavidad oral y va a emitir también algunos ramos directos que van a ir a perforar la región de la tuberosidad. A estos ramos directos los vamos a conocer como nervios alveolares posterosuperiores. Estos perforan la tuberosidad en la parte más alta, casi a nivel de la incisura pterigopalatina, que es la puerta de entrada de esta fosa.

Nervios alveolares superiores
A nivel anterior existen los nervios alveolares anterosuperiores destinados a la inervación del canino, del lateral y del central y también a veces del central del lado opuesto.
Este nervio alveolar anterosuperior no es sinónimo del penacho infraorbitrario. El penacho infraorbitrario es un elemento de la mejilla, es un elemento extra oral que proviene del mismo nervio infraorbitrario.  La diferencia esta en que los nervios alveolares tienen emergencia al nivel del canal infraorbitario,  y a partir de ese canal van a descender de manera intraósea para dirigirse a los dientes que inervan.
Cuando hay trauma a veces se producen fracturas bajas del maxilar que genera una anestesia dental pero se conserva la sensibilidad geniana, ya que su inervación corresponde al penacho infraorbitario.
Con respecto a los molares superiores, hay un detalle bien importante, los nervios alveolares postero superiores están dirigidos a inervar la pulpa y el periodonto de inserción y protección de los 3 últimos molares. La teoría dice que  la raíz  mesiovestibular del primer molar superior, estaría inervada por el plexo alveolar medio o plexo de Auerbach o por el nervio dentario medio.
Otro detalle importante es que el plexo es una red, en general no es que uno encuentre un canal alveolar posterior-superior, no es que tampoco una vea un canal alveolar antero-superior, no es como el canal mandibular, que esta corticalizado, que se puede ver en un scanner.  En este caso los nervios pasan a través del hueso esponjoso, por lo tanto no es evidente, pero si sabemos por los resultados clínicos que al anestesiar o al depositar la anestesia a este nivel ya sea en la fosa mirtiforme, fosa canina o en la región de la tuberosidad a nivel bajo o a nivel más alto vamos a tener anestesia.
Aquí está el recorrido del nervio infraorbitario, que pasa por el canal infraorbitario en el piso de la órbita.  Este nervio da ramos a nivel del canal, que descienden y son intraoseos, y que siguiendo su trayecto se va a dirigir a los ápices, al proceso alveolar, nunca sale del hueso. Estos corresponden a los ramos alveolares superiores anteriores.  El mismo nervio continua hacia adelante y se va a abrir a nivel del foramen infraorbitrario y va a formar un ramillete, el penacho infraorbitario.  Hay lesiones para explicar esta bifurcación que tiene el nervio que puede afectar aquí y vamos a tener un signo de anestesia de todos los territorios que estén hacia adelante o puedo tener lesiones acá abajo y voy a tener anestesia a los sectores que están a distal del nervio.
Una cosa es el nervio infraorbitario que está dentro de un canal y al salir del hueso se va a abrir de manera de un penacho porque emite fibras ascendentes, descendentes, laterales y mediales.
¿Qué es un penacho o un ramillete?
Es un elemento que emite fibras o ramos (los nervios son ramos) en distintas direcciones, por ejemplo el penacho supraorbitrario también emite ramas frontales, laterales y mediales, el mentoniano lo mismo.
Fíjense en este entramado de nervios que está ubicado a ese nivel, un nivel intraoseo en el sector apical del proceso alveolar. Cuando yo realizo la anestesia, estoy depositando anestesia a través de una aguja atravesando la mucosa. Estoy anestesiando los terminales, es decir esto es una infiltración y es lo que nosotros conocemos como anestesia infiltrativa.
Fíjense en este maxilar en una visión inferior, esta puesto de esta manera para que ustedes vean el grosor o espesor óseo que existe en los alveolos tanto en el sector anterior o vestibular como en el posterior, y también destaco que la cantidad de hoyitos que tiene este hueso. Es muy poroso, sin embargo es hueso cortical, no esponjoso, pero está lleno de agujeritos y pequeños orificios por donde van a ingresar pedículos y vasos arteriales,  por lo tanto el maxilar está muy irrigado.
Si yo quiero hacer un bloqueo anestésico vestibular lo podría hacer a este nivel buscando los terminales nerviosos, si quiero hacer un bloqueo anestésico palatino se cumple el mismo principio, podre hacerlo e ingresar a través de los canales, el canal nasopalatino o el canal palatino mayor esta la zona posterior. Puedo ingresar con la aguja y buscar los troncos, o también puedo infiltrar solamente los terminales, no ingreso por el canal si no que lo hago a infiltraciones muy puntuales en la zona donde me interesa. También se realiza infiltración palatina, esto último es mucho más frecuente, si yo quiero extraer por ejemplo ese diente tendré que bloquear tanto el vestíbulo oral como el nivel de la mucosa palatina correspondiente; si yo quiero solamente bloquear la pulpa porque voy a hacer una cavidad operatoria lo hare por la vida más fácil, el vestíbulo oral.
Pregunta: ¿La aguja se pone sobre el hueso?
Esto no corresponde a la clase, esa pregunta es de técnica; pero igual voy a responder: Les recuerdo que el hueso está recubierto por una membrana que es el periostio. El periostio tiene vasos y nervios, por lo tanto si yo lo desgarro genera trastornos vasculares que van a generar o dolor o edemas y cosas que uno no quiere que le sucedan. 
Fíjense en esta imagen del maxilar lateralmente, ahí se puede ver la región de la tuberosidad y la incisura pterigopalatina, también conocida como hendidura pterigopalatomaxilar.  Vemos la fosa pterigopalatina al fondo.
Esta es la región de los nervios alveolares postero superiores, por lo tanto cuando yo ingreso con mi aguja a este nivel, quiero que la solución anestésica llegue a la región de la tuberosidad, un poco más alto de lo habitual. En la práctica podría infiltrar también mas abajo, pero si quiero a través de una punción lograr anestesia del 3er, 2do y 1er molar tendré que ir a buscarlos a nivel más alto, un poquito más cerca de la incisura pterigopalatina.
Complicaciones
  1. Un detalle importante, a este nivel y en la mejilla hay un plexo venoso que es el plexo alveolar, que es la complicación que genera esta técnica.  El plexo venoso pterigomaxilar  es un plexo que resume la circulación venosa facial a través de la vena maxilar y de la vena temporal y que conecta 2 circulaciones venosas, una profunda y otra superficial.
Acá está el plexo venoso con sus pedículos, que son drenajes en la facial y la vena maxilar, uno que va a circulación superficial yugular externa y otro la circulación más profunda, yugular interna, que es la vía de conexión. No es tan infrecuente que los pacientes se quejen de dolor o complicaciones post anestésicas, a veces uno ve un hematoma, cosa que se describe como LA complicación de esta técnica  de la tuberosidad o a veces uno ve pequeñas equimosis, que son extravasaciones pero no con un aumento de volumen y colección que comprometen a la cara interna  de la mejilla.
  1. Otro elemento que está ubicado a este nivel en la mejilla es la bola adiposa o cuerpo adiposo de la mejilla, a través de una anestesia es poco probable que salga de su lugar, es más frecuente verlo en intervenciones, pero si les recuerdo que una complicación hemorrágica o infecciosa generada por anestesia, va a tener en el fondo un caldo de cultivo que es la grasa que está muy mal irrigada y por lo tanto, es un lugar donde uno ojala no tuviera complicación, ya que puede generarse una diseminación o una complicación un poquito más allá de lo local.
  2. La diferencia entre lo que es un penacho infraorbitario y el nervio alveolar antero superior con su recorrido intraóseo, y van destinados como les dije a los alveolos del incisivo central  lateral, del canino. Se describen casos de inervación contralateral.  Por lo tanto si uno quiere irse a la segura y bloquear 100% esta zona tendríamos que hacer un bloqueo tanto de este lado como del vestíbulo oral contralateral.
Penacho infraorbitario
El nervio, penacho infraorbitario o ramillete se distribuye en la piel y en la grasa, va a ir en el tracto inferior, al hemidorso del ala nasal, a la región cigomática, a la mejilla y al labio superior.
En esta imagen se puede ver el foramen infraorbitario y también quiero recordarles que la dirección de este canal es importante cuando nosotros queremos acceder a él a través de la cavidad oral o del exterior, porque tiene un trayecto bien particular el canal.
Este canal va de medial a lateral, de inferior a superior y de anterior a posterior, en realidad es todo al revés, esta es la dirección de la aguja. Cuando estudien la técnica van a estudiar una cosa y cuando estudien la anatomía es al revés, es decir, tengo que ingresar desde anterior a posterior, de medial a lateral y de abajo hacia arriba, pero el canal es al revés, de posterior a anterior, de lateral a medial y de arriba hacia abajo.
Este foramen permite la emergencia de un pedículo, si lo bloqueo anestésicamente, tendré varias opciones, la primera es realizar un bloqueo abajo mediante una infiltración que también le va a llegar a los nervios alveolares anterosuperiores o lo bloqueo un poquito más arriba a través de la salida del penacho y voy a tener anestesia del parpado, de la heminariz, del labio y también de los nervios alveolares anterosuperiores. La tercera opción es ingresar a través del canal infraorbitario para ir a bloquear a los nervios alveolares anterosuperiores en su origen o al nervio infraorbitario directamente.
Entonces, podemos utilizar técnicas infiltrativas o cuando realizamos el bloqueo a nivel mas superior estamos hablando de las técnicas tronculares, con lo cual voy a tener más tiempo de anestesia, obviamente requiero un dominio técnico mayor, y también requiero reconocer síntomas que en paciente me va a decir, por ejemplo, “se me durmió la mejilla, el parpado, la mitad de la nariz, el labio superior”, cosa que el paciente no dice cuando hacemos una infiltración mas baja.
Fíjense que este canal recorre el piso de la órbita peor no completamente, en el sector posterior se abre hacia la fisura orbitaria inferior, que es por donde ingresa el nervio infraorbitario a partir  de la fosa pterigopalatina, por lo tanto desde ya les debe quedar muy claro que la órbita se comunica con la fosa pterigopalatina.
En esta disección se muestra lo que sucede con una técnica anestésica. Se observa que la dirección que tiene este alambre es la misma que seguiría la aguja, por lo tanto la dirección que yo tome con esta va a depender de los reparos que se observen en la anatomía de superficie. Algunos de los reparos son la sutura fronto-malar, la papila interincisivo central- lateral. Debo ubicarlos y establecer una línea que va a definir la orientación de la aguja. No es clase de técnica, solo quiero que relacionen una cosa con otra.
Pregunta: ¿es la papila interincisiva entre los centrales o entre central y lateral? Es la encia entre el central y el lateral.
Esta aguja está atravesando músculos faciales: ¿Qué músculos? Elevador del ángulo oral, elevador común del labio y del ala nasal y algunas fibras del transverso. La disección muestra escuálidamente algunos músculos, que son mucho más entendibles cuando uno los ve en un dibujo (recordar el SMAS). No es fácil establecer cuando un musculo comienza y cuando comienza el siguiente, pero claramente los que se ven en el preparado son los músculos nasolabiales si los queremos resumir genéricamente.
Paladar Duro
El paladar duro se necesita bloquear cuando vamos a hacer una intervención en la mucosa, cuando vamos a hacer una exodoncia, porque por un lado el bloqueo infiltrativo va a bloquear la encía vestibular, pero no va a bloquear la encía palatina, o cuando queremos pasar a través del paladar hacia alguna de las cavidades que están más arriba.
Existen 3 pedículos que van a inervar el paladar, dos que van a ser postero laterales por donde emerge el nervio palatino mayor y un nervio anterior que va a ser el nervio nasopalatino que proviene del nervio esfenopalatino, que se llama así en la cavidad nasal y cuando llega al paladar cambia de nombre. Fíjense como se ramifica o arborizan estos nervios cuando emergen, conformando un plexo palatino. El canino es el punto límite entre uno y otro, hacia anterior voy a tener una inervación casi exclusivamente del nasopalatino, y hacia posterior casi exclusivamente del palatino mayor.
También existen otros agujeros accesorios que son posteriores al foramen palatino que van a  tener como misión inervar la región más posterior del paladar duro y el velo del paladar. Si queremos hacer un bloqueo infiltrativo, puedo infiltrar la mucosa, que es lo que casi siempre se hace. Esto es doloroso porque genera alta presión en la submucosa. La otra opción es ingresar por los canales para ir a buscar los troncos nerviosos.
Quiero que recuerden que el canino tiene una inervación mixta tanto desde la línea media como  de posterior.
El canal nasopalatino se bifurca en forma de “Y” a la cavidad nasal,  donde existen dos orificios que son para medianos, para septales, pero el foramen a nivel del paladar es uno solo.
Los agujeros palatinos posteriores son bastante notorios, a veces se ven más pequeños pero siempre están. Otra cosa importante es que recuerden que todos los forámenes del paladar están en la unión entre la porción horizontal del maxilar, que son los procesos palatinos, con la porción vertical que corresponde al proceso alveolar. En este ángulo vamos a tener a todos estos elementos. Por eso es que cuando existe reabsorción del reborde, este orificio (agüero palatino mayor) se va haciendo más lateral, aunque en realidad lo que se está achicando es el reborde, por lo tanto tendré que considerar este aspecto si voy a hacer una infiltración en un reborde desdentado, sobre todo si es que lleva muchos años así, ya que estos canales se exteriorizan.

Fosa Pterigopalatina
El tronco del nervio maxilar está en la fosa pterigopalatina: ¿Cómo accedo a el? A través del canal palatino mayor, a través de una punción lateral transcigomática, de hecho existen técnicas extraorales que cumplen este objetivo.
En la pared posterior de la fosa pterigopalatina esta la salida del agujero redondo, mas allá de ese punto no podemos llegar desde la cara, corresponde a manejo intracraneal que no nos compete.
Aquí tenemos una foto de la fosa craneal media, con un alambre ingresando a través de el agujero redondo, cuya dirección es hacia adelante y hacia lateral, llegando a la zona donde está ubicada la fosa pterigopalatina.
Siguendo el canal el nervio maxilar en la fosa está ubicado en la parte más superior de esta pirámide cuadrangular. La fisura orbitaria  inferior, que es por donde cruza o se hace intraorbitario este nervio trigémino. También les recuerdo la comunicación que existe entre la órbita, la fosa pterigopalatina y la fosa infratemporal, y como existe una comunicación indirecta entre el proceso alveolar con estas dos cavidades que son más profundas. (Fosa pterigopalatina y orbita).
Es importante porque hay una complicación de la técnica anestésica que se deposita a través del canal palatino, que se llama técnica de Carrea en la cual se producen síntomas oculares como diplopía, ya que al depositar la anestesia a este nivel (fosa prterigopalatina), en una cantidad mayor y probablemente en decúbito, se puede producir un paso de anestesia o un bloqueo del musculo recto lateral o abductor, que es el más lateral de los músculos extrínsecos del ojo, de la siguiente forma: Ingrese a la cavidad oral, luego a través del canal palatino mayor ingrese a la fosa pterigopalatina, y a través de la fisura orbitaria inferior se produjo esta comunicación. 
Otra de las complicaciones de la técnica anestésica y que también requiere que sepan de anatomía, es que la pared medial de la fosa pterigopalatina está constituida por un hueso que se llama palatino, con su lamina vertical, que en su parte superior tiene un pequeño foramen por donde pasa el nervio esfenopalatino hacia la cavidad nasal. Si esta se rompe o hay un trauma en esta fosa, se puede producir una ruptura de esa pequeña porción del hueso palatino y puede haber una epistaxis (sangramiento nasal), por la ruptura de la mucosa a ese nivel, y el paciente hace epistaxis durante el acto anestésico. Estas son dos complicaciones que requieren que sepan anatomía de la fosa pterigopalatina.
Aquí tenemos la espina nasal posterior, el hueso palatino, el proceso pterigoideo, la fosa pterigoidea y el canal, esto simula la aguja y es esta lamina la que se puede romper y generar la epistaxis, porque estoy a nivel de la coana, a nivel mas posterior de la fosa nasal.
MANDIBULA
¿Qué característica del maxilar favorece que yo pueda trabajar con infiltraciones locales? La porosidad, el espesor óseo, es decir la distancia entre el terminal nervioso y el exterior es menor que en la mandíbula y eso determina que en la mandíbula tengamos una zona muy reducida del proceso alveolar donde podamos trabajar igual que en el maxilar. 
La mandíbula es responsabilidad del nervio mandibular, y específicamente del nervio alveolar inferior, del lingual y del bucal. Existen más nervios, por ejemplo el aurículotemporal, los ramos temporales que van  a la fosa infratemporal, pero desde el punto de vista dental no son de interés.
Nervio alveolar inferior
El nervio mandibular (V1) recorre un pequeño segmento de la fosa infratemporal o cigomática y se divide, en nervio alveolar inferior es intraóseo, tiene un canal corticalizado que lo protege. No entra solo, va acompañado de una arteria y una vena, en calidad de pedículo, el pedículo aveolar inferior (paquete vasculo-nervioso alveolar inferior).
Por lo tanto este pedículo o paquete vasculo nervioso alveolar inferior tiene un canal que lo rodea desde su ingreso en el foramen mandibular que lo reconocemos anatómicamente por la existencia de la língula mandibular o espina de spix y lo recorre en su interior dando inervación a la pulpa de todos los dientes de la hemi-mandibula y también  a través de ramos que van a ir destinados al periodonto. Además la mucosa de la hemi-mandibula va a tener algunos aportes nerviosos que son responsabilidad de otros nervios.
Nervio lingual
El nervio lingual, que tiene un trayecto muy parecido al alveolar inferior en la parte más alta, pero es extraóseo. Va a recorrer la fosa infratemporal, va a ingresar al espacio para lingual o sublingual y va a inervar a la mucosa del flanco lingual de toda la hemi- mandíbula, va a inervar a la mucosa del techo del espacio paralingual o piso de la boca, y paralelamente va a inervar a la lengua en sus dos tercios anteriores.
También les recuerdo que este nervio lingual es un nervio mixto, porque es sensitivo y sensorial. Las fibras sensoriales las aporta la cuerda del tímpano, par VII (nervio facial), que lleva fibras a la glándula submandibluar. En esta imagen aparece el ganglio parasimpático submandibular, que es una estación de descanso donde hay sinapsis sensoriales del parasimpático craneal que van destinadas a dejar fibras que van a estimular la secreción salival en la glándula submandibular. Si cortáramos el nervio a este nivel la glándula no recibiría inervación parasimpática, por lo tanto no había secreción salival, o predominaría el sistema simpático.
Nervio Bucal
Existe otro nervio que proviene de un tronco que se llama temporobucal (témporo hacia superior, bucal hacia inferior) que va a cruzar el borde anterior de la rama, se va a hacer lateral al proceso alveolar y se va a distribuir en el mismo trayecto del musculo buccinador, que es el musculo de la mejilla.
Va a inervar por un lado a la mucosa de la cara interna de la mejilla, al vestíbulo oral tanto en su porción de la mejilla, en el fondo de saco (fondo de vestíbulo), como en la encía vestibular de los molares y premolares.
Nervio mentoniano
Entre segundo y primer premolar existe otro penacho, que sale del foramen mentoniano y va a hacerse responsable de la inervación del vestíbulo oral desde ese punto a la línea media.
Entonces, ¿cómo va a estar inervado sensitivamente el vestíbulo oral a nivel de mandíbula? Por el nervio bucal y mentoniano.


Acá tenemos una imagen de la fosa craneal media donde vemos el agujero oval que es bien grande, súper reconocible, para que tengan una idea del calibre de este nervio, que es más grande que el maxilar porque lleva un componente sensitivo y además motor. Es un nervio complejo, lleva fibras sensitivas, motoras, y aparte en el camino se le añaden fibras parasimpáticas.
Aquí vemos el foramen oval desde una vista extracraneal, en el techo de la fosa infratemporal o cigomática.  Además vemos el foramen magno, el clivus por su parte inferior o extracraneal, en el área que corresponde a la faringe en un sujeto. Entre la faringe y la rama mandibular, que es mi límite lateral voy a tener este espacio que se llama infratemporal.
En relación al nervio bucal, si uno quiere encontrar un reparo (puntos anatómicos que voy a buscar para asegurarme que estoy en el trayecto del nervio.) Así como hablábamos de la sutura fronto- cigomática, acá es el borde anterior de la rama uno de los reparos. Otro de los reparos es la cresta temporal, que no es tan fácil palparla pero se encuentra, y otra cosa es la cara interna de la mejilla. O sea, yo lo puedo ir a buscar siguiendo estas tres estructuras y voy a estar bloqueando anestésicamente al nervio bucal, obteniendo antestesia del vestíbulo oral mandibular del lado derecho hasta el nivel del segundo premolar.
La configuración externa de la mandíbula es muy distinta a la del maxilar, posee una superficie mas lisa, con menos perforaciones,  por lo tanto hay menos vasitos que están perforando esa cortical por lo tanto depende un poco más de la inervación que viene dentro del hueso, más compacto.
También fíjense en el arco alveolar y en el arco maxilar de la mandíbula y la rama. La mandíbula es muy divergente, entonces diverge  el arco alveolar de la basal mandibular diverge el cuerpo de la rama, por lo tanto técnicamente yo tengo que tener muy claro hacia donde voy a poner la aguja o la dirección de la jeringa para poder ir a bloquear a la cara interna de la rama para conseguir un bloqueo de este tipo. Si yo no lo tengo claro voy a chocar con la aguja en otras superficies y no voy a llegar donde quiero, que es atrás de la língula madibular.  lo que estoy viendo aca es la cresta temporal de la mandibula. Aca un dibujo donde se destaca la rama, el musculo buccinador el musculo masetero, acá esta la parótida y esta es la zona donde transcurre y vasos, los nervios en este caso, a los cuales nos interesa llegar y este es el musculo pterigoideo medial,  por lo tanto necesitamos llegar desde la cavidad oral a este espacio, que es el espacio pterigo mandibular, que está dentro de la región infra temporal o fosa infra temporal.
Es importante saber la diferencia entre espacio y región, un espacio es más pequeño.
Anestesia del nervio facial
Otro detalle importante es que fíjense si yo quiero llegar acá con mi aguja voy a tener que atravesar la mucosa. Entonces voy a tener que atravesar un musculo buccinador. Voy a tener a veces encontrarme con otro musculo que es el musculo pterigoideo medial para llegar acá, pero si no tengo reparos muy claros. También yo podría atravesar todo el espacio pterigo mandibular y seguir de largo y llegar hasta la glándula parótida, que es una de las complicaciones que se describen, que ocurre por es por mala técnica del operador.
Yo no tengo un reparo óseo, es decir nunca encontré un contacto corresponde a la cara medial de la rama,  entonces sigo y sigo, y me meto dentro de la parótida e infiltro. Si sucede esto voy tener un signo que es la parálisis facial. Cuando Uds. vean eso, ya saben por qué fue. Probablemente no va a ser anestesiado el nervio mandibular, pero si va a estar anestesiado el facial.
Sitio de puncion (técnica de la lingula mandibular)
Bueno acá esta el musculo buccinador, nosotros estamos ingresando desde la cavidad oral, pero tengo que atravesar ese musculo con la aguja, para venir a instalarme a nivel de la cara medial de la rama por lo tanto poner una anestesia, hacer una infiltración es un acto de invasividad, no es inocuo, si está contaminado el sitio de punción o la aguja puedo estar desplazando gérmenes de un lugar a otro. Bueno este es la imagen esta el sitio de punción, como reparo tengo plano oclusal mandibular, fíjese que tenemos un repliegue (eminencia en la mucosa que generalmente corresponde a un ligamento). Entonces debajo de este repliegue está el ligamento pterigo mandibular que va desde la región del trígono hasta el proceso pterigoides. Este va a ser uno de los ligamentos de suspensión de la mandíbula, al abrirse la boca se marca, y junto al borde anterior de la rama que yo sé que es divergente establecen un triángulo de base superior, es importante que toquen el borde anterior de la rama. Esto es anatomía de superficie, si yo sé donde está este repliegue y el borde anterior estoy seguro que voy a estar ingresando dentro de esa área al espacio pterigo-mandibular. Si no lo hago ola dirección no es la adecuada, me voy a estar dirigiendo a la amígdala, en la región de la faringe hacia posterior o voy a estar saliendo por la mejilla hacia la región maseterina.


Ahora un detalle del nervio alveolar inferior, como ya sabemos, este emite ramos hacia el periodonto y la pulpa dentaria. A nivel de los premolares ocurre una bifurcación, se va a dividir en un nervio mentoniano que recorre el canal mentoniano y en un nervio que continua en el espesor de la esponjosa generalmente sin una cortical, es más parecido a los nervios del maxilar. Este es un ramo incisivo. Los roles vana a ser los mismos: inervación de la pulpa y el periodonto de la región vestibular de esa zona.
Este foramen mentoniano tiene una característica que es bien atípica, al igual que el canal infraorbitario tiene una dirección que no es tan evidente, probablemente por la forma del crecimiento de la mandíbula, que es desde inferior a superior, de medial a lateral y desde anterior a posterior, por lo tanto la dirección de la aguja tendrá que ser contrario a lo que acabo de decir: de lateral a medial, de posterior a anterior y desde superior a inferior. Si uno pretende ingresar al revés no va a entrar y probablemente va a llegar hasta este rodete y va a infiltrar y va a hacer anestesia del labio peor no vamos a estar ingresando al canal.
Un detalle importante, estos penachos están ubicados todos al mismo nivel curiosamente. El foramen mentoniano, infraorbitario y supraorbitario. Si uno divide la órbita en 3 tercios están en la unión de los tercios laterales con el tercio medial.
El nervio lingual es u nervio mixto que tiene información parasimpática. Les recuerdo que el piso de la boca tiene glándulas salivales por lo tanto necesita información parasimpática para producir saliva. Este nervio sigue un trayecto homologo al alveolar inferior pero por fuera del hueso y va a recorrer tanto la regio infra temporal como la región sublingual. El nervio lingual a nivel la región posterior del proceso alveolar va a pasar muy cerca de los cuellos dentarios, en ese momento el nervio atraviesa el hiato milohioideo y entra al espacio paralingual. En una persona desdentada con una reabsorción del proceso alveolar lo vamos a tener muy próximo al reborde. Es importante que cuando trabajen a ese nivel, si van a suturar o hacer una incisión, recuerden que el nervio lingual esta en las proximidades. No es raro que uno técnicamente haga una perforación demás durante la exodoncia del tercer molar y hayan síntomas de anestesia o insistencia del lingual.
Si no se poner una spix o no tengo aguja larga (en este caso busco el nervio a nivel del tronco), si tengo claro el trayecto del lingual, y quiero hacer una biopsia de la mucosa, por ejemplo, del borde de la lengua, no tengo porque realizar una anestesia a nivel troncular, puedo perfectamente ubicar el proceso alveolar y el piso de la boca e infiltrar a este nivel, y voy a tener el mismo efecto, probablemente no de tan larga duración.
Por lo tanto el desafío es que ustedes puedan extraer un diente teniendo claro que existen más técnicas que la de la língula mandibular. Podría ser cada uno de los nervios por separado, peor por razones prácticas se enseña la técnica de spix.
Un detalle anatómico: les recuerdo que en nervio lingual se cruza con el conducto submandibular, aunque no tiene mayores intereses anestésicos.
Si quiero trabajar en los dientes mandibulares, ¿podre hacer una infiltración  a nivel del tercer molar y obtener anestesia de la pulpa de ese tercer molar? Fijense el espeso óseo a nivel posterior y a nivel anterior. A nivel posterior hay una distancia mucho mayor de la pulpa, que es el terminal y exterior, y mas encima hay un hueso corticalizado y grueso, a diferencia de la zona anterior, por lo tanto a nivel del canino voy a tener un comportamiento muy parecido al del maxilar, y voy a  poder hacer exodoncias u operatoria con técnicas inflitrativas locales, en cambio a nivel del primer premolar la cosa comienza a cambiar porque los espesores de las corticales son mayores. Por lo tanto quédense con la idea que de canino a canino si podremos hacer inflitraciones, peor de premolar a premolar nos e puede, está indicado entonces realizar técnicas tronculares.
Consideraciones especiales
  1. Respecto del primer molar superior: La raíz mesiovestibular requiere bloqueo anestésico extra producto de su inervación diferente, eso es en teoría, ya que en la práctica no pasa eso, uno puede extraer un primer molar con una infiltración a nivel del vestíbulo. Pero si estoy trabajando con una técnica a  de tuberosidad pudiese requerir una mas.
  2. El trígono retromolar está lleno de hoyitos y poros que explicarían que a este nivel podrían haber elementos nerviosos que estén atravesando esta zona. Es solo una teoría, no es algo de rigor que ustedes deba manejar, es solo formativo,
  3. El plexo cervical, que clásicamente se ha enseñado que hay que bloquearlo a nivel del tercer molar en el fondo de vestíbulo con la aguja en dirección al ángulo. Es cierto que el plexo cervical se encarga de la inervación del tegumento (piel) de la región maseterina inferior, que corresponde al ángulo, es la única región de la cara que no está inervada por el trigémino. SE cree que las corticales podrían estar perforadas por este plexo a ese nivel, y emitir prolongaciones a la pulpa de los dientes. Eso es otra teoría que no está comprobada, existen publicaciones de autores que han logrado controlar el dolor anestesiando a este nivel.
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