Traumatismo cardiaco

TRAUMA CARDIACO
          la primera causa de muerte en el grupo de personas que trabajan, son los accidentes de tránsito.
          El Corazón se ve afectado en la mayoría de los Traumatismos Torácicos, aunque no siempre sea evidente. Sobretodo ahora con el uso de airbag y el cinturón de seguridad han aumentado mucho los traumatismos directos sobre el tórax, y eso produce contusión miocárdica, las que a veces no son muy evidentes ni algunas tampoco muy importantes.

CLASIFICACION

          TRAUMA CARDIACO

                          NO PENETRANTE; lo que conversábamos recién sobre contusiones sobre el 
                                                                 tórax por accidentes o golpes directos sobre la pared.
          TRAUMA CARDIACO
                           PENETRANTE; que sin duda son las mas evidentes.

TRAUMA NO PENETRANTE: No solo se puede afectar el corazón, sino también
          PERICARDIO, que se puede ver por frotes pericardicos o alteraciones inespecíficas del ECG.
          MIOCARDIO
          COMPLICACIONES DE LA RESUCITACION CARDIACA, ante una resucitación demasiado enérgica y entusiasta, se pueden pasar a llevar estructuras de la pared, y producir por ejemplo, múltiples fracturas costales, sobretodo en pacientes añosos.

TRAUMA PENETRANTE, no solo se puede afectar el miocardio propiamente tal, sino también las estructuras internas:
          LESIONES SOBRE :   - VALVULAS; sobretodo la válvula mitral
                                                     - M. PAPILARES e incluso los propios velos,
                                                     - CUERDAS

          LESIONES SOBRE:     - CORONARIAS
                                                      - GRANDES VASOS (aorta, cavas y venas pulmonares)

TRAUMA NO PENETRANTE
          Comúnmente por impacto vehicular directo o indirecto

          Otros por Contusión Torácica Directa ( deportes, caídas (por ejemplo desde parapentes), maniobras de resucitación)

HALLAZGOS PATOLOGICOS
          Pericarditis y Constricción Pericárdica
          Equimosis en zonas subepicárdicas y subendocárdicas
          Contusiones transmurales, que se reflejarán en el laboratorio por un incremento de las enzimas cardiacas;
          Cicatriz con desarrollo de aneurismas post-traumáticos. (traumatismos antiguos)

ESTRUCTURAS AFECTADAS POR TRAUMA NO PENETRANTE; se deben considerar también, aparte del sistema subvalvular, las lesiones del sistema excito conductor o eléctrico del corazón, como:

1. PERICARDIO
2. MIOCARDIO
3. ALTERACIONES DEL RITMO
4. LESIONES VALVULARES
5. LESIONES CORONARIAS
6. LESIONES DE GRANDES VASOS

PERICARDIO
          Pericarditis  Traumática
          Frotes Pericárdicos
          Cambios ST –T (inespecíficos) y ondas T altas,
          Hemopericardio, que llevará a tamponamiento,
          Tamponamiento (en grado variable)

TRATAMIENTO de la pericarditis:
          No Complicada : resolución espontánea
          Complicada : Quirúrgica (Tamponamiento); la inflamación provoca mucho exudado de líquido o tb puede ser sangre, que comprimirá las cámaras cardíacas y el corazón puede caer en insuficiencia, y veremos que la presión cae.

CONTUSION MIOCARDICA,  solo la encontraremos si la buscamos, a veces uno se queda con la fractura costal o el neumotórax del politraumatizado, hay que sospecharlo.

          Mayor índice de sospecha por signos de Contusión Torácica Externos.
          CLINICA:
                     - dolor precordial
                     - Alteraciones inespecif. ST-T
                     - ECG útil contusión V.I.
                     - Falla Cardiaca es rara,  se podría ver en casos graves de aplastamiento cardiaco,      
                         muy infrecuente.

LABORATORIO; si uno a la sospecha de lesión cardiaca, le agrega el ECG alterado y las enzimas cardiacas, aumenta nuestra sensibilidad de diagnóstico
          Enzimas Cardíacas útiles junto al ECG.
    ( CK- MB + ECG aumenta de 7 % a 17 %
       la detección de contusión miocárdica)
          Estudio de Perfusión Miocárdica, revela áreas menos perfundidas en zonas contundidas. (estudio anecdótico, casi no se realiza).

          ECOCARDIOGRAFIA: detecta derrame pericárdico, movimientos anormales de las paredes, lesiones regurgitantes, etc.,  hematomas, pericarditis, zonas de contusión y alteraciones de la motilidad (hipo o akinesias).


ARRITMIAS, pueden desarrollarse arritmias ventriculares; en un paciente politraumatizado que llega al SU con una arritmia, pensar en la posibilidad de trauma cardiaco; lo primero sería aportar volumen por que la arritmia podría ser por eso, pero si la arritmia sigue después de la estabilización hemodinámica, lo tenemos que considerar;
          Taquicardia Ventricular que degenera a Fibrilación Ventricular, es usualmente la causa de muerte.
          Mecanismo poco entendido.
          Trauma contuso puede ocasionar paro cardíaco sin signos evidentes de daño estructural.

IMPORTANCIA CLINICA DE LA CONTUSION MIOCARDICA
          Los pacientes jóvenes con trauma torácico menor y ECG normal, no se benefician de monitorizar en UCI,  a menos por supuesto que tengan otras lesiones graves.
          Los que tienen fracturas costales (4 ó más), contusión pulmonar ó lesiones extratorácicas, pueden presentar complicaciones cardíacas.

ROTURA CARDIACA,  esto es un verdadero desastre cuando pasa; la herida no tiene que ser muy grande, basta con que se produzca la pericarditis y el taponamiento para que tengamos un estado de gravedad aumentada;
          La mayoría fallece en el sitio del accidente.
          Si la rotura es de la aurícula o septum interventricular, puede no ser tan rápidamente fatal.

LOCALIZACION DE LA ROTURA CARDIACA (J. Trauma 1998 Sept ;45(3):534-9)

          AURICULA DERECHA                32 % ;   que es de un tejido sumamente delgado, 
                                                                                      especialmente a nivel de la orejuela, casi es 
                                                                                      transparente, de manera que es muy friable 
                                                                                      ante los traumatismos.
          AURICULA IZQUIERDA             19 %
          VENTRICULO DERECHO           24 %;  mucho mas delgado que el izquierdo y por lo 
                                                                                  tanto se afecta más;
          VENTRICULO IZQUIERDO       13 %


COMPLICACIONES DE RESUCITACION CARDIACA

          Rotura del V.I. es más frecuente que del V.D.
          Se han reportado roturas de músc. papilar del V.D. con Insuf. Tricuspídea, rotura de aurícula, aorta y hematoma disecante de las coronarias.

TRAUMA PENETRANTE CARDIACO
          Causado por arma blanca, de fuego u objetos despedidos a gran velocidad ( esquirlas).
          Producidos por procedimientos diagnósticos o terapéuticos (catéteres, punción pericárdica, etc.)

IMPORTANCIA CLINICA
          Depende de:   - Tipo de objeto (cuchillo, bala)
                                     - Tamaño de la herida  y de la localización
                                     - Localización de la estructura afectada.
          Hay TAMPONAMIENTO, si el pericardio no permite el drenaje de la sangre.
          ECOCARDIOGRAFIA es uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico y pronóstico.

Frecuencia Relativa de Lesiones en Cámaras Cardíacas por Trauma Penetrante
          Ventrículo Derecho:              40% y 45 %, es una complicación que puede resolver un cirujano general, no es necesario que venga el cardiólogo, ya que habitualmente ocurre en personas sanas. Se hace generalmente una toracotomía izquierda, se abre longitudinalmente el pericardio respetando el N. frénico para evitar parálisis diafragmáticas, y se acaba entonces el tamponamiento al drenar la sangre pericárdica y se coarta con el dedito (dedo con uña porsiaca) la lesión mientras se realiza una adecuada sutura de la herida. (sorry por la de la uña, pero la clase ta una lata y toy aburrio, :p)
          Ventrículo Izquierdo:            30% y 35%
          Aurícula Derecha     :            15%
          Aurícula Izquierda   :            5%

Formas de Presentación
          Tamponamiento Pericárdico:  80% Arma Blanca; aquí no hay destrucción sino rotura;
          Shock Hemorrágico             :  80% Arma de Fuego; generalmente son fatales y  muy  
                                                                                              difíciles de tratar, son heridas
                                                                                              mayores.

MANEJO; una vez hecho el diagnostico,  no hay que llevar al paciente a rayos ni a una ecocardio, hay que llevar al paciente inmediatamente a cirugía, si no, se nos muere. Se sospecha por heridas del precordio, generalmente son anteriores, desde el 2do espacio hasta el 4to, de la LMC hasta la axilar, y si viene con el cuchillo puesto dejarlo ahí hasta la cirugía, pues puede estar coartando en parte el sangramiento. También ustedes pueden hacer una punción pericárdica para descomprimir un poco las cavidades, eso aliviara al paciente si está muy choqueado, y les dará un tiempo adicional mientras se prepara todo el aparataje para la cirugía, no la reemplaza, solo da mas tiempo. La punción es muy fácil, es muy difícil que caigan en el corazón si el pericardio esta muy lleno de sangre, se ponen ustedes en posición subxifoídea y mas o menos en 45º apuntan hacia el hombro izquierdo (en ese momento se escucha una voz media marginal que dice “arriba y cruzado” seguidas de risas cuicas jak jak jak) y además con una inclinación apropiada (“no se vayan a ir derecho, pues pueden drenar sangre efectivamente, pero de la aorta, XD)
          Toracotomía Inmediata y Cardiorrafia es el tratamiento definitivo.
          Punción pericárdica mientras el paciente es estabilizado y preparado para el pabellón.
          El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación de la ó las estructuras comprometidas.
          IMPORTANTE: tratar de definir si la lesión es INTRAcavitaria ó EXTRAcavitaria. Es importante, pero mas importante es actuar rápido y salvar al paciente, después se vera la complicación y se tratará.

LESIONES DE LOS GRANDES VASOS
          La rotura de la aorta es una de las lesiones más comunes en los traumatismos cerrados de tórax, por accidente de tránsito (desaceleración), que son los más frecuentes, en la aorta por ejemplo se producen por mecanismos de aceleración y desaceleración, la aorta esta fija al organismo a través de los vasos del cuello, pero bajo el origen de la subclavia izquierda se encuentra un poco mas libre y es ahí justamente donde se producen las lesiones como roturas, en personas que salen disparadas por ejemplo.
          Justo DISTAL a la subclavia izda.
          DOLOR torácico y dorsal.
          RX: MEDIASTINO ENSANCHADO,  a veces es bastante evidente pero entre el caos del SU a veces se pasan por alto ciertas situaciones, hay que estar atentos para diagnosticar estos casos.

“Para no hacer tan aburrido esto…  fotos”
  Este es un caso local de un paciente que llego con una herida a bala en el tórax. Se observa mediastino ensanchado con un paciente estable, al TAC con contraste se observaba rotura de la aorta, con sangrado activo pero con contención del sangrado por las estructuras vecinas (como la pleura endotorácica). Se trasladó a la clínica por la necesidad de circulación extracorpórea para la toracoesternotomía y la reparación aórtica(ya que por clampeo de la aorta se puede producir paraplejia en esos territorios, además que cuando uno abre la aorta no ve nada, solo un gran sangrado). Curiosamente, me han tocado muchos pacientes similares con un tatuaje parecido de la virgen o algo así, y se han salvado todos, parece ser milagroso. (aquí hubo uno que suspiró aliviado). Aquí omito el delirio de persecución del doc por tener la bala en su poder.

¿COMO DIAGNOSTICAR?
          ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA
          RX TORAX
          TAC HELICOIDAL O ANGIOTAC, es la técnica ideal,
          ECO TRANSESOFAGICO,  sirve principalmente para ver el compromiso del corazón, la extensión del hematoma, etc.

 Aquí viene algo impresionante, el curso le contestó bien a un doctor!!! (P.D.: Nótese que en esta oportunidad no se escucha en la grabación la voz de ministro… interprétese como quiera, XD)…

SIGNOS CLINICOS DE TAMPONAMIENTO
          TRIADA DE BECK:
    -  HIPOTENSION
    -  RUIDOS CARDIACOS APAGADOS
    -  YUGULARES INGURGITADAS (por que la sangre no puede entrar al corazón derecho)

 Justo en ese momento en que nos vanagloriábamos de nuestro “saber”, el doc pregunta: ¿y ahora que hacemos, una vez que tenemos el diagnóstico?”… un silencio que nos recordó nuestras mejores humillaciones, hasta que una voz dijo a lo lejos y con voz tímida…Puncionamos?..   “Correcto… pero que cosa?,… obviamente el pericardio ”

¿QUE CANTIDAD DE SANGRE SE NECESITA PARA CAUSAR TAMPONAMIENTO? (Silencio…)
          Tan pequeña como  60 a 100 ML

¿CUALES SON LAS INDICACIONES PARA EXPLORAR UNA HERIDA PRECORDIAL, CUANDO HAY DUDA SI ES PENETRANTE O NO ? (algo que aprendimos en cirugía… S/C)
          NINGUNA
          NUNCA DETERMINAR SU PROFUNDIDAD
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