Tratamientos Pulpares Irreversibles en Dientes Temporales
Son básicamente: Recubrimiento Indirecto, Recubrimiento Directo y la Pulpotomía (antiguamente denominada Pulpotomía terapéutica).
Es importante recordar la fisiología de la erupción dentaria, donde existe un desarrollo radicular, lo que significa que va a existe una presión vascular actuando sobre el LP y el hueso alveolar, y sobre todas las cosas, que el responsable de la erupción del diente que va venir va a ser el folículo dentario. En él se preparan las sustancias que van a desencadenar la transformación de células en osteoclastos y la reabsorción. En términos de Pulpotomía, es muy importante que al realizarla no lo dañemos, ojala no lo toquemos, ya que si nosotros realizamos un procedimiento inadecuado, podemos tener problemas en esta zona y generar complicaciones con la erupción dentaria.
Dentro de las funciones de la pulpa encontramos:
·         Función formativa de dentina
·         Nociceptiva,  a través de las prolongaciones odontoblastica
·         Sensitiva (responde al dolor)
·         Regula la corriente sanguínea
·         Defensiva, dependiendo al tipo de estimulo. Se va a defender bien cuando los estímulos sean leves y no muy constantes, llegando a sufrir reacciones inflamatorias frente a estímulos mayores, como traumas o caries muy profundas.
Dentro de las diferencias que existen entre los dientes temporales y los definitivos encontramos: tamaño de las piezas y sus cámaras, posición de las raíces, pequeños espesores de esmalte y dentina (por lo que debemos usar fresas pequeñas, debido a la continuidad con la cámara). Siempre tenemos que tener presente que cuando realizamos operatoria a los dientes temporales, siempre podemos realizar una Pulpotomía y debemos estar preparados para eso. Debe estar en nuestra cabeza apenas vayamos a realizar una cavidad en dientes temporales.
En los niños tenemos que considerar que ya comienza la degeneración pulpar a dos a tres años que salió en diente en boca, e igual que reabsorción radicular. Por lo tanto, para nuestro diagnostico la edad del niño va a ser siempre muy importante. También hay que tener en cuenta dentro de las consideraciones anatómicas que mientras más cercano a la pulpa, va a existir mayor cantidad de túbulos dentinarios, mucho más denso y por lo tanto los irritantes van a poder ingresar con mayor facilidad a la pulpa.
El estado pulpar sano, va a  responder bien a los cambios térmicos y de aire, y cuando tenemos caries dentinaria, dependiendo de su profundidad, vamos a tener respuesta: si es superficial, responde al acido, si es profunda tendremos respuestas al frio, y si es muy profunda vamos a encontrar dolores más persistentes y dolor con el empaquetamiento de los alimentos. El dolor es muy importante en relación a los niños, ay que no nos pueden dar una descripción clara de este (ILIDICEF), es una adivinanza donde uno debe ir recogiendo datos en relación  a distintos factores entregados por la madre, o por la propia observación. La zona de la pulpa que va a reaccionar es la zona donde existe mayor cantidad de células indiferenciadas, que posteriormente se van a ir transformando, especialmente en los recubrimientos indirectos, siendo una pulpa bastante vascularizada, pero que a su vez es una pulpa más antigua, va teniendo menor capacidad de reacción, esta mas fibrosa y presenta una menor cantidad de células. Recordar que una pulpa puede estar bastante vieja y el niño salo tener 6 años.
Debemos hace runa evaluación del estado pulpar y del dolor, y una de las preguntas importantes que debemos hacer para llegar a un correcto diagnostico es que si, al retirar el estimulo, el dolor es persiste o no. Si no persiste, puede existir una hiperemia e inflamación que puede resolverse sin mayor complicación de manera reversible; si es el caso contrario, ya no estamos frente a esta posibilidad (dolor permanente y espontaneo). Cuando existe hiperemia hay una ampliación de los capilares y una extravaciación de elementos hacia el medio.
Existen múltiples irritantes pulpares, las bacterias (presencia de caries), los traumatismos, elementos químicos, calor excesivo (iatrogenia, es muy importante al trabajar con niños, hacerlo con fresas nuevas, en buen estado, que hagan un buen corte y que no generen calor en exceso)
Si nosotros somos capaces de aislar una lesión oportunamente, vamos a ser capaces de producir una respuesta dentinaria y una remineralización. Es por esto que hoy en día se realizan pulpotomías solo en caries muy profundas, antiguamente solo bastaba con que fuera una caries profunda, los tratamientos eran mucho más agresivos. En una primera instancia, se intenta eliminar la caries, eliminar la dentina hasta un cierto nivel, teniendo ese diente una capacidad de reacción, aunque sea temporal. Siempre hay que evaluar caries vs. edad del paciente.

Resumiendo, el primer paso es el Diagnostico, que consta con estos tres elementos: Historia clínica, examen clínico y radiográfico. En la historia clínica, aparte de conversar con la mamá sobre los datos que nos pueda aportar, es muy importante evaluar el estado de salud del niño, su edad, y según su edad hacer un correlato entre la edad cronológica y la edad dentaria del niño. Y si el niño es capaz de colaborar en el tratamiento o no. Es muy crítico que antes de llegar a la consulta, le duele un diente y cuando llegan la mamá le pregunta que diente le duele, y mágicamente no le duele ninguno. No importa que no haya podido dormir nada, el temor y el nerviosismo pueden más al momento de llegar a la consulta. Entonces lo primero que vamos a hacer es conversar, realizamos una inspección local, y vamos a preguntar si ese dolor es provocado o espontaneo, la intensidad y la duración. Vamos a descartar inmediatamente si esa pulpa esta vital o desvitalizada, en el caso de esto último podría existir una fistula, cuanto está comprometida, es importante detectar si el compromiso es total o parcial.  Durante el examen clínico es donde debemos estar más atentos y observarlo todo, el sangramiento, el color de le encía, aumento de volumen, perforación, movilidad, si ahí molestia a la presión. El examen radiográfico es nuestro tercer aliado para un buen diagnostico, se debe observar la relación que existe entre la cámara y el conducto, el estado y el grado de absorción de las raíces, la cercanía que hay entre el germen dentario y las raíces (en general las lesiones no son periapicales sino que son intrarradiculares), el estado del hueso (destrucción en estados muy avanzados), etc.…
Una vez realizado el diagnostico, tendremos el pronóstico de la pieza y decidiremos que tratamiento realizar:
·         Protección pulpo-dentinaria o Recubrimiento Indirecto: Se realizara cuando tengamos dentina expuesta en cavidades o traumatismo que abarque un poco más allá del límite amelo-dentinario y sea más profunda. Recordar que entre el limite amelo-dentinario y la cámara pulpar existen distancias mínimas. Nosotros aislamos esa lesión con un material biocompatible para permitir una respuesta del diente. En el fondo que todos los irritantes dejen de actuar directamente sobre el diente,  dando la posibilidad a esa pulpa de ir generando una pared más ancha,  que se defienda, generando quizás la mejor protección de manera natural. El objetivo del recubrimiento indirecto es generar dentina reparativa, y generalmente vamos a utilizar el Hidróxido de calcio, luego un vidrio ionómero, eventualmente podríamos utilizar un cemento de oxido de zinc-eugenol también (cuando no tengo nada más).
·         Recubrimiento Directo: Es la protección de una pulpa expuesta para estimular la formación de un puente dentinario. Esto es bastante controvertido, ya que la perforación debiera ser menor a un milímetro, no haber coagulo, haber eliminado  toda la caries previamente, la pulpa debe ser joven para tener mayor capacidad de respuesta, siendo bastante improbable que se junten todos estos factores con la pulpa sana. El recubrimiento directo no es una buena idea, no da buen resultado, y en general si llegamos a tener pulpa expuesta, realizamos la Pulpotomía. No es la mejor opción para los dientes TEMPORALES.
·         PULPOTOMIA: Es la amputación de la pulpa cameral hasta la zona radicular, poniendo sobre ella una motita con formocresol en una concentración de 4% por 2 minutos, solamente a la entrada de los muñones, para producir una fijación del tejido remanente y que la pieza continúe con su periodo normal de reabsorción hasta su exfoliación. Se indica en caries muy profundas, cuando halla microperforación, cuando la pulpa ya no esté salvable. La exposición pulpar accidental, que es sumamente fácil en dientes temporales, en alguna fractura coronaria expuesta, en restauraciones complejas con gran destrucción coronaria en que deba realizar rehabilitación en base a coronas metálicas, etc.
Cómo se hace? Debemos comenzar por eliminar el tejido cariado en la zona circundante, a la zona de las paredes, no irme inmediatamente al fondo primero, ir limpiando toda la zona y dejarla libre de caries, y recién cuando esté listo esto, tomo una fresa estéril, y trepano el diente, no con la misma con la que saque la caries. Luego con la cuchareta vamos a eliminar la pulpa cameral, intentando cohibir la hemorragia y limpiar esa zona. En dientes incisivos y caninos de abordan por la pared palatina, en la zona media, si es que la caries no ha destruido extensamente la pared vestibular, donde n resumen ingreso por donde no siga destruyendo mas tejido dentario. En los molares debo eliminar todo el techo cameral y ver los muñones, siendo muy extensa en sus dimensiones. Uno debe elegir la zona por donde comenzar la perforación mediante la radiografía, recordando que la distancia entre el techo y el piso cameral es muy poca, por lo que debo comenzar por la zona más segura mi perforación. Generalmente se comienza por el centro, peor si en la rx se ve que hay una retracción de la pulpa en esa zona, comenzare mejor por los lados que es una zona más segura. Una vez que perforo, el movimiento de la fresa para eliminar el techo cameral va a ser siempre hacia oclusal, si perforamos el piso, se acabo todo. Las dimensiones son muy pequeñas como ya se dijo.
Entonces se saca la pulpa cameral con una cuchareta, y después se colocan en ambos muñones algodón con formocresol, es muy poquito lo que debemos colocar, casi solo el olor, debido a que si se coloca mucho, la pulpa igual se va a fijar, peor va a quedar negra y a la larga va a generar absorción. Para tener buenos resultados debe ser una mínima cantidad en la zona requerida con la concentración adecuada (4%).
Cuando nosotros eliminamos la pulpa, demos verla de un color rojo intenso, fuerte, como cuando uno se corta un dedo, que es signo de que es una pulpa que esta apta para nuestro tratamiento. Muchas veces podemos definir un tratamiento como la Pulpotomía, pero  en el minuto en que estamos preparando existe un sangramiento excesivo, o la pulpa sale disgregada, vuelvo a hacer una comprobación diagnostico y el tratamiento me cambie.
Una vez realizada la comprobación diagnostica, podemos el formocresol a la entrada de los conductos por dos minutos, luego lo sacamos y tenemos que observar que quede oscuro, esto es muy importante. Después,  colocamos un Eugenato a las entrada de los conductos, y posteriormente podemos poner una capa delgada de cemento fosfato o una capa de vidrio ionómero, y sobre eso se va a poner la obturación definitiva que puede ser amalgama, ionómero o una corona, etc. Lo que da mejor resultado clínico en relación a las pulpotomías son las coronas metálicas, pero por razones de costo y confección, se usan otras alternativas. Lo importante es que queden bien sellados, y el mejor sellado se obtiene con esos materiales. Ojala realizar la obturación definitiva en la misma sesión, para no correr el riesgo a que se infiltre y perder la Pulpotomía. Sino colocar un Eugenato mejorado o un ionómero de auto, algo que nos asegure que no se infiltrará.
El tema de la hemorragia es muy típico, ya que muchas veces no se elimina todo el techo y comienza sangrar un poco más, y entramos en la confusión de si es o no una pulpa apta para el tratamiento. Siempre verificar bien si sacamos todo, y si aun así persiste el sangramiento después de aplicar el formocresol, aunque sea mínimo, no tentarse a seguir con la Pulpotomía. Eso después va a generar una necrosis, una fistula, y el tratamiento va a fracasar y vamos a quedar pésimo ante el paciente: por eso muy importante la comprobación diagnostica y fijarse bien.
El formocresol se coloca sobre los muños una vez parado el sangramiento, no antes ni durante, debe haber cesado de sangrar. Ahora, hay veces que no para nunca, o que uno de los conductos para y el otro no, bastando con que uno no ande para que ya no sirva el tratamiento. Cuando el sangramiento continua, que colocamos motitas y sigue y sigue saliendo sangre, vamos a tener que realizar un tratamiento de pulpectomía,  pero para solucionarlo en ese momento debemos lavar y secar, colocar una mota y cerrar ese diente, porque quizás en esa sesión no tengamos tiempo de hacer la pulpectomía, si lo tenemos,  debemos realizarla inmediatamente.
Siempre debemos estar preparados y tener a mano: un instrumental de examen con doble pinza, aislamiento absoluto en lo posible, sino relativo pero absoluto, loseta y espátula, vasos dapen, motitas de diferentes tamaños, cuchareta de caries, cuadritos de papel, limpia fresas, etc. Todo estéril.
Los medicamentos que colocamos como apósito sobre nuestra pulpa es una mezcla de oxido de zinc-eugenol con suero fisiológico o agua destilada, que se utiliza para limpiar, y el formocresol con la concentración adecuada. Debemos hacer una receta con una formula determinada y mandar a realizarla a un recetario magistral con esa fórmula, o si compramos, debe ser la 4% (existen otros, al 19%, 40%) *la formula salía en una diapo, si alguien la anoto por favor mándela.
Dentro de la técnica misma: radiografía previa, anestesia troncular (DEBE ESTAR BIEN PUESTA, ES FUNDAMENTAL), la eliminación de la dentina cariada debe ser rápida (los niños se cansan rápido), apertura amplia sin techo, etc.
Para determinar que nuestro tratamiento tuvo éxito, no debe existir ningún tipo de síntomas, los tejidos adyacentes deben encontrarse sanos, y el diente va a continuar con su reabsorción normal.
Es una técnica fácil de realizar, tiene varias ventajas, no necesito de instrumental muy sofisticado, va a permitir restauraciones complejas y preservar el diente hasta antes de us exfoliación.
No se realizan cuando:  destrucción demasiado importante, cuando exista una reabsorción radicular avanzada, considerar el estado general del paciente, donde generalmente nuestros tratamientos, son más radicales.
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