Tratamiento de la esquizofrenia

o   Farmacológico
o   Intervención psico-social
o   Rehabilitación psico-social.

Neurodegeneración: Hipótesis del período crítico
Hay un período crítico a partir del cual se desencadenan las crisis esquizofrénicas que dejan un decalaje neurológico. Cuanto más estable esté el paciente en el período de progresión mejor pronóstico tendrá la enfermedad.
Este período crítico dura unos 5 años y es fundamental actuar en él, para evitar los decalajes y mejorar el pronóstico, el tratamiento ha de ser muy intenso con control.
En otros países se intervienen en los pródromos pero en España no. Vamos a intervenir en el primer episodio psicótico (pero ¡ojo! No todos los primeros episodios psicóticos derivan en una esquizofrenia).

Fármacos

1.- APS Clásicos  (Neurolépticos) 
En el año 1995 sólo habían estos, por lo que se omitía lo de “clásicos”. Eran los neurolépticos. Hoy en día están bastante en desuso

1-Fenotiacinas: no bloquean mucho D2 pero son muy sedativos.
§      Clorpromacina (1973, 1er. Antipsicótico. (Largactil®)
§      Levoclorpromacina (Sinergan®). Efecto sedante.
§      Tioridacina (Mellaril®). El más utilizado. Se eliminó del mercado porque    producía alargamiento QT, resigstrado en el ECG. Se usaba en ancianos.
2-Tioxantenos:
§      Zuclopentixol:antipsicótico depot, (éste si que está en España)
§      Flupentixol (no comercializado en España).
3- Butiroferonas:
§      Haloperidol: Es el de mayor poder antipsicótico, por altísimo bloqueo D2, pero también tiene excesivos efectos extrapiramidales. Hoy en día sólo se utiliza para agudos, es efectivo durante las primeras horas. El más prescrito, muy barato; vía oral (gotas).
4- Dibenzotiacepinas:
§      Clotiapina : (Etumina®) Tiene bajo efecto D2, es muy sedante.
5- Benzamidas:
§      Sulpiride: Se utiliza para el vértigo, pero a dosis muy altas es antipsicótico. Ya no se utiliza por sus efectos secundarios larvados (galactorrea p.e)

Efecto neuroléptico (bloqueo, neuroleptización) Vs. Antipsicótico (quita la psicosis pero no seda)
Hipótesis del umbral neuroléptico: antiguamente se decía que las dosis eran eficaces cuando el paciente se parkinsonizaba (cuando empezaban a hacer el robot paraban de darle medicamentos).

1.1.- Efectos adversos
Amenorrea, Efectos anticolinérgicos, Trastornos cognitivos, Sedación( a veces era buscada), Aumento de peso, Disfunción sexual.
Síntomas extrapiramidales: Acatisia (síndrome psicomotor con síntomas subjetivos de parestesias en piernas, inquietud interior, imposibilidad de permanecer quieto, ansiedad y agitación.), Acinesia, Disfonía, Distonia, Rigidez, Discinesia tardía, Temblor.



1.2.- Consecuencias de SEP
§      Bajo cumplimiento, sobretodo por los efectos secundarios y falta de conciencia de enfermedad
§      Síntomas motores
§      Discinesias tardías
§      Disforia
§      Rechazo social
§      Disminución de la calidad de vida
§      Daño cognitivo
§      Síntomas negativos


2.- APS atípicos o de segunda generación (utilizados a partir de 1994)

1. Clozapina (Leponext)
Sale en los años 70’ al mercado, pero se vieron en algunos paises nórdicos casos de agranulocitosis (probablemente vinculada a la genética). Se retiró del mercado pero en 1994 volvió al salir la Risperidona; esta vez era necesario llevar un control exhaustivo, que muchas veces lleva al rechazo por el control mensual, ya que es de por vida. (que te pinchen una vez al mes toda tu vida obviamente no mola nada). Además, engordan mucho (esto contribuye a la falta de seguimiento). Se utilizan como segunda elección, en esquizofrénicos resistentes (Plan B)

Tiene cierto efecto sedante, pero son los antipsicóticos más efectivos.
  • Alta afinidad para receptores D1 – D4. Baja afinidad D2 (por tanto bajos efectos extrapiramidales)
  • Alta afinidad 5HT2 – 5H3
  • Alta afinidad α1
  • Acción anticolinérgica, muscarínica y antihistamínicos

2. Risperidona (Risperdal)
  • Alta afinidad 5HT2
  • Baja afinidad D2
A través de la inhibición de la captación de serotonina obtienen una buena respuesta antipsicótica, sobretodo con dosis menores a 6mg, con muchos menos efectos adversos. Si se aumenta la dosis se convierte en Haloperidol (se comporta del mismo modo)..

3. Olanzapina (Zyprexa)
  • Afinidad 5HT2,  α1, H1 (alta), y D1 – D2 (baja)
  • Acción antihistamínica y antimuscarínica (efecto sedante y aumento de peso importante)
  • Es mucho más caro que el haloperidol.




4. Quetiapina (Xeroquel)
  • Antagonistas D1 – D2, α1 y α2, H1, 5HT2
  • Acción selectiva a nivel mesolímbico (escasos efectos secundarios al ser muy selectiva)
Indicado en el tratamiento del trastorno bipolar

5. Ziprasidona
(alarga el QT, según él la experiencia no es buena con este fármaco)
  • Antagonista 5HT2a, 5HT2c, D1- D2.
  • Moderado antagonismo D4 y α1
  • Bajo antagonismo D1, α2 y M1

6. Amisulpiride (Se utiliza en Francia )
  • A dosis bajas: Antagonistas D2 – D3 Presinápticos
  • A dosis altas: Bloquea los receptores postsinápticos a nivel del sistema límbico.
  • Escasa afinidad D1- D4- y D5, serotoninérgica, H1, Muscarínicos, α y β adenérgicos

7. Aripripazol  (El antipsicótico inteligente)
  • Agonista parcial de los receptores D2, y es capaz de antagonizar la actividad dopaminérgica en SNC en relación inversa con el tono dopaminérgico dominante.
  • Bloquea los receptores serotoninérgicos 5HT2a y es agonista parcial de 5HT1a
  • Escasa afinidad sobre αadrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos
Escasos efectos secundarios, es un buen fármaco y muy utilizado. Es muy bueno para el mantenimiento.
8. Papileridona
  • Metabolito activo de la risperidona
  • Bloquea los receptores 5HT2 y D2, Adrenérgicos α1 y en menor medida. Los histaminérgicos H1 y adrenérgicos α2.
No es mejor que la Risperidona pero se tolera mejor.
9. Asenapina: Se comercializará el año que viene, según Doc (Eguiluz) la principal diferencia con el Haloperidol son los 100€ que vale (Haloperidol 3€).

Ventajas de la baja incidencia de efectos extrapiramidales
§      Disminución del riesgo de discinesias tardías
§      Aumento del cumplimiento del tratamiento
§      Reducción de los síntomas negativo
§      Mejora la función cognitiva (en realidad es que no la empeora)
§      Menos disfagia
§      Pocos efectos adversos motores

Factores a tener en cuenta en la elección de un fármaco
§      Eficacia frente a síntomas positivos
§      Buena tolerancia global
§      No síntomas extrapiramidales
§      Mínima ganancia de peso
§      No empeora la función cognitiva
§      Fáciles de administras (mejor una sola dosis diaria que varias)
§      Eficacia frente a síntomas negativos
§      Dosis flexibles de la medicación

Elección del antipsicótico (APS)
Es fundamental acertar al elegir el fármaco, porque la falta de conciencia de enfermedad del paciente hace difícil el cumplimiento terapéutico. Por ello son importantes:
§      Historia farmacológica previa
§      Efectos secundarios de cada fármaco
§      Características psicopatológicas del paciente: predominio de los síntomas positivos o los negativos, necesidad de mayor o menor sedación…
§      Conocimientos personales del médico

Si el paciente está muy agitado, si hay que dar algo por vía intramuscular, se da Haloperidol.

Dosificación: Se da la mínima dosis eficaz teniendo en cuenta que es preferible disminuir los efectos adversos, mejorar el cumplimiento, y reducir el costo.
{Momento All-bran: Aquí monsieur Eguiluz nos empezó a comentar que el tratamiento con los APS es caro, pero que es más caro un ingreso, y que los políticos no piensan en esas cosas, que es muy importante evitar las crisis; y que quiere comprarse un Delorian nuevo....}

Tiempo de mantenimiento
¡¡¡DANGER!!! : Siempre cae una pregunta de esto en el examen
-          Primera crisis: mantener el tratamiento  1’5 - 2 años
-          2-3 crisis: 3-5 años
-          Más de tres crisis o riesgo para el paciente o su familia: tratamiento indefinido.

{En la comi del año pasado venía lo siguiente, que no se comentó en clasecilla, pero lo pongo, por si queréis ser un pequeño Larousse Ilustrado de la Psiquiatría. Lo importante y lo que pregunta él en el examen es lo de arriba}

{ En los primeros episodios, la inespecificidad diagnóstica es muy importante; NO TODO SON ESQUIZOFRENIAS. Tenemos por ejemplo, la psicosis reactiva breve (que veremos más adelante).
Ésta es la teoría, pero es necesario ser realista: cuando el paciente, tras una primera crisis psicótica y un tratamiento correcto durante 2 años, está bien, hay que proponerle el cese del tratamiento pero explicándole que tiene muchas posibilidades de volver a tener otro episodio, puesto que, por estadística, la mayoría recaen al retirarles el tratamiento. El paciente tiene derecho a elegir y conocer la realidad, puesto que hablamos probablemente de un paciente de ventipocos años al que estar prescribiendo tratamiento psiquiátrico crónico… por ello de cara a los libros (y al examen) la actitud correcta sería retirarlo a los 2 años. Pero Egiluz piensa que el tratamiento más adecuado debe ser crónico ya que casi todos repiten el episodio.


Si ha habido una recaída, esto es, una segunda crisis, la probabilidad de que sin tratamiento haga más recaídas es prácticamente del 100% (“y esto no lo dicen los libros”), por lo que en estos casos Egiluz aconseja el tratamiento de por vida siempre, aunque estén bien. Si no se consigue, al menos mantenerlo 5 años… pero acabarán recayendo y haciéndose crónicos. Como veis, es un tema controvertido, y el consenso al que se llegó no es muy rígido, aunque supone un avance al dar al menos unas directrices.}
- A partir de aquí vuelve a ser info importante -          

APS DEPOT
§      Fidelidad en la administración y mejor control terapéutico
§      Reducen las dificultades de la absorción oral y los efectos del primer paso hepático
§      Proporcionan unos niveles plasmáticos más estables
§      “Resuelven” el problema del no cumplimiento
§      Decanoato de flufenacina; decanoato de haloperidol; decanoato de zuclopentixol
§      Risperidona I.M. de larga duración. (15 días)

3 de cada 4 personas que han sufrido un ataque psicótico vuelven a recaer en el primer año
Aquí se acabó la clase de este año, la del año pasado tenía un apartado más, deducimos que no es importante si este año decidío no darlo, yo personalmente al preguntar sobre farma de la esquizofrenia no sacaría preguntas de lo de abajo
{ Intervenciones psicosociales
-          Complemento del tratamiento farmacológico
-          Prevención de recaídas
-          Mejora de las habilidades sociales: grupos de afectividad y otros.
-          Estrategias de afrontamiento del estrés de familiares y pacientes}
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