Paciente cardíaco

§  Algunas enfermedades cardíacas están relacionadas entre sí, pero son muy diferentes entre ellas. Es importante considerar que hay factores (tabaco) que pueden derivar hacia un tipo de patología u otra.
§  Casi todos los factores valorados se ocupan de la ECV ateroesclerótica, que es la manifestación letal más importante.
§  Estos facilitadores también son aplicables a todas las patologías cardiovasculares, pero con diferencias notables:
·      Infarto cerebral
·      Enfermedad vascular periférica
·      Insuficiencia cardíaca
§  En los diferentes estudios se ha visto que la variación de 185 a 335 en colesterol, y el riesgo a sufrir un infarto es 5 veces mayor en los últimos.
§  Lo ideal son valores de 160-180 de colesterol. Cuando la cifra en mg/dl sube a 260, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, se duplica
§  Otros aspectos serían que el valor del colesterol se relaciona con la edad y el sexo, siendo menor para la mujer
§  Otros elementos serían las lipoproteínas
·      HDL: carácter preventivo
·      LDL: elemento de alarma

HIPERTENSIÓN

§  Grados moderados de hipertensión duplican la posibilidad de isquemia cardíaca
§  Se necesita un periodo de tiempo de 8 a 10 años para que aparezcan los síntomas de la hipertensión, tenga la edad que tenga (la edad es muy importante, pero no es muy significativo)
§  Tensión diastólica: normal entre 7 y 7,5. Si se superan los 10, el paciente es hipertenso. En caso de la tensión sistólica, el paciente será hipertenso si se superan los 14,9
§  Casi siempre, el perfil coincide con otros factores. Por ello parece que lo ideal es reservar el tratamiento con medicamentos para casos concretos y usar el higiénico en general (eliminamos la sal de la dieta, el alcohol…) ya que la hipertensión tiene a progresar
·      Para empezar con un tratamiento hay que tener los signos claros. Lo primero que hacemos es eliminar los factores que lo producen (tabaco, alcohol…) y buena dieta. Cuando estos dos tratamientos fallan, iniciamos el tratamiento farmacológico (hay que aumentar la dosificación con el tiempo)
§  Tensión decapitada: no es bueno que haya grandes diferencias entre ambas tensiones. Por ejemplo, es mejor tener 8,5 y 14, que tener 7 y 15
§  La movilidad y mortalidad aumentan con el grado de hipertensión tanto diastólica como sistólica (más grave)
§  En Europa Central, el 30% mayores de 40 años son hipertensos
§  La hipertensión es el factor más importante en el infarto cerebral y en la insuficiencia cardíaca, pero es poco importante en el EPOA (enfermedad poliobstructiva obliterante). La diabetes y el tabaco son contribuyentes en la EPOA
·      Infarto cerebral
·      Insuficiencia cardíaca
§  En diabetes tardías, el mayor riesgo es la edad. No obstante, la cardiopatía isquémica, es un riesgo importante
§  Parece que habría una lesión en el miocardio por la diabetes, aunque algunos co-factores podrían intervenir ya que su comportamiento es diferente en algunas partes del mundo
§  La diabetes produce cofactores que aumentan el riesgo de infartos


PACIENTE CON ISQUEMIA CARDÍACA EN CONSULTA: infarto agudo
§  Infarto de menos de 6 meses de antigüedad: respetar lo posible el tratamiento y solo casos de emergencias. Anestesia sin vasoconstricción
§  Infarto de más de 6 meses y hay estabilidad: observar si la causa se ha estabilizado (hipertensión, arterioesclerosis…). Solo realizar tratamientos sencillos y si son complejos, en el hospital

§  Un 20% de estos pacientes suelen tener repeticiones y entre ellos, el 25-40% mueren
§  Si el paciente esta compensado, las tasas de glucosa, colesterol e hipertensión están estables

PACIENTE CON ANGINA (ISQUEMIA CARDÍACA): no hay tanto daño en el miocardio
§  Tranquilo y sosegado, sensación de corta duración
§  No usar vasoconstrictor a dosis superiores a 1/100.000
§  Si aparece dolor torácico, en la mandíbula o en el brazo y mano izquierda, podemos estar ante un inicio de una angina
§  Usar benzodiacepinas para calmar emociones
§  Es una angina, puede afectarse la conducción o el sistema de alimentación del músculo cardíaco, pero hay zona muerta
§  Los dolores pancreáticos retro-esternales, nos pueden producir confusión
§  El infarto también puede afectar al brazo derecho

PACIENTE CON ISQUEMIA CARDÍACA: infarto agudo
§  El 90% de los casos
§  Si el dolor cede, al tratamiento, es una angina. En caso de no ceder, enviarlo a un centro de tratamiento. La mortalidad es del 30-50% primera hora
§  Realizar el tratamiento en función de extensión del infarto y antigüedad
§  Solo tratar las anginas que son estables. Si son inestables:
·      Las anginas de reposo o inestables al tratamiento dental: con monitorización cardíaca (los ataques se repiten)
·      Recordar que la angina se desencadena por estrés, frío, calor… Cuidado con el aire acondicionado
§  Cuando hacemos un tratamiento en ambulatorio, tenemos más elementos de apoyo que en una consulta

PACIENTE CON MARCAPASOS
§  Se colocan en pacientes con trastornos del ritmo por bloqueo cardíaco o por pulsaciones rápidas que no bombean sangre adecuadamente
§  Se usan en arritmias, bloqueos, taquicardias… y como profilaxis del infarto en cardiopatías
§  Valorar tipo de: cardiopatía existente y marcapasos
§  Vigilar que el marcapasos y el equipo dental funcione bien. Se puede usar anestesia local, regional o general
§  Solicitar electrocardiograma, radiografía de tórax para localizar el marcapasos e ionograma
§  Puede haber interferencia con el equipo dental o electrocauterio

ENDOCARDITIS
§  Es una patología que con más frecuencia se suele afectar por estafilococos. La pregunta es si se puede producir por un tratamiento odontológico. Se afectan las válvulas cardíacas. Hoy en día, se discute si hay que hacer profilaxis antibiótico tras un tratamiento odontológico
§  Hay factores predisponentes, y que ensombrecen su evolución. Hay endocarditis tóxicas, pero odontología la más importante es la bacteriana (hay una respuesta inmune frente a las bacterias que se establecen en las válvulas, produciendo su disfunción
§  Antes de la aparición de los antibióticos, la mortalidad era del 100%. Hoy en día, se ha reducido al 20-30%
§  Factores que empeoran el pronóstico
·      Edad
·      Insuficiencia cardíaca
·      Afectación aórtica
·      Infección sobre material protético
·      Etiología no estrptocítica
§  80-95% cocos gran +
§  Destacan: estreptococo viridans, estafilococo aureus, coagulasa negativa
§  Menos frecuentes: enterococo, otros estafilococos (A,B,C), neumococos (casi nulo)
§  Cultivos negativos entre el 2,5-30% de los casos especialmente si se ha usado antibiótico
§  Puertas de entrada de una endocarditis
·      27% boca
·      9% cutáneo
·      16% ORL
·      20% cirugía cardíaca, cateterismo, perfusión
·      18% obstrético, ginecología, urología
·      10% cirugía extracardíaca, inyección parenteral
§  Control tras el tratamiento oral: hemocultivo (se saca sangre para después hacer un cultivo)

HEMOCULTIVOS POSITIVOS
Cuidados
Inmediato (%)
10’ actuación (%)
Extracción simple
50
24
Extracción múltiple
85
44
Gingivectomía
80
25
Detartraje
50
13
Endodoncia
0
0
Apicectomía
31
0

§  Hay posibilidad que exista afectación cardíaca, renal y de las articulaciones. Lo que pasa es que en afectaciones por estreptococos, se produce inflamación de la articulación pero daño en el corazón
§  Un paciente con Reumatismo Poliarticular Agudo, es candidato a sufrir una posible endocarditis. Cuando se afecta el corazón, no hay sintomatología, se produce una lesión de los vasos cardíacos. Lo normal es encontrarse sintomatología articular

ALTO RIESO: habrá que hacer prevención
§  Enfermedad cardíaca reumática u otra enfermedad cardíaca o aórtica
§  Valvulitis mitral o aórtica: casi siempre diagnosticado
§  Cardiomiopatía hipertrófica: corazones aumentados, tiene un mayor riesgo

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARTIDIS
§  Definitivo: evidencia directa basada en la histología de autopsia o cirugía, o en bacteriología de la vegetación (montañas que se levantan sobre las válvulas) o émbolos periféricos
§  Diagnóstico de certeza
·      Cuadro clínico compatible
·      Hemocultivo positivo
·      Imagen de vegetación por endocarditis
·      El diagnóstico es difícil si el hemocultivo es negativo

PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROTECCIÓN
§  Exodoncia, cirugía oral y cirugía periodontal
§  Tartrectomía, raspaje y alisado radicular (tanto con curetas como con ultrasonidos)
§  Procedimientos restauradores subgingivales capaces de traumatizar la encía (tallado, grapas, cuñas, matrices…)
§  Tratamiento endodóncico mal realizado

PROCEDIMIENTOS QUE NO REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
§  Procedimientos endodóncicos que respetan el ácido
§  Ajuste ortodóncico
§  Procedimientos restauradores en la superficie incisal u oclusal del diente
§  Impresiones de alginato en dientes saludables periodontalmente
§  Inyección de anestesia local cuando la superficie dental no móvil está preparada con antisépticos previamente

VALVULOPATÍAS Y CONSULTA DENTA
§  Antes del tratamiento
·      Contactar con el cardiólogo
·      Profilaxis antibiótica
·      Cuidados hemostáticos en anticoagulados
§  Durante el tratamiento
·      Erradicar focos de infección
·      Asegurar buena hemostasia local
·      Tener material de reanimación a punto
·      Pocas sesiones para evitar bacteriemia
§  Después del tratamiento
·      No prescribir anticoagulantes

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
§  Retrasar todos los procedimientos hasta que la encía del paciente se encuentre en perfecto estado
§  Evitar en lo posible los procedimientos traumáticos
§  Recomendar revisiones frecuentes, realizando fluorizaciones y atendiendo que la dieta y la higiene bucal sean correctas
§  Realizar enjuagues antisépticos bucales antes de cada sesión
§  Diagnosticar e insistir en el tratamiento de las micosis orales
§  Prevenir focos infecciosos y iatrogénicos
§  Dejar un intervalo no inferior a 14 días entre las sesiones terapeúticas
§  Prescribir profilaxis antibiótica
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