HEMORRAGIA:
·         L: localización
·         E: etiología
·         C: cronología
·         O: origen
·         P: pronostico
(LECOP)
LOCALIZACION:
·         Sangre fuera del campo: externa: que la sangre aflore por orificios naturales
·         Dentro de los vasos, interna
EXTERNAS
INTERNAS
HERIDAS: cutáneas o mucosas
CAVITARIAS: exteriorizables o no exteriorizables
ORIFICIOS NATURALES
INTERSTICIALES

DISTINTAS HEMORRAGIAS:
·         por la oreja: otorrajia
·         por la boca: del tubo digestivo: hematemesis. Por la tráquea, bronquios, pulmones: hematemesis. ¿???
·         Por la nariz: epistaxis
·         Por la uretra: sale la orina teñida de rojo: hematuria. Uretrorrajia
·         Sangre roja por el ano: rectorragia
·         Melenas: heces blandas tras digestión difícil.
·         Metrorragias: hemorragia vaginal, procedente del útero, sin relación con el ciclo menstrual.
ETIOLOGIA O PATOGENIA:
·         Traumático-inflamatorias.
>        Resis: rotura de vasos:
*    Diéresis: corte directo de los vasos.
*    Diabrosis: proceso inflamatorio largo, se debilita la pared del vaso y se rompe produciendo hemorragia.
*    Diapédesis: procesos inflamatorios extremos,  no rotura del vaso, unión entre células mas separadas.
·         Diátesis hemorrágicas: propansion (hemofilia). Dificultados para coagular.
CRONOLOGIA: relación que existe entre el momento que actúa la gente hasta la hemorragia:
·         Primaria aguda: momento de actuar de la gente
·         Secundaria: quemadura importante pero la hemorragia tarde en suceder.
·         Crónica: artritis por ejemplo. Se sucede durante largo tiempo, pequeñas cantidades, continuadas.
·         Recictivante: se vuelve a producir otra hemorragia.
ORIGEN:
·         ARTERIALES: sale con fuerza, roja e intermitente.
·         VENOSAS: sangre oscura, sin fuerza y de manera continuada.
·         CAPILARES: sangre roja, no tiene fuerza y sale de manera continuada. Hemorragia en sabana.

PRONOSTICO
·         Cantidad de sangre. Volemia: volumen de sangre.
*    Leve (<10%)
*    Grave (10-30%)
*    Muy grave (30-60%)
*    Mortal (>60%)
·         Velocidad a la que se pierde sangre.
·         Sexo, género: ellas aguantan más que ellos.
FISIOPATOLOGIA LOCAL: LA PARED
·         Contracción de la túnica media: refleja
·         Retracción de fibras elásticas: se echa hacia atrás: mecánica
·         Vasoconstricción: aminas locales (¿)
·         Colapso del vaso. Por alta presión intersticial
FISIOPATOLOGIA LOCAL: PLAQUETAS
·         Tapón plaquetario: agregación.
·         Vasoconstricción: mediadores liberadores.
·         Activación coagulación.
FISIOPATOLOGIA GENERAL INMEDIATA:
Hemodinámica:
·         Vasoconstricción periférica: aumenta T.A.: al bajar el volumen baja la presión pero si conseguimos la vasoconstricción se baja el volumen que busca mantener la presión para conseguir el intercambio.
·         Frecuencia cardiaca: aumenta el vol./min.: se acelera la frecuencia del corazón. Taquicardia, mas sangre mas oxigeno.
Respiratoria:
·         Aumenta la Frecuencia respiratoria: aumenta O2
·         Aumenta la amplitud respiratoria: aumenta O2

Se aumenta la cantidad de oxigeno que pasa a la sangre aumentado la presión parcial de un pulmón, para ello existen dos mecanismos: taquipnea: ventilar mas y por otra parte, aumentar la amplitud de los movimientos respiratorios, cuanto más alto, mas aire se renueva en el sistema traqueo pulmonar.
Plasmática:
·         Expresión esplénica: aumenta la volemia.
·         Filtrado glomerular: disminuyen las perdidas, disminuir las pérdidas de agua, liquido por la orina. En un extremo se llegaría a la anuria.
Se viene a poder liberar medio litro de sangre. Se compensa sin problemas.

FISIOPATOLOGIA GENERAL: REPOSICION VOLEMICA
HEMODILUCION:
REDISTRIBUCION DE LIQUIDOS:
·         AUMENTA LA VOLEMIA
·         DESHIDRATACION
INGESTA DE LIQUIDOS.
FISIOPATOLOGIA GENERAL: NORMALIZACION.
·         SINTESIS DE PROTEINAS PLASMATICAS MEDIANTE HIGADO
·         REPOSICION DE PLAQUETAS Y LEUCOCITOS: puedes perder muchos pero en ese caso no será un problema grave. Es una reposición rápida.
·         REPOSICION DE HEMATIES: reticulocitosis, hematíe: media de vida de 120 días, mediante ese proceso se crea la forma no adulta del hematíe, cantidad grande en sangre. Crisis reticulocitaria: resolución, inicio de recuperación (en medicina se le dice crisis al inicio de la recuperación)
CLINICA LOCAL: será siempre, no como la general que no es siempre
·         HEMORRAGIA VISIBLE
·         DISFUNCIONES O IRRITACIONES DE CARÁCTER FOCAL:
*      Mecanismo comprensivo
*      Mecanismo inflamatorio
Es de órganos o estructuras próximas a la zona donde ocurre la hemorragia
CLINICA GENERAL: para que haya tiene que haber pérdida importante de sangre.
·         CUTANEA: por vasoconstricción mediante estimulación del simpático
*      Palidez
*      Frialdad
*      Sudoración pegajosa

·         RESPIRATORIA: (por disminución de O2)
*      Taquipnea: respiración acelerada
*      Respiración profunda, bostezos.

v  Sed por deshidratación
v  Mareos por disminución de la tensión arterial
v  Alteración del pulso por disminución de la tensión arterial, pulso rápido y disminución de la amplitud del pulso.
DIAGNOSTICO
·         De existencia:
*      Parámetros clínicos
*      Parámetros analíticos
·         De localización:
*      Signos de focalidad
*      Técnicas endoscópicas
*      Diagnostico por imagen
TRATAMIENTO LOCAL: HEMOSTASIA
·         Hemostasia (parar la sangre)  mecánica:
*      Comprensión (difusa/circunscrita/circunferencial: colapsar el vaso por encima del sentido de la hemorragia: torniquete)
*      Obliteración del vaso: pinzamiento, ligadura, grapas.
·         Hemostasia térmica:
*      Electroregulacion, laser (calor: aplicarlo en un punto reducido)
*      Baños fríos para hemorragias de tipo capilar, en sabana.
·         Hemostasia química:
*      Esponja de colágeno
*      Malla de fibrina
*      Pegamentos biológicos: productos químicos vasados en reacciones de polimerizaciones muy eficaces pero muy caros

TRATAMIENTO GENERAL: REPOSICION VOLEMICA
·         Ritmo y volumen en función de:
v  Tensión arterial
v  Diuresis
v  Presión venosa central
·         Tipo de soluciones en función de:
·         Hematocrito

Si nos falta volumen el tratamiento será administrar volumen hasta se encuentre un volumen en el que se pueda decir que se ha restaurado la diuresis y la tensión arterial sin elevar la presión venosa central. PVC: presión venosa celular (¿)
Primero se administran soluciones hidroelectroliticas: agua + electrolitos. Cl y Na 0,9%
Si ha perdido mucho también se puede administrar potasio o calcio o magnesio. A veces se administra glucosa. Se puede usar suero glucosalino, glucosa + sal.
Tienen que ser soluciones isoosmolares.
Se pierden todas rápidamente por la orina.
Soluciones electrolíticas: cristaloides.
Soluciones de moléculas grandes: soluciones coloidales
Si ha perdido mucha sangre no solo se puede administrar agua con sales, también se le da concentrado de hematíes, ya que administrar sangre con todos sus componentes (hematíes, plasma, albuminas, agua-sales) es el remedio más peligroso aunque se usa.
VALORACION DEL RIESGO HEMORRAGICO
·         ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: toma de fármacos (antiagregantes, anticoagulantes)
·         EXPLORACION FISICA: Signos cutáneos de hemorragias y signos de hepatopatía crónica
·         ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hemograma y estudio de la coagulación.
PROCESO DE MADURACION
·         REORGANIZACION (ORIENTACION)
*      Criterio. Exigencias mecanicas
*      Mecanismo: colagenasa + aposicion
·         CONDENSACION
*      Menos capilares: palidez
*      Menos células, hialuronico, agua.
·         NORMALIZACION
*      Síntesis de fibras elásticas (<elasticidad)
Tejido inmaduro, rico en células y vasos. Tejido degranulacion (tejido friable, que se rompe) a tejido cicatricial definitivo. Las fibras de colágeno que han caído en dirección que no son utiles se reabsorben por colagenasas para que se usen luego en un buen sentido. A los enfermos de escorbuto no es que no se les cierren las heridas sino que se les abren porque aun están sufriendo estos procesos.
CONSIDERACIONES CLINICAS
Necesidades de oxigeno y de nutrientes
      < perfusión: enlentecimiento
      > perfusión: rapidez
      Edema: disminuye el intercambio: enlentecimiento
Todo aquello que produzca la inflamación va a enlentecer el proceso de cicatrización
CIRCUNSTANCIAS QUE ENLENTECEN O DIFICULTAN
      INFECCION: barrera, isquemia: dificulta cicatrización: mientras hay infección se intenta cicatrizar pero no se consigue.
      TENSION EN TEJIDOS: colapso vascular. Cualquier vendaje que se apriete mucho o la demasiada tensión en suturas no permite la cicatrización.
      MOVILIZACION: irrigación. Acoplamiento del colágeno.
      MALA COAPTACION DE LOS BORDES:  la unión de los bordes no es correcta
      CUERPOS EXTRAÑOS & ACUMULOS DE LIQUIDOS: Todo lo que no sea típico. o se eliminan o se forma una capsula de tejido conectivo muy denso para evitar que tenga intercambios con otros tejidos.
      APLICACIONES TOPICAS DE MEDICAMENTOS: en general cualquier medicamento retarda la cicatrización o reparación por distintas causas: 1. Interfieren en la proliferación celular. 2. Irritación química: inflamación. 3. Necrosis tisular.

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