CONCEPTO DE PACIENTES ESPECIALES

De todas las personas que acuden a la consulta odontológica, muchas son pacientes médicamente comprometidos o presentan patologías sistémicas que exigen un conocimiento exacto de ellas y de sus complicaciones e interacciones en el área odontológica.

Los grandes avances de la medicina propician el que personas que antes no podían sobrevivir a grandes traumatismos y a enfermedades graves congénitas, en la actualidad vivan muchos años y sean un reto a la hora de recibir tratamiento odontológico, pues precisan de cuidados y atenciones odontológicas especiales.

Asimismo, el tratamiento odontológico puede provocar la aparición de complicaciones, algunas de ellas vitales, que pueden impedir su realización o llevar a cabo ciertas medidas preventivas para evitarlo. Es preciso un conocimiento personalizado de todas estas situaciones para evitar problemas en la consulta dental que pueden afectarnos considerablemente.

OBJETIVOS DEL CURSO


Ampliar o actualizar el conocimiento exacto de toda manifestación o patología sistémica que conlleve implicaciones e interacciones en la practica odontológica, con el fin de permitir afrontar correctamente las demandas asistenciales que los pacientes especiales plantean.



DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES ESPECIALES

El diagnóstico de los pacientes especiales se va a realizar fundamentalmente a partir de la historia clínica.

La historia clínica constituye uno de los pilares básicos del tratamiento odontológico, fundamental para el manejo adecuado de cualquier pacientes tanto desde el punto de vista sistémico como desde el punto de vista legal
La historia clínica consta de los siguientes elementos:
§  Anamnesis o interrogatorio
§  Exploración clínica extraoral
§  Exploración clínica intraoral
§  Pruebas complementarias

En la anamnesis o interrogatorio se recogen datos relevantes del paciente respecto a enfermedades pasadas que ha padecido, enfermedades presentes que padece, intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido, alergias a medicamentos o sustancias, antecedentes familiares de enfermedades, antecedentes de problemas específicos orofaciales, problemas específicos orofaciales actuales, hábitos parafuncionales, etc.

Un correcto interrogatorio nos permitirá ya identificar a los pacientes especiales, orientándonos  sobre posibles características específicas de su manejo odontológico.

La exploración clínica extraoral e intraoral nos permite descubrir signos propios de estos pacientes. En ocasiones los hallazgos clínicos posibilitan confirmar diagnósticos ya establecidos previamente por otros profesionales, pero a su vez, en otras ocasiones puede ser el inicio de un diagnóstico ya que la primera manifestación de determinados procesos patológicos sistémicos puede tener lugar en la esfera orofacial.

Dentro de las pruebas complementarias, cobran especial importancia las analíticas, que proporcionan una información de extraordinario valor sobre diferentes aspectos que condicionan en gran medida el tratamiento odontológico: niveles de glucosa, número de plaquetas, leucocitos, factores de coagulación, etc.

No debe olvidarse que uno de los aspectos más importantes del manejo de los pacientes especiales es el mantenimiento de comunicación con los profesionales sanitarios que tratan de manera habitual las enfermedades que convierten a estos pacientes en especiales. Ellos nos informarán del estado real de los pacientes que compartimos, de la pertinencia de determinados tratamientos odontológicos, siendo los responsables en última instancia de la supresión o modificación de los medicamentos que pudieran interferir en las maniobras odontológicas habituales.

Un hecho constante en los pacientes especiales es la farmacología a la que están sometidos. La gran mayoría de ellos toman medicamentos y en numerosas ocasiones varios medicamentos conjuntamente, los cuales deben ser perfectamente identificados con el fin de evitar problemas durante su manejo odontológico.

Debido a la presencia en el mercado de un elevadísimo número de fármacos, una herramienta imprescindible en nuestra profesión es el VADEMECUM.

El VADEMECUM es el compendio de las especialidades farmacéuticas y biológicas, productos y artículos de parafarmacia.

Se edita todos los años en los formatos impresos en papel y en CD. La impresión en papel se presenta en un tomo de tapas rojas con la siguiente estructura:

§  Directorio de delegaciones y representantes: En páginas de color blanco se establece la relación de las Delegaciones y Representantes de los laboratorios  que colaboran en el VADEMECUM INTERNACIONAL.
Ej:       LACER S.A.
Barcelona 08025
Sardenaya 346-350 933474911
DELEGACIONES
Madrid        Delegación                     915733559
Avda. Menéndez Pelayo

67 Torre de Retiro

Bilbao           Delegación                     944436882
Hurtado de Amézaga 27
10ª planta, puerta 5

§  Sección Identificación: En páginas a color se presentan fotográficamente algunas de las especialidades farmacéuticas, facilitando la información visual para su identificación.

§  Índice alfabético: En páginas de color verde se incluyen, por orden alfabético, las especialidades descritas en la Sección Principal.
Ej: A
o   A.S.L. Normon (Normon 690)
o   AAS 100 mg (SANOFI WINTHROP 892)
o   AAS 500 mg (SANOFI WINTHROP 892)
o   ABACTRIM (ROCHE 815)




§  Sección principal: En páginas blancas se describen las especialidades farmacéuticas agrupadas por orden alfabético dentro del laboratorio al que pertenecen.

§  Índice farmacológico: En páginas azules, facilita la búsqueda de la información sobre un medicamento según  su clasificación farmacológica. Esta clasificación es inseparable de la sección principal, la cual debe consultarse siempre antes de prescribir el producto más adecuado al caso individual.
Grupos farmacológicos:
o   Aparato digestivo y metabolismo
·      Estomatólogicos
·      Otros
o   Sangre y órganos hematopoyéticos
o   Aparato cardiovascular
o   Dermatológicos
o   Genitourinarios y hormonas sexuales
o   Etc.

§  Índices de principios activos

En páginas blancas se presentan los principios activos por orden alfabético con la relación de los medicamentos que los contienen.

Debajo del nombre del principio activo figuran en primer término los medicamentos que sólo contienen ese principio activo. A continuación, y precedidos por Asoc., se relacionan las asociaciones medicamentosas.
Debe tenerse en cuenta que un mismo principio activo puede tener diversas formulaciones y que, además, algunos pueden tener alguna otra molécula asociada con fines no terapéuticos.

Por lo tanto, esta clasificación es inseparable de la información del medicamento descrito en la Sección Principal e indicada con su número de página, la cual debe consultarse siempre antes de prescribir el producto más adecuado en cada caso.

Ej: Espiramicina

o   DICORUIN (INC HUBBOM 436)
o   ROVAMYCINE (RHONE POULENC-RORER 871)
o   Asoc.
o   RHODOGIL (RHONE POULENC-RORER 871)

§  Índice terapéutico

En páginas amarillas brinda una pauta terapéutica orientativa según el cuadro patológico a tratar. Antes de seleccionar el medicamento elegido es imprescindible consultar la Sección Principal, en la que se describen las características de cada preparado.
Ej: Incontinencia urinaria
o   DEPOSTAT (SCHERING ESPAÑA 913)
o   DITROPAN (INOFARMA 458)
o   RAVERON (ROBAPHARM 808)
o   FEBETANE COMPUESTO (ELFAR-DRAG 260)

§  Índice de especialidades

En páginas rosas se establece la relación de especialidades farmacéuticas de los laboratorios que colaboran en el VADEMECUM.
Ej:  LACER S.A.
o   Acifugan, comprimidos recubiertos
o   Aneurol, grageas
o   Anso, pomada
o   Arteolol, comprimidos
o   Celupan, comprimidos


CÓMO UTILIZAR EL VADEMECUM

Dentro de las posibilidades que ofrece, lo más habitual es que el paciente acuda a la consulta informando del consumo de una serie de medicamentos. Lo más normal es que nos proporcione el nombre comercial de los mismos. Ante la duda de qué tipo de medicamento se trata por la dificultad de expresión por parte del paciente o de interpretación por nuestra parte, debemos solicitar que nos traiga el nombre del envase o el prospecto correspondiente.

Con el nombre comercial bien determinado iremos al índice alfabético y determinaremos la página de la sección principal en la que se localiza.

Una vez en la sección principal, se analiza la información que nos proporciona, que, por norma, suele presentar el siguiente esquema:
§  Composición: Conjunto de moléculas/sustancias que lo forman.
o   A.A.S. 500 mg cada comprimido contiene  ácido acetil salicílico 500 mg.; sacarina sódica 2,04 mg.
§  Indicaciones: Conjunto de situaciones clínicas para las que se recomienda el fármaco.
o   Tratamiento o alivio sintomático del dolor (dolores de cabeza, dentales, menstruales); tratamiento de la fiebre. (En todas estas indicaciones, la  administración del preparado está supeditada a la aparición de los síntomas dolorosos o febriles. A medida que estos desaparezcan debe suspenderse la medicación)
o   Tratamiento de la inflamación  no reumática (dolor musculoesquelético, lesiones deportivas, bursitis capsulitis, tendinitis y tenosinovitis aguda no específica)
o   Tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, osteartritis y fiebre reumática




§  Posología: Dosis a administrar y frecuencia de la misma. Dosis media recomendada:
o   *como analgésico y antipirético: adultos y niños mayores de 12 años 1 comprimido de A.A.S. 500 mg.  Cada cuatro o seis horas; 1 ó 2 comprimidos de A.A.S.  500 mg  seguido de 1 comprimido de A.A.S. cada cuatro horas si es necesario mientras persistan los síntomas.   (no pasar de 8 comprimidos diarios)
o   *como antiinflamatorio: la dosis debe ser individualizada y ajustada de acuerdo con el efecto antiinflamatorio deseado y la tolerancia del paciente. Adultos : 3 a 6 g./día repartidos en 4 tomas
o   *artritis reumatoide juvenil: niños 100mg/kg/día repartidos en 4 tomas
§  Administración: Vía por la que se suministra el fármaco.
o   *sistémica o general
o   *local
§  Contraindicaciones: Situaciones en las que no se debe suministrar el fármaco.
o   Este medicamento no debe utilizarse en caso de hipersensibilidad al ácido acetil salicílico, de úlcera gastroduodenal, hemofilia o problemas de coagulación sanguínea, insuficiencia renal y/o hepática, ni durante los últimos tres meses de embarazo
§  Efectos secundarios: Manifestaciones clínicas no deseables asociadas a la administración del fármaco.
o   Irritación gastrointestinal, erupciones cutáneas, dificultad respiratoria, somnolencia, vértigos, hepatitis en pacientes con artritis reumatoide después de administrar dosis terapéuticas de salicilatos.
§  Incompatibilidades: Conjunto de fármacos que no debe suministrarse conjuntamente.
§  Interacciones: Modificaciones del efecto terapéutico deseado por presencia simultánea de otros fármacos.
o   Puede potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y los antidiabéticos orales. No administrar con fármacos potencialmente ulcerogénicos, alcohol, corticoides, AINEs .
o   Evitar administrar junto a probenecid. Administrando junto a metotrexato puede producir una intensa depresión de la médula ósea
§  Precauciones: Medidas excepcionales a tener en cuenta.
o   En caso de administración continuada prevenir a su médico u odontólogo  ante posibles intervenciones quirúrgicas.
o   No administrar sistemáticamente como preventivo de las posibles molestias originadas por vacunaciones
§  Intoxicación y tratamiento: Situaciones de sobredosificación y comportamiento ante el mismo.
o   La sintomatología de sobredosificación incluye cefalea, mareos, zumbido de oídos, visión borrosa, somnolencia, sudoración, nauseas, vómitos y ocasionalmente diarrea.
o   El tratamiento  es sintomático, incluyendo emesis, lavado gástrico,administración de carbón activado.
o   En casos graves, administración de cantidades adecuadas de líquidos intravenosos, hemodiálisis en adultos y niños mayores  y diálisis peritoneal en lactantes
§  Presentación: Forma comercial.
o   Envases de 20 comprimidos de 500 mg.
o    XXX EUROS (IVA)

No debemos olvidar apuntar en la historia clínica todos los medicamentos que el paciente consume, así como las repercusiones más importantes que tienen a nivel del tratamiento odontológico.
 PACIENTE ODONTOLÓGICO DE LA TERCERA EDAD

1.    CONCEPTO DE TERCERA EDAD- PACIENTE GERIÁTRICO

El envejecimiento constituye el conjunto de modificaciones morfológicas y  fisiológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos.

Comienza: con el final de la vida evolutiva donde prevalecen los procesos de integración y coordinación.

Finaliza: con el fallecimiento. La eficacia de los mecanismos reparadores y homeostáticos está tan deteriorada que no permite la vida.
La O.M.S. considera a las personas como pertenecientes a la tercera edad a partir de los 60 años. En nuestro medio desde el punto de vista administrativo lo son a partir de los 65 años.

2.    DEMOGRAFÍA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento de la población constituye la transformación demográfica más importante de la sociedad actual. La mayor proporción de personas de edad avanzada en la comunidad supone un reto de extraordinarias consecuencias para satisfacer sus demandas sociales, sanitarias, económicas y culturales.

El envejecimiento demográfico de una población indica el aumento de la proporción de ancianos en el conjunto de dicha comunidad. Ahora bien, este envejecimiento no guarda sólo relación con el número absoluto de personas ancianas, sino con la estructura de edad de la población determinada. En este sentido, el envejecimiento de la población es fruto de un mayor número de personas de edades avanzadas y una menor proporción de personas de edades más jóvenes, fundamentalmente debido a la caída de la natalidad. Además en las últimas décadas ha tenido lugar un aumento espectacular de los mayores de 80-85 años como consecuencia del crecimiento extraordinario de la esperanza de vida.

2.1.     EVOLUCIÓN DEMOGRÁFICA MUNDIAL
Según cálculos de la O.N.U., en el año 1950 existían unos 200 millones de personas de 60 ó más años en todo el mundo.
En 1975 se incrementó a casi 350 millones de personas. En el año 2000 aumentó hasta 600 millones y para el 2025 las previsiones son de más de 1100 millones.

3.    FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

3.1.     MITOS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO
La ancianidad, lo mismo que la muerte, constituye un tabú de primera magnitud para el ser humano. Las ideas sobre el envejecimiento y la vejez frecuentemente se basan en sentimientos de temores primitivos, prejuicios y tópicos más que en un auténtico conocimiento.
El mito de  envejecimiento cronológico, en el sentido de aceptar la idea de que la edad del individuo se corresponde exactamente con el número de años vivido. Sin embargo, el envejecimiento no es un proceso continuo y simultáneo en todas las personas, siendo más importante la edad biológica que la cronológica.
El mito de la improductividad, que debe ser aplicado exclusivamente a la persona de condiciones médicas y sociales de incapacidad crónica.
El mito de la desvinculación, de la falta de compromiso con la vida, como parte necesariamente normal del proceso de envejecer.
El mito de la incapacidad para la adaptación a situaciones nuevas, es decir, la inflexibilidad, que está más relacionada con el carácter del individuo que con la vejez.
El mito de la senilidad, es decir, la pérdida progresiva de la función mental como es la memoria, la disminución de la atención, y la aparición de episodios confusionales que deben ser considerados signos de lesión cerebral.

3.2.     FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
La vejez es un proceso que puede ser aceptado, pero es natural e inevitable. Ni el proceso de la vejez ni el de ser viejo es patológico, extraño o desviado. La existencia humana es un continuo: con el nacimiento en un extremo y la muerte en el otro, y los últimos años necesitan ser vistos como parte de este fluir. La última parte de la vida no debe considerarse como un problema social o psicológico, sino como la etapa final del curso del propio desarrollo.

3.2.1.   ASPECTOS ANTROPOMÉTRICOS. Es característico de personas de edad:
§  Pérdida de talla:
o  de 6 – 10 cm
o  2 cm o menos en personas activas
§  Ligera flexión de rodillas y caderas
§  Disminución de la distancia hombro-hombro
§  Mamas:
o  Atrofia en mujer
o  Hipertrofia en hombre
§  Peso
o  Aumento de los 55-60 años hasta los 75 años
o  Disminuye después de los 75 años
§  Grasa corporal
o  Disminuye en cara y cuello
o  Aumenta en abdomen y caderas

3.2.2.   ENVEJECIMIENTO DE LA CAVIDAD ORAL. En general, los diferentes tejidos y órganos presentan diferentes manifestaciones del envejecimiento, pero pueden evidenciar los siguientes puntos en común:
§  Deshidratación tisular
§  Alteración de la permeabilidad celular
§  Disminución de la capacidad de reparación
A continuación se describen las modificaciones que se producen en la cavidad oral de los sujetos adultos  y ancianos, desdentados o no, sin referirse a signos patológicos (de enfermedad).
§  ESMALTE. El esmalte sufre con el envejecimiento modificaciones cualitativas y cuantitativas:
o  Cualitativas ( de su cualidad): Color, Permeabilidad, Composición
o  Cuantitativas (de cantidad): Espesor de esmalte
o  Alteraciones del color: El esmalte cambia progresivamente el color con la edad con una cierta tendencia a adquirir tonos marrones o amarillentos; el color tiende a ser más oscuro en las raíces respecto a las coronas, y más intenso sobre el margen incisal del grupo anterior.
o  Permeabilidad e hidratación: Se va haciendo menos permeable porque los cristales del esmalte aumentan de volumen por la adquisición de iones, por lo que el espacio de los poros interprismático responsable de la hidratación, se ve reducido.
o  Capa superficial: Con la edad aumenta en el estrato superficial del esmalte la concentración de carbonato, hierro, estaño,  plomo, cobre y, sobre todo, flúor, con la consiguiente formación de fluorapatita y, por lo tanto, de una mayor resistencia a la agresión de los ácidos orgánicos, bacterianos o no.
o  Espesor: Con el paso del tiempo el espesor del esmalte, tejido no vital y por lo tanto incapaz de regenerarse, tiende siempre a disminuir, dejando al descubierto, en algunos casos, la dentina.
Las superficies oclusales tienden a aplanarse y los puntos de contacto se transforman en áreas.
El mayor desgaste se manifiesta a nivel del primer molar ya que es el primero en erupcionar. En la zona anterior se observa un desgaste importante a nivel del borde incisal.
Con el aplanamiento del plano oclusal posterior es posible esperar una oclusión borde a borde en los sectores anteriores, con el consiguiente empeoramiento del desgaste incisal.
Las abrasiones y las erosiones, sin embargo NO son procesos fisiológicos. Las primeras se relacionan con las acciones mecánicas como el cepillado vigoroso, ganchos mal adaptados de las prótesis parciales removibles, etc. Las segundas dependen de acciones químicas con los ácidos fosfórico y cítrico contenidos en la fruta y en las bebidas. Las lesiones tienen normalmente un aspecto cuneiforme con el fondo duro y liso, a veces pigmentado, y son más frecuentes en los sectores anteriores en la proximidad de los cuellos.
§  DENTINA Y PULPA: La dentina se vuelve con el paso del tiempo más frágil, menos permeable. El depósito continuado de dentina secundaria lleva a una disminución del volumen de la cámara pulpar con un neto descenso del techo y un aumento del suelo de la misma como notables variaciones individuales.
La pulpa se afecta por fenómenos regresivos como la disminución del número de células y aumento del número de fibras.
§  TEJIDOS PERIODONTALES
o  Cemento: Tiene lugar un aumento del espesor del cemento.
o  Ligamento periodontal: Se produce una fuerte disminución del número de células y un aumento del número de fibras.
Por lo que respecta al grosor del ligamento periodontal los hallazgos no son claros: puede parecer aumentado en casos de sobrecarga oclusal (por ejemplo en pacientes parcialmente desdentados) o, por el contrario, aparecer disminuido por una menor demanda funcional debida a una resistencia disminuida de los músculos masticatorios o también por la continua aposición de cemento.
o  Hueso alveolar: El hueso alveolar en el anciano sufre alteraciones superponibles a aquellas que ocurren en otras zonas del sistema esquelético; se revela pues una disminución de la vascularización, de la actividad metabólica celular, un aumento en la reabsorción con disminución de la aposición y una capacidad reparativa reducida.
o  Encía: Se produce una disminución de la queratinización, el epitelio aparece adelgazado y las papilas cada vez más irregulares.

4.    PATOLOGÍA SISTÉMICA DE LA TERCERA EDAD

El envejecimiento fisiológico puede condicionar el organismo al aumentar su vulnerabilidad, disminuir sus defensas, sus reservas y su capacidad de adaptación. Todo esto, asociado a los cambios morfológicos y funcionales con la edad, puede aumentar el riesgo de adquirir nuevas enfermedades.

Con la vejez se puede tener todo tipo de enfermedades, aunque no hay enfermedades propias del anciano. Existe una tendencia a la pluripatología.
Las principales causas de enfermedad para ambos sexos y en mayores de 65 años son:
§  Artritis (59%)
§  Hipertensión (45%)
§  Alteraciones auditivas (40%)
§  Enfermedad cardiaca (35%)
§  Alteraciones visuales -cataratas- (25%)

4.1.  ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN LA TERCERA EDAD CON REPERCUSIÓN EN LA CAVIDAD ORAL

Es difícil hacer una descripción completa de las condiciones y enfermedades sistémicas que afectan a la cavidad oral, ya que la población geriátrica tiende a la pluripatología, el número de enfermedades es muy extenso, existen otros factores como el mayor consumo de medicamentos.

4.1.1.   ENFERMEDADES CARDIACAS
§  Dolor anginoso irradiado a zona mandibular y orofacial.
§  Infecciones orales por bacterias y virus oportunistas en pacientes con terapia inmunosupresora tras un transplante cardiaco.
§  Hiperplasias gingivales por ciclosporina (medicamento inmunosupresor) o bloqueantes de los canales del calcio.
§  Afectación de la salivación por medicación antihipertensiva.
4.1.2.   NEOPLASIAS
§  Estomatitis, infecciones, hemorragias, xerostomía por la quimio/radioterapia
4.1.3.   ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
§  Disfagia (dificultad para deglutir) a sólidos o líquidos, déficit sensorial o motor en la cavidad oral, pérdida del tono muscular, alteración en la función de la lengua y desviación de la comisura bucal.
§  Hemorragias orales en pacientes tratados con anticoagulantes.
§  Las patologías vasculares que afectan arterias en la región maxilofacial pueden ser causa de dolor facial (por ejemplo arteritis de la temporal, etc)
4.1.4.   DIABETES
§  Enfermedad periodontal
§  Alteraciones del gusto
§  Xerostomía
4.1.5.   NEUMONÍA (cuarta causa de muerte en mayores de 85 años)
§  Neumonía aspirativa por aspiración de las bacterias de la orofaringe.
4.1.6.   ENFERMEDADES RENALES
§  Dificultan la eliminación y excreción de medicamentos.
§  La elevación de urea secundaria a la insuficiencia renal puede producir un aumento de la urea en la saliva, dando disgeusia y halitosis, referido por los pacientes como sabor metálico.
§  Cambios óseos en radiografía de tipo osteoporótico en algunos cuadros renales.
4.1.7.   ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA Y CIRROSIS
§  Riesgo de toxicidad hepática inducida por fármacos (muchos antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios)
§  Disminución del gusto y olfato en pacientes con cirrosis hepática que puede influir en la nutrición del enfermo.
§  Riesgo de hemorragia tras cirugía o con la presencia de gingivitis y periodontitis por la mala absorción de la vitamina K.

4.1.8.   ARTRITIS
§  Puede afectar a la articulación temporomandibular: dolor.
4.1.9.   OTRAS PATOLOGÍAS QUE ORIGINAN INCAPACIDAD
§  Limitaciones de visión, audición, incapacidades físicas, trastornos de la marcha, incapacidad mental (demencia): dificultan la higiene oral adecuada.

5.    FARMACOLOGÍA DE LA TERCERA EDAD

Es característico de la vejez la presentación de más de un proceso patológico simultáneo de carácter multisistémico y acompañado de un deterioro de los mecanismos compensatorios del organismo. Todo ello hace que la norma sea la POLIMEDICACIÓN.

5.1.  ABSORCIÓN DE FÁRMACOS
Proceso por el que el medicamento, una vez en el organismo, pasa al torrente sanguíneo.

La cantidad de medicamento absorbido (biodisponibilidad) generalmente no disminuye en el anciano, y sólo en ciertos medicamentos se ha detectado una velocidad de absorción reducida (benzodiacepinas, teofilina y digoxina) y, por tanto, un retraso en la consecución del “pico” (nivel máximo) plasmático.

5.2.  DISTRIBUCIÓN DE LOS FÁRMACOS
Proceso por el los medicamentos llegan al lugar donde deben actuar (“órgano diana”), normalmente mediante la unión a proteínas plasmáticas.

No existen reglas generales que nos permitan prever los cambios del volumen de distribución de un fármaco en una persona de edad avanzada, de modo que cada fármaco tiene que ser considerado de forma individual.

5.3.  ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
Proceso por el que los excesos de los medicamentos o sus metabolitos no activos, son expulsados del organismo.

Puede efectuarse mediante dos procesos:
§  Metabolizarse: biotransformarse en una sustancia utilizable por el organismo
§  Excretarse
La biotransformación de los fármacos en el hígado del anciano puede estar disminuida, normalmente por reducción de la masa hepática, de la actividad enzimática de los hepatocitos y del flujo sanguíneo.
Del mismo modo, la eliminación renal de los fármacos en el anciano también puede estar reducida por la disminución del flujo sanguíneo renal o atrofia renal.
Todo esto implica que los niveles circulantes de los fármacos son mayores de lo normal y hay un mayor riesgo de toxicidad por los medicamentos implicados, por lo que será necesario ajustar convenientemente sus dosis.

5.4.  PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
Debido a la pluripatología que presenta el anciano, la prescripción de medicamentos en ellos se hace más compleja.

Los principios de una buena prescripción se pueden reducir a :
§  Apuntar a los problemas clave: medicación precisa ante diagnósticos confirmados.
§  Usar fármacos sólo si es probable que sean útiles.
§  Usar pautas farmacológicas ajustadas.
§  Mejorar los conocimientos de los fármacos.
§  Controlar el cumplimiento y la respuesta al mismo (revisión de los tratamientos).
Los errores más comunes en la prescripción son:
§  Prescribir un medicamento que no está estrictamente indicado.
§  Prescribir más dosis diaria de la que es necesaria para el tratamiento satisfactorio.
§  Continuar prescripciones cuando la indicación del fármaco ya ha pasado.
§  Prescribir innecesariamente preparaciones peligrosas.

5.5.  FÁRMACOS DE USO FRECUENTE EN ODONTOLOGÍA
§  Antibióticos: Las bases para la selección de un antibiótico en odontología para el anciano son:
o  Utilizar siempre el antibiótico de espectro más restringido que sea posible, que tenga actividad contra el microorganismo sospechado o identificado, con el fin de evitar alteraciones de la flora microbiana normal.
o  Usar antibióticos con la mínima toxicidad y efectos adversos descritos.
o  Prescribir a la dosis e intervalos adecuados, para evitar la aparición de resistencias.
o  Dar instrucciones precisas de su administración: vía, dosis, frecuencia, etc. Y estimular su cumplimiento.
§  Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES): Es preciso tener en cuenta el estado de salud previa del anciano para evitar efectos adversos en función del tipo de fármaco empleado.
Por ejemplo, el paracetamol es un buen analgésico, pero ante problemas hepáticos previos existe riesgo de necrosis hepática; o, por ejemplo el riesgo de hemorragia digestiva con el ácido acetil salicílico en pacientes con antecedentes ulcerosos.






6.    ASPECTOS MICROBIANOS DE LA CAVIDAD ORAL

Las bacterias son responsables de gran parte de la patología que se presenta en la boca. La caries y las enfermedades periodontales están relacionadas con algunas de las cerca de 300 especies bacterianas diferentes que pueden encontrarse en la cavidad bucal.

El conocimiento de la microflora habitual puede ser útil en la evaluación de los riesgos así como en su prevención. Pero se han descrito variaciones de esa población bacteriana oral con la edad, desde el momento del nacimiento hacia la madurez y la senectud.

6.1.  MICROORGANISMOS CARIOGÉNICOS
La caries es también un problema importante en la tercera edad, con una incidencia que va aumentando, siendo especialmente relevantes las caries radiculares.
No se ha establecido que existan diferencias en cuanto a la microflora patógena respecto a otros periodos de la vida.
§  Sterptococcus mutans y Lactobacillus acidophilus son las principales especies implicadas en la aparición de la lesión careosa.
§  Actynomices: papel imporntante a la hora del establecimiento de la placa.
§  Caries radicular: menor relevancia del A. Viscosus clásicamente asociado y más importancia del S. Mutans, L acidophilus y Veillonella.

6.2.  MICROORGANISMOS PERIODONTALES
Los diferentes estudios sugieren que los patógenos periodontales en la periodontitis del anciano son similares a aquellos de los adultos, aunque se puede señalar una cierta menor prevalencia de A. Actinomycetencomitans y mayor de P. Intermedia y P. Gingivalis, siendo esta última la especie más frecuentemente implicada en la periodontitis del anciano.

6.3.  MICROORGANISMOS EN PACIENTES DESDENTADOS
La desaparición de los dientes y con ellos de varios nichos ecológicos, entre ellos el subgingival, tiene un importante impacto sobre la microflora de la cavidad oral.
§  Ausencia de A. actinomycetencomitans y P. Gingivalis.
§  P. intermedia y P. Melaninogenicus pueden ser identificadas.

7.    PATOLOGÍA DENTARIA DEL PACIENTE ANCIANO

7.1.  CARIES DENTAL
La caries dental (coronal o radicular) es un problema muy frecuente en la población anciana. Factores implicados:
§  Dientes mal alineados y desviados
§  Sequedad bucal
§  Recesión de los tejidos gingivales
§  Cambios en al dieta
§  Pobre higiene oral
§  Presencia de prótesis parcial removible o fija

Con la edad se observa una frecuencia cada vez mayor de caries radiculares. La superficie vestibular de los molares inferiores y la superficie lingual de los molares superiores son las localizaciones más frecuentes.
Criterios diagnósticos:
§  Caries radiculares activas:
o  Incipientes:
·      Estructura de la superficie: blanda y puede ser penetrada por una sonda
·      Cavidad: pérdida de sustancia inferior a 0,5mm
·      Pigmentación: de ámbar a marrón
o  Lesión grande
·      Estructura de la superficie: blanda y puede ser penetrada por una sonda
·      Cavidad: pérdida de sustancia superior a 0,5mm
·      Pigmentación: de ámbar a marrón
§  Caries radicular no activa:
·      Estructura de la superficie: aspecto duro, liso y no penetrable con la sonda.
·      Cavidad: pérdida de la superficie.
·      Pigmentación: de marrón a negro

7.2.  PATOLOGÍAS PULPO-PERIAPICALES
La edad no es causa de patología periapical, pero conviene saber que los conductos calcificados de los pacientes ancianos son más difíciles de encontrar y preparar, aunque el resto del tratamiento no presenta otra peculiaridad.

7.3.  ABRASIONES Y EROSIONES
§  La abrasión puede estar provocada por:
o  Cepillado vigoroso
o  Utilización de cepillos demasiado duros.
o  Dentífricos abrasivos
o  Presión excesiva e incorrecta de las cerdas.
Se manifiesta como desgastes de esmalte y dentina a nivel del cuello de los dientes, lo que determina la hipersensibilidad a los estímulos térmicos. Son más frecuentes  en las zonas de arcada dentaria con una curvatura más pronunciada.
§  Erosión: asociada a:
o  Consumo de sustancias ácidas
o  Cítricos
o  Caramelos
o  Medicinas
o  Enfermedades con regurgitación
Se manifiesta con hipersensibilidad térmica.
7.4.  DESGASTE POR BRUXISMO
El bruxismo puede ser definido como cualquier contacto de los dientes de la arcada superior e inferior  que no sea necesario o funcional.

Las facetas de desgaste representan el signo más frecuente referido y es, probablemente, el elemento que facilita el diagnóstico del bruxismo. Los caninos son a menudo los primeros en acusar este signo.

En ocasiones el desgaste dentario es tan elevado que se reduce considerablemente la dimensión vertical, se afectan los estratos más profundos de la dentina, las restauraciones aparecen dañadas y son frecuentes los fenómenos de hipersensibilidad a estímulos térmicos.

8.    PATOLOGÍA PERIODONTAL DEL ANCIANO
La enfermedad periodontal representa una de las evidencias crónicas de mayor prevalencia en la población anciana que posee dentición natural.
A la hora de estudiar periodontalmente a los pacientes de edad avanzada, se ha visto cómo hay que considerar que se trata de una población con unas expectativas de vida activa cada vez mayor, por lo que el interés por mantener la funcionalidad de su dentición va a ser primordial. Sin embargo, el estado general de estos pacientes, y la medicación concomitante que con gran frecuencia consumen, van a interferirdirecta (como factor modificador de tipo sistémico) o indirectamente (dificultando la higiene oral) en su salud periodontal.
Aunque hay diversos estudios que demuestran que tanto el acúmulo de placa como la respuesta inflamatoria se incrementa con la edad, y que la prevalencia y la severidad de la periodonitis siguen esa misma tendencia, se ha demostrado como los individuos mayores presentan grados menores de periodontitis avanzada que otros grupos de menor edad, lo que indicaría una supervivencia selectiva de dientes resistentes a la enfermedad.
La periodontitis puede ser tratada de una manera exitosa en el paciente de edad, pudiéndose llegar incluso a la fase correctiva (cirugía periodontal). Sin embargo, cuando por cualquier motivo la higiene oral no va a poder mantenerse, o hay datos que indican que el estado general del paciente puede verse comprometido, la terapéutica no quirúrgica y el mantenimiento adecuado se convierten en las mejores opciones.
Existen una serie de factores que pueden hacer al anciano más propenso al padecimiento de enfermedades periodotales:
§  Cambios en las hormonas esteroideas: se sabe que el aumento de las hormonas esteroideas aumenta la permeabilidad gingival y el exudado (pacientes geriátricas postmenopáusicas en tratamiento con hormonas esteroideas)
§  Medicación propiciatoria de hiperplasias gingivales, en las que en principio no hay de inserción , pero si hay una tendencia considerable al acúmulo de placa y de sarro que podría desencadenar la periodontitis
§  Diabetes: se ha demostrado como diabéticos adultos con su enfermedad bien controlada tienen más gingivitis y pérdida de inserción epitelial que los no diabéticos, asociándose esto con una función neutrófila (defensiva) alterada
§  Xerostomia: la reducción del flujo salival bien por el empleo de medicamentos xerostómicos o bien por procesos papatológicos conlleva una disminución de la capacidad defensiva a nivel de la cavidad oral, con un incremento de la microflora y de la susceptibilidad a la enfermedad periodontal
§  Demencia: debido al deterioro progresivo de la capacidad intelectual y física, que propicia el acúmulo indiscriminado de placa bacteriana
§  Consumo de tabaco
§  Factores mecánicos: el gran número de dientes perdidos, con las consiguientes alteraciones en la posición de los remanentes, el gran número de restauraciones que a lo largo de su dilatada vida pueden coleccionar, las malposiciones y los cambios  en el margen periodontal por brotes anteriores de periodontitis pueden tener capital importancia en un aumento en las posibilidades de retención de placa bacteriana, así como de sus posibilidaes de eliminación.

8.1.     TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

Al  planificar el tratamiento periodontal del anciano el objetivo primordial debe ser el de conseguir su bienestar oral, sin olvidar que las enfermedades periodontales  pueden ser tratadas casi siempre con éxito en el individuo anciano, pudiendo preservarse su salud periodontal.

En el anciano, las técnicas y pautas de tratamiento no han de ser distintas  de los otros grupos de edad, debiendo tener un resultado final funcional y estético. Con respecto al tratamiento causal, es más importante aún que en otros pacientes el recalcar la importancia de la higiene bucal y el cuidado en casa. Esto de por si nos plantea el problema ya comentado de las limitaciones por parte del anciano para controlar su placa. De hecho, hay estudios que demuestran como en esta población se pierden más dientes por este motivo que por una mala cicatrización o evolución de la boca tras los distintos tipos de tratamiento

Ante la importancia del mantenimiento de la higiene oral McLeran (1982) categoriza a los pacientes de edad en cuatro grupos, basados en su habilidad para la higiene oral:
§  Paciente completamente autosuficiente y capaz de desarrolar todas las técnicas higiénicas posibles, excepto el hilo dental y otras que requieran una habilidad fina para su desarrollo. Mentalmente alerta y capaz de comprender y demostrar motivación para desarrollar los procedimientos higiénicos
§   Paciente autosuficiente pero incapaz de desarrollar las técnicas adecuadamente por causa de las artritis, alteraciones en la motilidad, y uso limitado de las manos. Necesita algún asistente. Mentalmente alerta, pero pueden padecer depresión, amnesias, o poco interés por su propio cuidado.
§  Paciente incapaz de mantener sus cuidados mínimos diarios: depende de otros para su higiene oral, pero puede cooperar con alguien que le preste ayuda. Mentalmente incapaz de comprender o comunicarse, pero cooperativo y no combativo.
§  Pacientes comatosos, completamente dependientes de otros para su cuidado personal, o pacientes no cooperadores.

Mientras que los pacientes tengan la categoría I pueden ser tratados como otro cualquiera de edad media. En los sujetos de las otras categorías deben emplearse con cuidado métodos en los que la higiene oral meticulosa sea fundamental. El uso de cepillos eléctricos, con mangos especialmente diseñados, etc., pueden ser muy importantes. No deben prescribirse colutorios en pacientes en categoría IV  que puedan aspirarlos.

Salvo en este último grupo de pacientes, los demás pueden beneficiarse del uso de colutorios como los de  clorhexidina.

El desbridamiento mecánico (raspado y alisado radicular), sin necesidad de recurrir a la cirugía podría ser el tratamiento de elección y el más predecible a largo plazo en el anciano. El empleo de colutorios y antibióticos podría tener interés en el postoperatorio de los pacientes más comprometidos.

Todos estos conceptos deben ser tenidos en cuenta también si tenemos que aplicar cualquier terapéutica de tipo quirúrgico, sabiendo que las menos complicadas y agresivas son las más predecibles a largo plazo.

Sólo se recomienda abordar tratamientos quirúrgicos complejos y poco predecibles en casos totalmente justificados, o en dientes con valor estratégico. Las amputaciones radiculares o las técnicas de regeneración tisular guiada pueden ser utilizadas en la mayoría de estos pacientes, pero siendo muy exquisitos al valorar los beneficios que su utilización pueda reportar al paciente de edad.

9.    XEROSTOMIA EN EL PACIENTE  GERIÁTRICO.

La xerostomia, constituye un síntoma que se manifiesta por la sensación de sequedad oral.
 No representa una amenaza vital, pero si puede afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente

9.1.     FUNCIONES DE LA SALIVA Y FACTORES IMPLICADOS:

FUNCION
COMPONENTE
Lubrificación
Mucinas, proteinas ricas en prolina, agua
Antimicrobianas
Lactoferrina lactoperoxidasa, lisozima, Ig A
Lavado
Agua
Remineralización
Ca, P.
Buffer
Bicarbonato, fosfato
Digestiva
Amilasa, lipas, proteasa, mucinas
Integridad mucosa
Agua, electrolitos

9.2.     PERFIL DE SECRECIÓN DIARIA DE SALIVA


Horas
Ml/min
Total
Sueño
8
0
0
Reposo
14
0,4
336
Estimulo
2
2
240

9.3.     CAMBIOS SALIVALES CON LA EDAD
Existe polémica sobre la influencia de la edad en la tasa de flujo salival,. Se cree que la xerostomia esta implícita en el paciente geriátrico, sin embargo parece ser resultado de las enfermedades que presentan los pacientes o las medicaciones que consumen más que por un proceso de envejecimiento.
Los fármacos con potencial xerogénico (capacidad para producir xerostomía) son ampliamente utilizados. Alrededor del 75% de pacientes mayores de 65 años toman fármacos con acción xerostomizante.

Se consideran fármacos implicados en la xerostomia:


§  Anoréxicos
§  Antiparkinsonianos
§  Antihistamínicos
§  Antiespasmodicos
§  Hipotensores
§  Relajantes musculares
§  Tranquilizantes
§  Anticolinergicos
§  Anticonvulsivantes
§  Antidepresivos
§  Hipnóticos narcóticos
§  Simpaticomimeticos



Por su parte dentro de las enfermedades capaces de producir xerostomia se hallan:


§  Anomalías congénitas: son raras y puede existir aplasia glandular o falta de canalización de un conducto
§  Enfermedades del tejido conjuntivo, del colágeno o desordenes autoinmunes: el síndrome de Sjoögren es el representante principal de este grupo. Es un proceso inflamatorio crónico clásicamente definido por la asociación de queratoconjuntivitis seca (sequedad ocular), xerostomia, enfermedad reumática (generalmente artritis reumatoidea)
§  Diabetes mellitus
§  Condiciones hiposecretoras: cirrosis biliar primaria, gastritis atrófica crónica, insuficiencia pancreática, etc.
§  Hipertensión
§  Alteraciones neurológicas
§  Deshidratación
§  Desórdenes psiquiátricos
§  Déficit vitamínico de riboflavina y ácido nicotínico
§  Infecciones bacterianas
§  SIDA
§  Radioterapia de cabeza y cuello





9.4.     MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA XEROSTOMIA


§  Sensación de sequedad oral
§  Dificultad para el habla y la deglución
§  Alteraciones en la percepción gustativa (disgeusia)
§  Aumento en el número de caries, que se caracterizan por ser de evolución rápida y localización a nivel cervical, ocasionando amputaciones coronales. También se produce un aumento de las lesiones en zonas topográficas no habituales como son las zonas interproximales de los dientes anteriores inferiores y superficie incisal
§  Incremento de las enfermedaes periodontales
§  Problemas protéticos del tipo de falta de adaptación y lesiones por roce o fricción
§  Problemas mucosos: atrofia, fisuración y ulceración de los tejidos blandos. La mucosa aparece seca, atrófica, sensible, dolorosa y en muchas ocasiones con una sensación urente o de quemazón principalmente en la lengua. Los labios generalmente presentan fisuras, descamación y sequedad
§  Predisposición a infecciones
§  Halitosis (por estancamiento de los alimentos, por la acción de los propios fármacos de acción xerostomizamte o por destrucción de los tejidos orales).



9.5.     TRATAMIENTO DE LA XEROSTOMIA
La terapia para el control de la xerostomia se fundamenta en los siguientes pilares:
§  Control de la ingesta farmacológica que pudiera alterar la producción de saliva. Se reducirá el fármaco responsable o se sustiturá buscando alternativas terapéuticas con fármacos menos xerogénicos
§  Control de la enfermedad sistémica si la hubiere
§  Instaurar técnicas que nos ayuden a mantener la boca húmeda, estimulando la producción de saliva
§  Empleo de sustitutos salivales

9.6.     PREVENCION DE LA XEROSTOMIA
Las medidas profilácticas van a ir enfocadas tanto a los tejidos orales duros como blandos:
§  Higiene oral meticulosa
§  Aplicación de fluoruros, en forma de colutorios, dentífricos, geles o barnices
§  Agentes antimicrobianos, en forma de geles o colutorios de clorhexidina
§  Asesoramiento dietético: limitar la ingesta de hidratos de carbono, buena hidratación, ingestas menos voluminosas más frecuentes y que requieran más masticación
§  Supresión de tóxicos: tabaco y alcohol
§  Revisiones periódicas

10. CANDIDIASIS ORAL EN EL ANCIANO
La candiasis es la enfermedad de etiología fúngica (producida por hongos) más frecuente en el hombre y en especial en la tercera edad
La Candida  en los países desarrollados puede aislarse en la mitad de la población, como microorganismos saprofitos, sin producir lesiones. Sin embargo, cuando existe algún factor que desestabiliza el nicho ecológico o el ecosistema del que forma parte en el organismo humano, son capaces de producir lesiones mucocutáneas y/o enfermedades sistémicas. En individuos de edades avanzadas, portadores de prótesis parciales o totales, el porcentaje de la población en la que se aislan cándidas, produzcan o no patología, varía entre el 50 y el 80%
Los signos característicos de las candidiasis son el eritema y los depósitos blanquecinos como el muguet. A veces se asocian a fisuraciones labiales o queilitis comisurales. La sintomatología acompañante suele ser moderada, en forma de disgeusia o sensación de ardor o quemazón. Otras veces, a pesar de que pueda existir una invasión masiva de las mucosas por cándidas, no se aprecian alteraciones sintomáticas y el aspecto de la lengua puede ser saburral, con depósitos blanquecinos espesos y de carácter membranoso

10.1.  DIAGNOSTICO DE LAS CANDIDIASIS
El diagnóstico preciso se efectúa mediante las siguientes maniobras:
§  Examen clínico
§  Examen micológico: toma de muestras e identificación o cultivo del hongo
§  Examen histopatológico: en formas que puedan confundir con carcinomas
§  Examen serológico: detección de anticuerpos específicos

10.2.  TRATAMIENTO DE LAS CANDIDIASIS
El tratamiento de las candidiasis orales en el anciano debe contemplar siempre la eliminación de los factores favorecedores generales y locales de la infección:
§  Extremar la higiene oral
§  Los portadores de prótesis removibles parciales o completas pueden emplear soluciones de hipoclorito sódico diluido (ojo con la corrosión de metales)en las que dejarlas sumergidas durante las horas de descanso nocturno, siempre tras haberlas cepillado previamente con un cepillo de cerdas fuertes y un jabón detergente. Si las prótesis presentan incrustaciones o depósitos cálcicos, estos se desprenden fácilmente sumergiéndolos unas horas en una solución de ácido acético diluido.
§  Enjuagues con agua bicarbonatada: efecto detergente sobre las lesiones y elevación del pH salival
§  Antigúngicos tópicos o sistémicos

11. SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
El síndrome de boca ardiente es una entidad clínica muy frecuente, típica de paciente geriátricos, aunque puede aparecer en edades medias de la vida, y que plantea un problema de diagnóstico y tratamiento debido a que no está clara la causa que lo produce.
Se caracteriza por la sensación de ardor en alguna parte de la mucosa bucal, especialmente en la lengua y en la mucosa labial. Los pacientes lo describen como quemazón, escozor o picazón, que en muchas ocasiones se acompaña de otras “sensaciones anormales” en la boca como sensación de tener arena en la boca, alteraciones en el gusto, tensión lingual y sensación de boca seca. Sin embargo, existe una discordancia entre estas sensaciones subjetivas y la ausencia de un soporte lesional objetivo o analítico que pueda explicar su causa.
El perfil del paciente con síndrome de boca seca es el siguiente:
§  Edad avanzada
§  Preferentemente mujer
§  Manifiesta ardor en la boca pero no se observan a la exploración lesiones que lo justifiquen
§  Ha sido atendido en muchos especialistas y ha tomado muchos medicamentos, pero sin resultados favorables
§  Tiene un componente ansioso muy importante
§  Puede ir acompañado el ardor de otras sensaciones, como sensación de boca seca o alteraciones del gusto

11.1.  MANEJO DEL PACIENTE GERIÁTRICO ANTE LA SOSPECHA DE SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE

Comenzamos con una anamnesis completa, exploración, junto a las exploraciones médicas que consideremos oportunas. Si encontramos una patología sistémica o bucal de tipo orgánico, como una anemia ferropénica, una diabetes o una candidiasis oral se deberán tratar estas entidades con un tratamiento etiológico apropiado.

Si las molestias desaparecen, consideraremos al paciente curado; pero si continúan tras el tratamiento oportuno de las alteraciones sistémicas y orales el paciente debería ser sometido a una entrevista psiquiátrica y a un estudio psicométrico.

Si no se encuentra patología psiquiátrica se volverá a estudiar al enfermo clínicamente y pediremos nuevas pruebas complementarias reevaluando el proceso.
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