FISIOPATOLOGÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL.

1. Fisiopatología del disco intervertebral

2. Dolor lumbosacro

3. Hernia discal lumbar

4. Estenosis del canal lumbar

5. Dolor cervical axial

6. Radiculopatía cervical

7. Mielopatía cervical espondilótica

8. Hernia discal torácica

BIBLIOGRAFIA
 


1. FISIOPATOLOGÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

Recuerdo anatómico- funcional

La unidad funcional de la columna está constituida por dos vértebras adyacentes, unidas entre sí por el disco intervertebral, las articulares posteriores y los ligamentos de sujeción.
Sus funciones son dos: la absorción y transmisión de cargas y la movilidad intervertebral.
El anillo está formado por capas sucesivas de fibras de colágeno con dirección cruzada,  donde predominan las fibras de tipo I.
El núcleo pulposo está formado por fibras de colágeno (predominan las de tipo II), proteoglicanos, condroitinsulfato, queratinsulfato, células de la notocorda, fibrocitos, condrocitos y agua en un 80%.
El disco es una estructura avascular a partir de los 8 años de edad y su nutrición se realiza por difusión a través de los platillos vertebrales.

Cambios en los discos con la edad.
La espondilosis es un proceso que afecta a todos los niveles de la columna. Hay una secuencia de cambios degenerativos progresivos en los discos intervertebrales, cuerpos vertebrales, articulares posteriores y estructuras ligamentarias.  Acompañan al envejecimiento del cuerpo y de la columna. En cualquier persona los síntomas del proceso de envejecimientos y los procesos patológicos pueden ser difíciles de diferenciar.

Cambios morfológicos:
Los cambios degenerativos comienzan en la tercera década de la vida.
Los discos pierden altura por disminución de los proteoglicanos, con pérdida de condroitinsulfato y aumento de queratinsulfato, lo que conlleva pérdida de la capacidad de retener agua.
Aparecen protrusiones discales y  osteofitos.
Las articulares posteriores también sufren un proceso de artrosis progresiva.

Cambios bioquímicos:
Los cambios bioquímicos antes señalados hacen que el contenido de agua del núcleo discal sea de un 80% a los 20 años, el contenido de agua en el anillo sea de un 78% y a los 70 años de edad el contenido de agua sea sólo de 15%.
En el anillo las fibras de colágeno tipo I predominantes en la juventud se sustituyen por fibras tipo III, lo que facilita las fisuras en esta estructura.
En los platillos vertebrales aparece esclerosis, lo que dificulta la nutrición del disco y facilita la muerte celular.

Cambios biomecánicos: 
Las propiedades elásticas del anillo disminuyen, lo que facilita las protrusiones discales y las fisuras.
Con la alteración del disco las restantes estructuras de la unidad funcional se alteran, con aparición de osteofitos, hipertrofia de las facetas articulares y del ligamento amarillo, que trae como consecuencia la estenosis del canal lumbar y de los forámenes.
En muchos individuos estos cambios nunca provocan sintomatología. 


2. DOLOR LUMBOSACRO

Epidemiología:

El 60-80% de la población experimenta dolor lumbar en algún momento de su vida.  En el 14% de la población este episodio dura más de dos semanas.
Un 5% de la población adulta refiere dolor lumbar inespecífico durante más de tres meses (dolor crónico). Cuando la causa del dolor lumbar es específica un 35-40% de los que la sufren refieren dolor crónico.
La ausencia continuada al trabajo por dolor lumbar durante más de una año hace que sólo un 25% de los pacientes retome la actividad laboral.
En muchas personas el dolor lumbar es recurrente.

Factores de riesgo:
Factores relacionados con el tipo de vida: Mala forma física, tabaco, ansiedad, depresión y estrés.
Factores ocupacionales: inclinaciones y giros frecuentes en el trabajo, elevar pesos importantes, postura sentada continuada y vibraciones continuadas.
Factores recreacionales: Golf, tenis y gimnasia.
Aspectos radiológicos: Espondiloartropatía, deformidades severas de la columna, inestabilidad raquídea y estenosis lumbar.
Factores no asociados al dolor lumbar: Sexo, peso, ostefitos, anomalías transicionales, espina bífida oculta y trofismo facetario.

Historia natural:

Recurrencia del dolor entre los 30 y 50 años de edad.

Favorable en el 90% de las personas con el paso del tiempo.

En un 80% de los pacientes la cusa del dolor es desconocida (dolor no específico).

 

Anamnesis:  

Características del episodio inicial. Tipo de dolor (mecánico-no mecánico). Duración. Recurrencias. Dolor nocturno. Irradiación del dolor a extremidades inferiores. Tratamientos seguidos y respuesta a los mismos.

Exploración física:
Movilidad lumbar. Percusión de espinosas lumbares. Exploración de caderas y articulaciones sacroilíacas. Lasègue y  Lasègue invertido. Exploración neurológica de extremidades inferiores (fuerza, sensibilidad  y ROT). Exploración de pulsos pedios y tibiales posteriores.

Diagnóstico diferencial:
Dolor viscerógeno: Renal, vísceras abdominales.
Dolor vascular: Aneurismas abdominales, insuficiencia vascular periférica.
Dolor neurógeno: Tumores intradurales, neuropatías periféricas.
Dolor psicógeno: Magnificación del dolor.
Dolor espondilógeno: En estructuras óseas (infección, tumor, traumatismo, metabólico, reumático).  En partes blandas (discos, ligamentos y músculos).




Signos de dolor no orgánico (Waddell)
. Pruebas de sensibilidad: Dolor a la presión leve en punta del cóccix. Dolor, hipoestesia o pérdida de fuerza en toda la extremidad inferior. Dolor al tacto.
. Pruebas de simulación: La presión axial sobre el cráneo produce dolor lumbar. Dolor lumbar al rotar el tronco en bloque. Dolor al pellizco suave de la piel.
. Pruebas de distracción: Con el paciente sentado y al extender la rodilla no presenta dolor, cuando previamente el Lasègue había sido positivo. Maniobra de Bragard invertida positiva.
. Distribución no anatómica de las alteraciones motoras o sensitivas.
. Sobrerreacción: Lloro, sudoración anómala, temblor y admisiones múltiples en urgencias.
La presencia de tres o más de estos signos indican componente no orgánico del dolor importante, y se relaciona con mal resultado en la cirugía,  aún existiendo lesión estructural de base.

Señales de alarma

En la anamnesis:
Síndrome constitucional: pérdida de peso, fiebre, escalofríos, fatiga y sudoración nocturna.
Dolor más intenso por las noches o en reposo.
Historia reciente de infección, inmunosupresión traumatismo o cáncer.
En la exploración:
Dolor desproporcionado.
Déficit neurológico bilateral.
Anestesia en silla de montar.
Patologías a descartar:  
Infección, tumor, fracturas y síndrome de la cola de caballo.

Tratamiento

Dolor agudo (0-4 semanas)
Tranquilizar al paciente explicándole la historia natural.
Antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares.
Reposo en cama 1-3 días.
Para prevenir recaídas, explicar cuidados posturales y ejercicios aeróbicos.
Tratamiento quiropráctico.

Si no mejora en 4-6 semanas o en caso de dolor recurrente:
Completar estudio radiológico: RX lumbar, RNM lumbar.
Estudio de laboratorio: VSG, PCR y hemograma.
Continuar con antiinflamatorios.
Fisioterapia dirigida antiálgica: Electroterapia, TENS, calor, frío y masaje.
Continuar con ejercicio aeróbico.

Dolor crónico (más de 3 meses):
Valorar y tratar posibles problemas psicosociales. Antidepresivos.
Escuela de espalda.
En crisis de agudización antiinflamatorios y analgésicos.
Infiltraciones locales con finalidad diagnóstica y terapeútica.
Rizotomía por radiofrecuencia.
Si se detecta causa orgánica eventual cirugía.

Lumbalgia discógena

Es un diagnóstico de exclusión en casos de dolor lumbar persistente de tipo mecánico.
En pacientes jóvenes (30-50 años de edad).
Disco negro en RNM lumbar en secuencia T2.
En ocasiones fisuras visibles en la RNM (zona de alta intensidad) o fisuras visibles en la discografía-TAC.
La discografía para reproducir el dolor es una prueba diagnóstica discutida por sus muchos falsos positivos, pero utilizada en muchos centros para el diagnóstico.
Tratamiento: Cirugía:
          Artrodesis (intersomática, posterolateral, circunferencial, con o sin instrumentación. 
                      Artroplastia.
                      IDET (30% de buenos resultados duraderos).
Resultados: Con la artrodesis y la artroplastia un 60-70% de los pacientes aprecian alivio de dolor. Sólo un 30% retoman la actividad laboral si es de esfuerzo. 

Inestabilidad segmentaria

Tipo I: Rotatoria (escoliosis degenerativa).
Tipo II: Translación anterior.
Tipo III: Translación posterior.
Tipo IV yatrógena (postquirúrgica).
Dolor de ritmo mecánico.
Para diagnosticar la inestabilidad  se precisa que en las RX laterales funcionales haya una diferencia translacional mayor a 4 mm o una diferencia angular mayor a10º.
Tratamiento: Artrodesis. Resultados mejores que al tratar lumbalgias discógenas.


3. HERNIA DISCAL LUMBAR

Epidemiología

El 3-10% de la población experimenta ciática en algún momento de su vida.
Cuando aparece una hernia discal antes de los 30 años hay predisposición hereditaria.
En estudios de TAC y RNM en pacientes asintomáticos, en pacientes de 30 años  de edad un 20% presentaban protrusiones y hernias discales. A los 50 años un 50% tenían estas alteraciones.

Terminología

Según el tipo de hernia: Protusión, extrusión, secuestrada.
Según la localización: Central, posterolateral, foraminal, extraforaminal

Historia natural

En el 70-80% de los pacientes remisión espontánea en el plazo de 2-3 meses.
Son frecuentes las recurrencias, de menor duración e intensidad, durante el primer año. Pasado un año es frecuente la reducción del tamaño de la hernia, en especial si es voluminosa y extruida o secuestrada, en un 50 a 75% del tamaño inicial.
En estudios de seguimiento a largo plazo (Weber), al comparar pacientes tratados conservadora y quirúrgicamente, al año el grupo operado estaba mejor. A los 4 y 10 años no había diferencias de resultado entre ambos grupos.

 

 

 

Clínica

Dolor radicular. Por territorio crural si hernia L3-4 o superior.
Por territorio ciático si hernia L4-5 y L5-S1

Exploración física

Limitación de la flexión por dolor y actitud antiálgica.
Valorar fuerza, sensibilidad y ROT.
Lasègue y Lasègue invertido.
Síndrome de la cola de caballo.

Radiología

La RNM es la prueba de elección.
TAC y MieloTAC en casos especiales.

Tratamiento

No quirúrgico

Reposo en cama 1-3 días.
Antiinflamatorios y analgésicos.
Infiltración epidural (50% de buen resultado duradero)
Fisioterapia antiálgica.
Ozono ???
Quirúrgico
Indicación absoluta: Síndrome de la cola e caballo (un caso por millón de habitantes al año).
Indicaciones relativas: Dolor que no mejora. Déficit neurológico importante o progresivo, recurrencias frecuentes.
Técnica: Discectomía (90% de buenos resultados).
              Percutáneas (50-80% de buenos resultados). 
              Artrodesis si dolor lumbar crónico asociado.


4. ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR
Estrechamiento del canal lumbar con resultado de compresión de las estructuras nerviosas.

Epidemiología

En pacientes mayores de 60 años.
La relación mujer-hombre es de 3 a 1.
Hay muchas personas de edad con estenosis asintomática.

Clasificación

Congénita/ del desarrollo
     Idiopática               
     Acondroplásica




Adquirida
     Degenerativa
          Central, receso lateral y foraminal
      Yatrógena
          Poslaminectomía, posdiscectomía, postartrodesis
    Miscelánea
          Enfermedad de Paget, fluorosis, acromegalia
     Postraumática

Combinada (adquirida y congénita)

Terminología
En el plano sagital: central, lateral, foraminal.
En el plano transverso: pedicular, vertebral, discal.

Presentación clínica

Dolor lumbar mal definido.
Forma unilateral: radiculalgia.
Forma bilateral: claudicación intermitente de tipo neurológico

Exploración física

Con frecuencia sin hallazgos valorables.
    
Radiología
RX
RX funcionales laterales
TAC.
RNM: es la prueba que da más información.
Mielo-TAC: como prueba preoperatoria en casos dudosos.

Diagnóstico diferencial

Claudicación de origen vascular.
Neuropatías periféricas.

Historia natural

Estabilización de la clínica en un 70% de los pacientes.
Mejoría en un 15%.
Deterioro en un 15%.

Tratamiento

No quirúrgico
Infiltraciones epidurales en formas leves de estenosis.
Los otros tratamientos son de poca utilidad.

Quirúrgico

Descompresión (laminectomía o laminotomía)
Artrodesis en casos de inestabilidad asociada.




5. DOLOR CERVICAL AXIAL
Origen: Discos, articulares posteriores, músculos extensores, nervio occipital mayor.

Epidemiología

Frecuente pero menos que el dolor lumbar inespecífico.
Dolor crónico-recurrente en un 10-34% de los pacientes.

Clínica

Dolor local en región cervical, occipital o escapular.
Recurrencias frecuentes.
Dolor mecánico.
No dolor nocturno.
Descartar señales de alarma.

Exploración física

Movilidad cervical.
Exploración de hombros.
Exploración de extremidades superiores e inferiores

Radiología

RX AP y Lateral: Cambios similares a los de la columna lumbar.
RX oblicuas para visualizar forámenes.
RX laterales funcionales para descartar inestabilidad.
RNM: Es la prueba que proporciona más información.

Tratamiento

Sintomático: Analgésicos, antiinflamatorios, reposo, collar cervical, fisioterapia dirigida antiálgica.

Quirúrgico:Artrodesis del segmento alterado. Indicación muy rara. El 60-70% de los pacientes aprecian mejoría en el dolor.


6. RADICULOPATÍA CERVICAL
Dolor y disfunción neurológica en el territorio de una raíz nerviosa.
Origen: hernia discal y estenosis foraminal.

Epidemiología

Menos frecuente que la hernia discal lumbar.
De mejor pronóstico.
Habitualmente en la columna cervical inferior C4-T1.

Clínica

Patrones de radiculopatía cervical más frecuentes
Raíz Síntomas                                                Afectación motora                 Reflejos
C2    Cefalea occipital posterior,                   -                                              -
         dolor en la zona temporal
C3    Cefalea occipital, dolor                         -                                              -
         retroorbitario o retroauricular
C4    Dolor en la base del cuello y                 -                                              -
         en el trapecio

C5    Dolor en la parte lateral del                  Deltoides                                Bíceps
         brazo
C6    Dolor en la parte radial del                   Bíceps, extensor muñeca       Braquiorradial
         antebrazo, el pulgar y el
         Índice
C7    Dolor en el tercer dedo                         Tríceps, flexor muñeca           Tríceps
C8    Dolor en cuarto y quinto dedo             Flexores de los dedos            -
TI     Dolor en la parte cubital del                 Músculos intrínsecos              -
         antebrazo                                              de la mano


Examen físico          

Movilidad cervical limitada por dolor.
Valoración neurológica (fuerza, sensibilidad y reflejos).
Maniobra de Spurling.
Descartar mielopatía cervical.

Radiología

RX
RNM: Es la prueba que proporciona más información
Mielo-TAC: En casos de duda diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Compresión periférica de los nervios: túnel carpiano, canal cubital en el codo y canal de Guyon en la muñeca.
Tendinotapías en hombro, codo y muñeca.
Los bloqueos anestésicos de las articulaciones sospechosas, la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa permiten hacer el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

Historia natural favorable en el 90% de los casos.
Tratamiento sintomático:
Antiinflamatorios, analgésicos, relajantes musculares, collar cervical, fisioterapia dirigida antiálgica.
Tratamiento quirúrgico:
Indicaciones: Fracaso del tratamiento conservador y déficit neurológico importante o progresivo.
Técnicas: Discectomía o extirpación de osteofitos.
                Con frecuencia artrodesis instrumentada asociada.
                El abordaje anterior es de elección.
Resultados: 90% de los pacientes experimentan alivio muy importante del dolor radicular. Puede quedar dolor cervical residual.









7. MIELOPATÍA CERVICAL ESPONDILÓTICA
Es la compresión de la médula espinal producida por osteofitos o hernia discal, actuando muchas veces sobre una base de estenosis congénita.

Epidemiología

En mayores de 50 años.
Prevalencia desconocida, más frecuente de lo esperado, con muchas formas subclínicas.

Clínica

Inicio lento.
El 80% refieren dolor cervical o radicular.
Con frecuencia síndrome  medular anterior.
Menos frecuente síndrome medular central.
Marcha atáxica.

Examen neurológico

Combinación de hallazgos de lesión de la neurona motora superior en extremidades inferiores y caudal a la lesión en extremidades superiores, con lesión de neuroma motora inferior afectando a extremidades superiores en el nivel lesional.
Signo de Lhermitte.
Disdiadococinesia.
Babinski.
Clonus.
Hoffman
Signo de escape del dedo.
Reflejo radial invertido. 
Hiperreflexia en extremidades inferiores.

Electrodiagnóstico

EMG
Potenciales evocados sensitivos y motores.

Radiología

RX Lateral: Ratio de Pavlov < 0.8 indica compresión medular. Resulta de dividir el diámetro lateral del canal medular en la zona de estenosis por el diámetro lateral del cuerpo vertebral.
Un diámetro lateral de < de 13 mm en RX también indicaría estenosis en ese segmento.
RNM (o mielo-TAC): Ratio de Fujiwara < 0.4 indica compresión medular. Se calcula
                                
                                 Diámetro sagital de la médula x 100
       CR%      =  --------------------------------------------------
                                 Diámetro transversal de la médula

Diagnóstico diferencial

Esclerosis múltiple.
Esclerosis lateral amiotrófica.
Tumor intracraneal.
Siringomielia
Degeneración cerebral subaguda.
Lesión del hemisferio central.
Hidrocefalia de baja presión.
Trastornos psicógenos.

Tratamiento

Historia natural:Puede ser estable en ancianos. Progresiva en jóvenes.

Tratamiento quirúrgico

Técnica: Descompresión por vía anterior (corpectomía) más injerto y osteosíntesis.
              Descompresión por vía posterior (laminectomía, laminoplastia).          
              En casos de osificación del ligamento vertebral común anterior laminoplastia,                 en muchos casos la dura está adherida a la calcificación.
Resultados: Con la cirugía se detiene el deterioro neurológico y si se hace precozmente es posible recuperaciones parciales importantes. 

8. HERNIA DISCAL TORÁCICA
Epidemiología
Con frecuencia asintomática: En un estudio de RNM en personas asintomáticas un 37% de ellas presentaban hernia discal.
La incidencia de hernias sintomáticas es de 1/10.000 a 1/1.000.000 hab/año.
Entre 30-60 años.
El 75% de ellas por debajo de T8.

Clasificación

Según nivel.
Según localización: Central, lateral, intradural (5-12%).

Clínica

Con frecuencia síntomas vagos.
Síntomas mecánicos: Dolor en columna torácica.
Síntomas radiculares: en la raíz afectada.
Síntomas mielopáticos.

Radiología

RX
RNM de elección
Mielo-TAC.

Diagnóstico diferencial

Patología degenerativa de columna con  compresión nerviosa.
Tumores medulares o vertebrales.
Esclerosis múltiple.
Mielitis transversa
Dolor visceral: Pancreatitis, aneurismas, neoplasias retroperitoneales.

Tratamiento

Historia natural:El 73% de las hernias discales torácicas evolucionan favorablemente con retorno a la vida normal.
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones: Dolor intenso con evolución desfavorable.
                      Lesión neurológica severa o progresiva.
Abordajes: De elección la toracotomía y actualmente la toracoscopia videoasistida. Otros abordajes propuestos son: transpedicular, extracavitaria lateral, costotransversectomía.



SÍNDROMES CERVICAL Y LUMBAR. COLUMNA DEGENERATIVA
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