LINFANGITIS Y LINFADENITIS (infección regional)
ESTUDIO ESPECÍFICO EN PATOLOGIA MAXILO-FACIAL
Estructura anatómica:
·         Vasos linfáticos: sistema paralelo al circulatorio (venoso) pero con dos diferencias:
o   Contenido: en vasos linfáticos no hay células, los linfocitos están en los ganglios
o   El sistema linfático es un sistema de retorno y el circulatorio es de ida y vuelta
·         Plexo superficial:
o   Colectores superficiales: son finos y están a nivel subcutáneo
o   Troncos principales: aquí es donde drenan los colectores superficiales
·         Plexo profundo:
o   Linfáticos profundos: aquí es donde drenan los troncos principales
·         Ganglios linfáticos:
o   En regiones anatómicas concretas.
Conceptos:
·         Linfangitis: infecciones de los vasos linfáticos
·         Linfadenitis: infecciones de los ganglios linfáticos
Con mucha frecuencia las linfangitis se acompañan de linfadenitis.
Linfangitis aguda: inflamación aguda de origen infeccioso de un vaso linfático. Generalmente están provocadas por el estreptococo β hemolítico. Suele existir una puerta de entrada cutánea y luego se extiende por los colectores cutáneos próximos. La localización más frecuente es en las extremidades. Las manifestaciones locales son sobre el sector linfático afectado. Manifestaciones generales muy llamativas:
·         Fiebre alta
·         Escalofríos
·         Astenia: pérdida de fuerza
·         Anorexia: perdida de hambre
·         Postración
Linfangitis aguda: variedades clínicas
Linfangitis superficiales:
·         Linfangitis reticular:
o   Infección de los pequeños colectores linfáticos de la dermis
o   Manifestación local: placa cutánea rojiza, difusa, mal delimitada
o   Piel edematosa, tensa y reluciente sin rodete (limite abombado que rodea la lesión) periférico (erisipela)
o   A veces aparecen flictenas (ampollas) y adenitis aguda. Inicio brusco y desaparece con lentitud
·         Linfangitis troncular: infección de los troncos principales superficiales. En vez de forma de placa, aparecen uno o varios cordones rojizos cutáneos desde la puerta de entrada hasta la estación ganglionar más próxima. Se acompañan de adenitis regional. Son muy dolorosas. Diagnostico diferencial con tromboflebitis: se ve más que se toca. Es decir es más fácil de tocar la tromboflebitis pero no es tan apreciable a la vista. Sin embargo, la linfangitis es más fácil de ver pero a la hora de tocar es más complicado.
·         Linfangitis profundas: generalmente producidas por picaduras. Manifestaciones generales muy intensas: fiebre elevada y síntomas de infección grave. Intenso dolor en los trayectos vasculo-nerviosos que se incrementa con la presión y con la movilización. Extremidad edematosa y adenopatías evidentes.
Linfangitis aguda. Evolución
·         remisión espontanea
·         complicaciones:
o   extensión a tejidos vecinos: frecuente
o   bacteriemia (bacterias extendidas por sangre) y sepsis (infección generalizada que puede llegar a shock séptico) (menos frecuente)
o   tromboflebitis séptica
o   linfangitis doble de Follin: los superficiales trasladan los microorganismos al plexo profundo y seria una doble linfangitis.
o   Linfangitis supurada: se forma pus dentro de los vasos linfáticos
o   Linfangitis gangrenosa (muy grave)
o   Linfangitis recurrente: que parece que se cura en un principio pero reaparece. Esto acaba provocando que los cordones linfáticos se fibrosen y no puedan transportar linfa.
Tratamiento
Tratamiento de la puerta de entrada porque sino seguirán entrando. Tratamiento antibiótico. Reposo, calor local (más dilatación, que conlleva mayor aporte de células de defensa). Si la linfangitis es gangrenosa o supurada tratamiento quirúrgico, extirpación en bloque.
LINFADENITIS
Inflamación séptica de los ganglios linfáticos de carácter aguda o crónica. Puerta de entrada (a diferencia de adenopatías en enfermedades sistémicas)
Variedades clínicas:
·         Adenitis aguda
·         Adenitis crónica
o   Adenitis crónica o simple
o   Adenitis tuberculosa (especifica)
§  Por infección del ganglio
§  Por infección de myc. Tuberculoso
Adenitis aguda: inflamación aguda séptica de los ganglios linfáticos ocasionada por gérmenes piógenos. Inicialmente no existe supuración: ganglios aumentados de tamaño, duros, dolorosos, rodaderos (no adheridos, que los tocas y se mueven como si pudieras desplazarlo) y sin afectación de la piel.
Evolución:
·         Curación espontanea
·         Episodios reiterados: esclerosis ganglionar inflamatoria
·         Supuración: adenitis aguda supurada.
 (Las supuradas)
Fijación por periadenitis de los ganglios sobre estructuras vecinas: se hacen menos desplazables: piel edematosa y enrojecida: dolor más intenso y manifestaciones sistémicas: fluctuación por supuración: ruptura de la capsula ganglionar y difusión del contenido por los tejidos vecinos: adenoflemon: fistulización hacia el exterior: curación espontanea
Complicaciones:
·         Difusión linfática y afectación de otros territorios ganglionares.
·         Fistulización hacia vísceras vecinas.
·         Tromboflebitis sépticas: sepsis.
Tratamiento:
·         en fase no supurada: antibióticos, reposo y calor local.
·         En fase supurada: desbridamiento y drenaje.
·         Además de antibióticos

Adenitis crónica simple: habitualmente producida por estafilococo o estreptococo. Puerta de entrada: proceso de evolución crónica. Tumoración ganglionar única o múltiple, de tamaño moderado, consistencia elástica, contorno bien delimitado y rodadera. No tiene tendencia hacia la supuración. Discretamente dolorosa a la presión.
Tratamiento: dirigido hacia la puerta de entrada. Secuela, adenomegalia (ganglio aumentado) fibrosa e indolora
Calor local y antibióticos. Ante situaciones rebeldes o de diagnostico dudoso: extirpación y estudio anatomopatologico.
Adenitis crónicas específicas/ tuberculosa: puede ser secundaria (después de tuberculosis) o primitiva.



Formas anatomopatologicas:
Adenitis fibrosa o hiperplasica: varias adenopatías duras y rodaderas con la piel normal.
Como consecuencia de modificaciones de la respuesta inmune se puede transformar en:
Adenitis caseosa: predomina en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Se presenta como una periadenitis: a la palpación se manifiesta como un conglomerado de consistencia irregular (se alternan áreas fibrosas y áreas caseosas): absceso frio (cuyo contenido se forma a través de la unión de varios ganglios linfáticos, unen, rompen y todo el contenido junto), y se adhiere a la piel: fistulización
Diagnostico: exeresis- biopsia o cultivo
Tratamiento: antibioterapia antituberculosa. Si cirugía: extirpación en bloque.
Abscesos y adenoflemones en el cuello:
Cada vez más frecuentes: tienen origen en ganglios linfáticos y cuello.
Formas clínicas:
1.       Infecciones agudas
2.       Flemón leñoso de redus
3.       Actinomicosis cervical
INFECCIONES AGUDAS
·         Comprenden según sus características, tanto abscesos como flemones. Todas son circunscritas, afectan al sistema linfático
·         Tiene origen en infecciones dentarias y amígdalas generalmente.
·         Diversos tipos anatomoclinicos condicionados por diferentes aponeurosis cervicales.
Etiología:
·         Estreptococos y estafilococos
·         Hay factores favorecedores que hacen que aparezca con más frecuencia, como pueden ser el tabaco, el alcohol, la diabetes, tratamiento con antineoplásicos, desnutrición, estados carenciales…
Patogenia:
Los microorganismos pueden llegar por inoculación directa, por contigüidad, por vía hematogena o por vía linfática (la más común)
Anatomía patológica:
·         Pueden ser circunscritas (las más frecuentes) o difusas (no tan frecuentes).
·         Según su localización, su expansión por contigüidad será más rápida o más lenta y además se pueden propagar a una zona o a otra, a la cara, cuello, mediastino o quedarse confinado (según la anatomía)
Clínica:
·         Manifestaciones de diferentes intensidades pero graves
·         Manifestaciones locales son muy graves e importantes:
o   Por propagación hacia el mediastino: mediastinitis
o   Por comprensión de faringe y esófago: disfagia, porque disminuye la luz
o   Por comprensión de las vías aéreas, faringe, tráquea: disnea
o   Por corrosión de los grandes vasos: algunas infecciones provocan corrosión e irritación de los grandes vasos: hemorragia con hipovolemia y como la sangre no puede ir a ningún lado y se queda estancada, se crea un hematoma que comprime las vías aéreas: IRA (insuficiencia respiratoria aguda) (cuadro de asfixia)
o   Edema de glotis: asfixia
o   Por comprensión de nervio recurrente: las cuerdas vocales tendrán consecuencias graves, habrá disfonía.
o   Perforación de la pared traqueal: abscesos bronquiales, invasión de árbol bronquial
Formas anatomoclinicas:
1.       Celulitis cervical superficial
2.       Flemón submandibular
3.       Flemón lateral profundo o carotideo
4.       Flemón parotideo
5.       Flemón retrofaringeo
6.       Flemón retrofaringeo o maxilofaringeo
7.       Flemones del espacio visceral


1.       Celulitis cervical superficial: entre la piel y el musculo del cuello
a.       Producida casi siempre por vía linfática
b.      Invade tanto el tejido celular profundo como superficial del cuello
c.       Puede extenderse al mediastino
d.      Existen zonas de necrosis y exudado fluido y turbio que infiltra los tejidos sin límite definido
e.      Clínicamente provoca dolor, disfagia, disnea e inmovilidad antialgica ( no puede mover el cuello pero por el dolor que le da, no porque no pueda moverlo)
f.        Inspección: tumefacción de la mitad del cuello, al principio afecta a la mitad 1 del cuello y más tarde puede pasar a todo el cuello. Desaparecen los relieves del cuello.
g.       El estado general, está muy comprometido, con pronóstico grave
h.      Piel enrojecida y caliente

2.       Flemón submandibular
a.       El espacio submandibular: todos los tejidos comprendidos entre la mucosa y la cavidad bucal (por arriba), la fascia cervical superficial y el cuerpo de la mandíbula por fuera.
b.      El milohioideo lo atraviesa, queda un espacio ente el suelo de la boca y el milohioideo y otro en el milohioideo y la platisma. Este espacio puede sufrir enfermedades graves o leves.
                                                               i.      Diversas formas clínicas:
1.       Leve. Celulitis benigna
2.       Muy grave. Angina de Ludwig
c.       La más frecuente: adenoflemon submandibular. Hay formación de pus que puede exteriorizarse. Hay un flemón que solo aparece con la erupción del tercer molar porque los ganglios se infectan. Tras una fase de adenitis, habrá una tumefacción difusa del triangulo submandibular y supuración con fluctuación. Luego fistulización hacia el exterior.
d.      La tumefacción empuja al musculo milohioideo y este a la lengua, habrá dificultad para la fonación, deglución y respiración (puede provocar muerte por asfixia)
3.       Flemón lateral profundo  o carotideo:
a.       Debido a la infección de los ganglios linfáticos de la cadena yugular tras infección amigdalina
b.      También debido a difusión de procesos localizados en los espacios parotideo, submandibular, retrofaringeo y laterofaringeo.
c.       Localización profunda y oculto por el musculo esternocleidomastoideo. Posteriormente lo levanta y sobresale por el borde posterior. Pasados unos días se puede abrir espontáneamente
d.      Dolor espontaneo de mucha intensidad que aumenta con la deglución y con los movimientos del cuello por eso los pacientes suelen tener el cuello fijo y fiebre muy alta.
e.      Puede ir a otras zonas, celdas parotideas, submaxilar y espacios laterofaringeos.
f.        Si los síntomas son claros generales, hay que sospechar que hay una sepsis por una tromboflebitis de la yugular.
4.       Flemón parotideo:
a.       Son raros
b.      Afectan a los ganglios parotideos por infecciones próximas
c.       Se origina por parotiditis de origen infeccioso, por adenitis supurada de los ganglios linfáticos parotideos o por propagación de un absceso laterofaringeo.
d.      Provoca mucha fiebre y afectación general del estado general
e.      Dolor local espontaneo que aumenta a la presión, masticación y fonación. Dolor espontaneo a nivel de la celda parotidea encima esta el hueso masetero
f.        La tumefacción desplaza hacia arriba y adelante el lóbulo de la oreja.  Eso provoca disminución de la audición porque se cierra el conducto auditivo externo
g.       El nervio facial no se afecta aunque pase por la parótida
5.       Flemón retrofaringeo.
a.       Detrás de la faringe
b.      Se da en la infancia
c.       Secundarios a infecciones de fosas nasales, nasofaringe o senos maxilares
d.      Pueden difundir a mediastino
e.      Provocan fiebre y tos por irritación de la faringe y también disnea y disfagia.
f.        En lactantes, no pueden tomar el biberón porque se asfixian
g.       Diagnostico: por palpación faríngeo, se le mete el dedo en la boca, no vomita, y se puede palpar un bultito. Otro método son las radiografías laterales del cuello, y en ellas se pueden ver como la columna aérea está desplazada.
6.       Flemón retrofaringeo o maxilofaringeo
a.       Secundarios a amigdalitis o por propagación de flemones parotideos, submandibulares, carotideos o retrofaringeos o como complicación de una mastoiditis supurada.
b.      Representan en la segunda infancia y el síntoma dominante es la disfagia. También aparece disnea y trastornos de la fonación, a veces trismos (incapacidad de abrir la boca por culpa de contracción de los maseteros), tumefacción de la región parotidea y cuello y tortícolis.
c.       2 formas:
                                                               i.      Flemón preestiloideo: frecuente en adulto y secundarios a amigdalitis. Clínicamente similar a amigdalitis con fiebre alta que persiste a pesar del tratamiento y con abombamiento de la pared lateral de la faringe.
                                                             ii.      Flemón retroestiloideo: es más frecuente y más grave. Los síntomas son similares al preestiloideo pero con amígdalas normales (diagnostico difícil). Puede complicarse con tromboflebitis de la vena yugular.
7.       Flemón del espacio visceral:
a.       Consecuencia de traumatismos tanto internos como externos, abierto o cerrado. También secundaria a cirugía o por complicación de flemón retrofaringeo o laterofaringeo.
b.      Provocan grave afectación del estado general. Enfisema subcutáneo, disnea, disfagia, neumonía por aspiración, hemorragia por corrosión vascular, hematoma…
TRATAMIENTO
·         El tratamiento es de elección es la incisión y drenaje bajo anestesia general
·         Tratamiento del estado general: fluido terapia, nutrición y antibióticos
·         Flemón submandibular: traqueostomia e incisión paralela al borde inferior del cuerpo de la mandíbula.
·         Flemón lateral profundo. Incisión siguiendo el borde anterior o posterior del mismo esternocleidomastoideo. Si signos de sepsis: ligadura de vena yugular.
·         Flemón parotideo: incisión en la parte más declive del foco
·         Flemón retrofaringeo: incisión por vía bucal evitando la deglución de pus
·         Flemón laterofaringeo: incisión amplia, transversal en la parte inferior de la región submandibular, por delante del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo
·         Flemón del espacio visceral. Amplia y precoz abertura, exploración y drenaje.
II. FLEMON LEÑOSO DE REDUS
Celulitis cervical subaguda o de evolución lenta.
Etiopatogenia: producida por varios gérmenes solos o asociados. Puerta de entrada en la boca o en la saliva.
Clínica: induración que compromete a la mitad del cuello, sin fiebre, escaso dolor y conservación del estado general. Evolución lenta y tendencia a la fibrosis.
III. ACTINOMICOSIS CERVICAL
Por actinomices bovis, bacteria anaerobia del grupo de las actinomicetales. La presentación cervico-facial es una de las más frecuentes.
Puerta de entrada: pequeñas erosiones de la boca, faringe, amígdalas o caries dentarias. Lesión granulomatosa con numerosos y pequeños abscesos que se abren a través de numerosos trayectos fistulosos cutáneos. Gránulos de azufre.  
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