INFECCIONES POR GERMENES ANAEROBIOS (les es toxico el oxigeno)
Características:
·         Ocasionan gangrena
·         Son productos de gas
·         Provocan grave cuadro toxemico
·         Pueden instaurar un shock séptico
Condiciones necesarias para el desarrollo de una infección por anaerobios:
·         Destrucciones importantes de grupos musculares
·         Factores isquémicos
·         Cuerpos extraños: heridas sucias
·         Factores de tipo general
Etiología:
·         Cocos gram positivos:
o   Peptococos
o   Peptoestreptococos
·         Cocos gram negativos:
o   Veillonella
·         Bacilos gram positivos:
o   Clostridium spp
o   Actinomices spp
·         Bacilos gram negativos:
o   Bacteroides spp
Mecanismo de acción de los gérmenes anaerobios:
Los gérmenes anaerobios liberan toxinas y fermentos. Los fermentos actúan sobre tejidos de alrededor del foco y fermentan, provocan producción y liberación de gas (CO y H2). Estos gases provocan que se compriman los tejidos o lo llamado distensión tisular. Lo que conlleva la comprensión de distintas zonas, los vasos por ejemplo. Eso favorecerá la isquemia comprometiendo el riego sanguíneo. Por otra parte las toxinas también son liberadas por estos gérmenes y algunas de estas toxinas originan fenómenos de trombosis y aumento de la permeabilidad. Estos fenómenos de trombosis también favorecen la isquemia, isquemia que favorece la anaerobiosis. Y el aumento de la permeabilidad produce una salida de líquido al exterior provocando un edema (rico en proteínas). Para terminar tanto el edema como la anaerobiosis condicionan la progresión de la enfermedad.
Cuadros clínicos:
·         Infecciones de partes blandas:
o   Celulitis: afectan al subcutáneo
§  Celulitis clostridiana
§  Celulitis no clostridiana
o   Fascitis necrotizante: afecta a las fascias y aponeurosis
o   Miositis: afecta a los músculos
§  Mionecrosis clostridiana (esta y la celulitis clostridiana forman el cuadro clínico de gangrena gaseosa)
§  Mionecrosis no clostridiana
·         Flemón del suelo de la boca
·         Actinomicosis
Celulitis con clostridiana:
·         Producida por cocos anaerobios gram positivos, bacilos anaerobios gram negativos, enterobacterias…
·         Frecuente en pacientes diabéticos
·         Inicio gradual: eritema y edema
·         Evolución hacia necrosis de la piel y tejido subcutáneo respetando la fascia y el musculo. Supuración hedionda.
·         Posteriormente fiebre elevada, toxemia y bacteriemia.
·         Desbridamiento quirúrgico precoz que nos permitirá comprobar que la fascia y el musculo están intactos.
Fascitis necrotizante:
·         Afecta primariamente a la fascia muscular y el tejido subcutáneo, produciendo trombosis de los vasos subcutáneos y gangrena.
·         Tras un traumatismo mínimo la infección difunde rápidamente a través de la fascia muscular.
·         Inicialmente la piel es normal, eritema y edema: cianosis, formación de ampollas y gangrena.
·         El musculo no suele afectarse
·         No suele haber crepitación
·         Diagnostico: comprobar la perdida de resistencia al pasar un instrumento romo a través del plano de la fascia
·         El pronóstico depende de la precocidad del diagnostico
·         30% de mortalidad ( 7 días de media entre inicio y diagnostico)
·         Tratamiento antibiótico y quirúrgico.
Gangrena de fournier:
·         Fascitis necrotizante y afecta a periné y genitales
·         Se extiende rápidamente a través de las fascias hacia el escroto y la pared abdominal.
·         Tratamiento: extirpación
Mionecrosis no clostridiana:
·         Tras traumatismo local, aparición de edema y eritema con mínima toxicidad sistémica.
·         No son llamativos ni el dolor ni la crepitación
·         Mal olor
·         Diagnostico: cocos gram positivos en el exudado
·         Tratamiento: desbridamiento, drenaje del pus y extirpación del musculo necrótico + antibioterapia.

Gangrena gaseosa:
·         Infección grave producida por el clostridium perfringens.
·         La enfermedad se produce por:
o   Acción de los propios bacilos

o   Acción de las toxinas
o   Acción de las noxinas (sustancias de los tejidos necróticos)
o   Factores de difusión que favorecen la progresión de la enfermedad
·         Tres formas clínicas:
o   Celulitis anaerobia:
§  Forma poco severa
§  Gas, destrucción de tejido y difusión rápida
§  Dolor local, crepitación y fiebre moderada
o   Miositis anaerobia (o mionecrosis) (gangrena gaseosa)
o   Sepsis puerperal anaerobia: afecta a un musculo concreto: miometrio del útero. Aparece como consecuencia de maniobras uterinas y abortos provocados. Afectación importante del estado general.
GANGRENA GASEOSA:
·         Miositis anaerobia:
o   Enfermedad aguda y muy invasiva
o   Periodo de incubación entre 4 y 72 horas, es decir, este es el tiempo que tarda en aparecer el cuadro clínico
o   Forma localizada (un musculo) y difusa (vario grupos musculares)
·         Síntomas locales:
o   Dolor, empastamiento (zona con sensación de acorchamiento): edema que progresa y se extiende por la raíz del miembro.
o   Piel tensa: vesículas a nivel cutáneo
o   Temperatura distal baja: se comprime la arteria femoral y el riego se compromete a nivel distal.
o   Crepitación por el gas ( visible en las radiografías)
·         Síntomas generales:
o   Estado de apatía e indiferencia
o   Delirio, desorientación, incoherencia, estupor y agitación (síntomas neurológicos)
o   Fiebre alta y taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca)
o   Alteraciones de la respiraciones en las fases finales
o   Síndrome hemolítico: anemia e ictericia: hemoglobinuria: IRA: no es normal que en la orina aparezca hemoglobina y por lo tanto puede obstruir los túbulos renales y provocar una insuficiencia renal aguda.
o   Laboratorio: anemia y leucocitosis
o   Microbiología: investigación del bacilo en el exudado
PROFILAXIS:
·         Correcto tratamiento de la herida: lavado y desbridamiento: para ponérselo difícil a los anaerobios.
·         Ante sospecha: dejar herida abierta, no cerrar porque si no estaríamos favoreciendo la acción del anaerobio. Dejándola abierta se le pone más difícil al anaerobio.
TRATAMIENTO
·         Extirpación quirúrgica de los tejidos infectados
·         Terapéutica antimicrobiana
·         Oxigenoterapia hiperbarica.
·         Tratamiento del shock séptico
·         Tratamiento de la anemia hemolítica
·         Dieta rica en aminoácidos y proteínas
FLEMON DEL SUELO DE LA BOCA
·         Flemón circunscrito del suelo de la boca
·         Flemón difuso del suelo de la boca: angina de Ludwig
Flemón circunscrito del suelo de la boca:
·         Secundario a heridas de la mucosa oral o infecciones dentarias
·         Colección purulenta localizada debajo del surco gingivo-lingual.
·         Mucosa elevada, prominente, edematosa y enrojecida
·         Intenso dolor y fiebre elevada
·         Tratamiento: drenaje quirúrgico
Flemón difuso del suelo de la boca: angina de Ludwig
·         Celulitis aguda, indurada y de rápida evolución
·         Secundaria a infecciones dentarias (molares y premolares)
·         También por amigdalitis, fracturas de la mandíbula y heridas a nivel bucal
·         Colección inicialmente unilateral pero progresa y se hace bilateral afectando a todo el suelo de la boca.
·         Clínica:
o   Manifestaciones locales:
§  Lengua elevada y suelo de la boca deformado por una tumoración indolora.
§  Boca entreabierta, babeando saliva, con aliento fétido y disnea de intensidad variable.
o   Manifestaciones generales:
§  Rápida y notable alteración del estado general
§  Fiebre con escalofríos
·         Diagnostico:
o   Exploración del cuello (crepitación), exploración de la permeabilidad de las vías aéreas y Rx del cuello y radiografías panorámicas sobre la mandíbula
·         Complicaciones: obstrucción de las vías respiratorias: traqueotomía
·         Tratamiento:
o   Mantener permeables las vías respiratorias
o   Terapéutica antimicrobiana por vía sistemática
o   Drenaje quirúrgico si se puede.
ACTINOMICOSIS
·         Originada por actinomices israelii
·         Tres formas clínicas:
o   Cervico-facial: pequeñas erosiones en la mucosa bucal, granuloma y fistuliza al exterior
o   Torácica:
§  Es común la afectación de la pleura y de las costillas
§  No suele haber derrame pleural
§  Síntomas: febrícula, tos y esputo purulento
o   Abdominal: se inicia en forma de fistula de la pared abdominal
·         Tratamiento: extirpación en bloque y antibióticos
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