HERIDAS PUNZANTES
Predomina la profundidad sobre la extensión. Y atraviesan planos tisulares diferentes que tienen capacidades elásticas distintas. Trayecto irregular y anfractuoso. Son heridas propensas a infectarse. El agente suele ser de punta afilada y las características de la herida que produce son que la herida es circular, predominio de profundidad antes comentando, bordes contusos y desgarrados y trayecto irregular y anfractuoso, por lo tanto propenso a infectarse.
HERIDAS INCISAS
El agente es de borde afilado y también agente romo sobre relieve óseo. Las características de la herida que produce es que sus bordes son nítidos pero no contusos y el predominio de la extensión sobre la profundidad por lo tanto es fácil hacerse una idea de la gravedad.
HERIDAS CONTUSAS
El agente es romo y las características de la herida es que sus bordes son irregulares, área peri-incisional con zonas hemorragias y/o necróticas y la herida es propensa a facilitar infecciones por los bordes.
CLINICA DE LAS HERIDAS:
CLINICA GENERAL:
·         No se presenta siempre
·         Derivada de la hemorragia
·         Consecuencia de la respuesta vagal (lipotimia: lento de pulso, de respiración, braquicardia, braquipnea…)
CLINICA LOCAL
·         Hemorragia
·         Dolor
·         Separación de los bordes
EL DOLOR EN LAS HERIDAS:
·         Patogenia:
o   Estimulación por el agente traumático (nociceptivos)
o   Irritación por contacto con el medio externo, contacto del medio interno con el exterior.
·         Características:
o   Sensación de opresión brusca, quemazón (un dolor urente)
o   Pulsátil (sincrónico con el pulso)
o   Cede al aislar la herida (cierre o costra de fibrina)
o   Reaparece con la infección, si la herida se cierra y sigue doliendo es que hay infección
·         Factores que lo modulan:
o   Grado de la inervación de la zona de la herida. Cuanto más inervación más información en forma de dolor.
o   Grado de contusión de los bordes de la herida
o   Nivel de actividad del miembro o de la zona (mover: duele y no mover: reposo)
o   Temperatura: más calor: más dolor por vasodilatación.
o   Grados de atención: más atención más dolor, y menos atención, menos dolor.
SEPARACION DE LOS BORDES:
·         Temporal o transitoria:
o   Dirección del agente: tangencial mayor provocación de separación de bordes.
o   Intensidad del traumatismo: el impacto produce la apertura de los bordes
o   Postura adoptada
·         Permanente o definitiva: importante
o   Elasticidad de los tejidos afectados (la elasticidad es la capacidad de recuperar la forma después de deformarse).
o   Distribución de las líneas elásticas (líneas de langer): si son paralelas las líneas y los cortes sangra menos y si son perpendiculares sangra más.
o   Perdida o no de sustancia
BACTERIOLOGIA DE LSA HERIDAS:

·         Contaminación primaria (no infección) : ( en el momento de reproducirse)
o   El agente ( y lo que arrastre)
o   Gérmenes simbióticos de la piel
o   Vísceras huecas: si son atravesadas los gérmenes de ahí salen y también contaminan las heridas.
·         Contaminación secundaria: (en la evolución posterior de la herida, mientras está abierta)
o   Gérmenes ambientales (polvo, gotas…): del medio ambiente
o   Contacto con objetos no estériles
o   Excreciones de orificios naturales: si está próxima a estos orificios pueden contaminarla esos materiales.
Toda la readaptación supone una síntesis proteica.
·         Fase latente: (periodo en el que la herida no está infectada pero se trata como si estuviera)
o   No proliferación
o   Dura unas 6 horas
o   Se prolonga por:
§  Quimioprofilaxis. Antibióticos: tienen dificultad los gérmenes para crecer.
§  Gran vascularización, cuanta más, se duplica el periodo de latencia
·         Fase logarítmica o exponencial
o   Existe proliferación de gérmenes
o   La herida se considera infectada
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
·         Asistencia inicial
·         Heridas no infectadas
·         Heridas infectadas
ASISTENCIA INICIAL
·         Evaluación global del paciente (que respira y que late…)
o   Funciones vitales
o   Identificar lesiones y establecer jerarquía para ver que se trata antes y que después.
·         Cohibir la hemorragia/ Hacer una hemostasia de la herida: apretando, haciendo torniquete…
·         Limpiar la herida con agua y jabón
·         Cubrir e inmovilizar la herida
·         Prevenir complicaciones: shock e infecciones. Extremar el cuidado de higiene y limpieza, asegurar la hidratación.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
·         Reducir el riesgo de contaminación secundaria
·         Restablecer continuidad de epitelios
·         Mantener la funcionalidad de la zona
·         Disminuir el tiempo de cicatrización
·         Disminuir la cantidad de tejido cicatricial
·         Obtener el resultado estético más posible
ETAPAS DE LA ATENCION DE LA HERIDA
·         Limpieza y preparación
·         Cierre
·         Cobertura
·         Vigilancia y seguimiento
LIMPIEZA Y PREPARACION
·         Preparación de los márgenes:
o   Limpieza de la piel (o mucosas)
o   Rasurado
o   Aplicación de antiséptico (si es piel betadine y si es mucosa el betadine es bastante irritante y se aplica por ejemplo clorexhidina)
o   Evaluación necesidad de anestesia
·         Limpieza de la herida
o   Retirar contaminación telúrica y cuerpos extraños ( con cepillo estéril porque si no cierra)
o   Valoración de los bordes
*    Si la herida no cierra bien:
o   Escisión de los bordes (Friedrich):
§   Indicaciones:
·         Dislaceracion tisular traumática
§  Justificación (ventajas)
·         Elimina gérmenes
·         Mejora vascularización
·         Crea medio adverso a los gérmenes: la sangre llega, no tienen de que nutrirse…
·         Mejora la estética de la cicatriz: menos llamativa…
CIERRE DE LA HERIDA
·         Cierre primario:
o   Sutura primaria
o   Reparación plástica
·         Curación por segunda intención
CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA
·         Justificación:
o   Menor tiempo de reparación
o   Menos fibrosis
o   Menor riesgo de infección
o   Cicatrices mas estéticas y funcionales
·         Factores condicionantes:
o   Ausencia de infección
o   Correcta vascularización (si no cicatriza y se facilita posible infección)
o   Ausencia de tensión
·         Contraindicaciones:
o   Gran contaminación de cuerpos extraños
o   Bordes muy contusos
§  Asta de toro
§  Arma de fuego
§  Emponzoñadas, envenenadas.
o   Presencia de gérmenes muy patógenos: capacidad de agredir más elevada
§  Por el agente
§  Por el ambiente
o   Isquemia tisular
o   Vigilancia adecuada no factible
COBERTURA Y VIGILANCIA
·         Cobertura:
o   Objetivo: protección (mecánica, infección, funcional)
o   Técnica: apósitos y vendajes
·         Vigilancia: lo peor que puede pasar es que se cierre y esté infectada
o   Local: signos inflamatorios
o   General: fiebre, toxemia
o   Diagnostico y tratamiento de las complicaciones
·         Retirada del material de sutura:  depende de la vascularización
·         Conducta ante contraindicación del cierre primario:
o   Escisión de los bordes
o   Cobertura y vigilancia (3-5 días)
§  Sutura primaria diferida
·         Escisión
·         Sutura
§  Reparación plástica
§  Curación por segunda intención
ASEPTIZACION DE LA HERIDA
·         Tratamiento general
o   Antibioterapia sistémica
o   Profilaxis antitetánica
o   Reposo y drenaje postural
·         Tratamiento local
o   Preparación y limpieza
o   Desbridamiento y drenaje. Desbridamiento: puente. Hay que intentar crear un medio adverso para los gérmenes rompiendo los puentes de fibrina y eliminando huecos para que no queden allí. Y además vaciar la herida de restos, líquidos (drenar)…
ASEPTIZACION DE LA HERIDA: Desbridamiento + drenaje
·         Objetivos de las maniobras:
o   Retirar esfacelos
o   Facilitar evacuación de exudados
o   Eliminar gérmenes
·         Beneficios que proporcionan:
o   Disminuye el medio de cultivo
o   Facilita llegada de antibióticos
o   Reduce necesidad de fagocitos
ASEPTIZACION DE LA HERIDA
Técnicas más habituales (las dos primeras):
·         Desbridamiento quirúrgico:
o   Retirada de esfacelos
o   Vaciamiento de colecciones liquidas
o   Rotura de tractos fibrosos
o   Apertura de espacios residuales
·         Drenaje:
o   A favor de gravedad
o   En función del caudal
·         Desbridamiento químico o de CARREL (menos habituales): hay que proteger bien los márgenes de la herida para que no afecte a la piel (se utiliza liquido de DAKIN).
o   Heridas profundas muy irregulares
o   Irrigación continua (dilución y arrastre mecanico)
o   Protección de piel
·         Desbridamiento encimatico:
o   Encimas proteolíticos
o   Heridas superficiales: liquidos (superficial alcohol)
o   Mejor en forma liquida. (las pomadas son grasas y penetran)
El desbridamiento se hará cuantas veces sea necesario:
CIERRE DEFINITIVO DE LA HERIDA:
·         REQUISITOS:
o   Clínica negativa
o   Cultivos negativos (se cogen restos exudados de la herida y se cultivan y si es negativo, que no se reproduce, se cierra)
·         OPCIONES TERAPEUTICAS
o   Sutura secundaria: exeresis minima de los bordes y aproximar
o   Reparación plástica: no suele ser fácil
o   Curación por segunda intención: tiene riesgo de infección
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