HEMOGRAMA Y VHS


El hemograma es uno de los exámenes más solicitados, así que debe sacarle el provecho e interpretarlo de la forma más completa [debe evaluar las tres series hematológicas y de forma sistemática, no solo irse al valor que le interesa]; no solicite un hemograma completo si solo va a mirar una parte de este… Tiene dos opcio-nes: pedir el hemograma completo y analizar todas las series o pedir solo lo que necesita y va a evaluar.

Objetivo general
»    Reconocer en qué consiste un hemograma completo (concepto controvertido).

Objetivos específicos
»    Identificar los componentes de informe de un hemograma completo.
»    Reconocer la sistematización del análisis del informe de un hemograma completo.
»    Reconocer los elementos a considerar en la interpretación de un informe de un hemograma completo.

HEMATOPOYESIS

Todo parte con una célula linfohematopoyética totipotencial, que tiene la capacidad de autorrenovarse. De esta derivan dos líneas: la línea linfoide, de la que derivan los linfocitos B y T, y la línea mieloide, de la que deriva todo el resto de los elementos figurados (eritrocitos, monocitos, granulocitos y plaquetas).

En sangre periférica solo se observan los elementos más maduros (y alguno que otro al final de la madura-ción, como los reticulocitos); los otros elementos inmaduros se encuentran en la médula ósea.

SANGRE

La sangre es un tejido (aunque desde el punto de vista molecular la podemos considerar un sistema) coloidal, cuya mitad corresponde a plasma y la otra a elementos figurados. En un tubo (de tapa LILA, que es el del he-mograma), si se deja en reposo, a los pocos segundos se forman capas, que de arriba abajo son: una capa más líquida de color amarillento que corresponde al plasma (contiene electrolitos, glucosa, proteínas, lípidos, vitaminas, urea), una capa blanquecina formada por leucocitos y plaquetas (capa leucocitaria o buffy coat), y una capa roja correspondiente a la serie roja.

El hematocrito se refiere al porcentaje de volumen que ocupan los glóbulos rojos en la sangre; este ocupa cerca del 45%. También existe (se puede medir), aunque en clínica no se usa, el leucocrito (4.68-4.85%) y el trombocitocrito (0.15-0.32%).

Cuando se utiliza micrométodo, se puede determinar el microhematocrito con la muestra de sangre capilar, ocurre la misma separación que en la sangre venosa.

HEMOGRAMA COMPLETO

El hemograma completo corresponde al recuento de los elementos figurados y a la visualización del frotis de sangre periférica al microscopio. Cuando se requieren resultados urgentes y solo se quiere el recuento, no hay que solicitar un hemograma, solo hay que solicitar un recuento (NO es un hemograma lo que llega a ur-gencias).
Se debe pedir un hemograma solo si realmente se quiere evaluar todos los componentes del hemograma, pero si solo se quiere evaluar una serie hay que pedir solo lo que se requiere (p.ej. Hto y Hb), ya que significa más sangre para el paciente, más tiempo y más recursos.


SERIE ROJA

»    Recuento de glóbulos rojos (habitualmente entre nosotros hablamos por mm3, pero en los informes apa-rece por 1012/L).
»    Hemoglobina (seguimos usando el g/dL, pero el sistema de estandarización internacional de hematología quiere llegar a g/L [se quiere usar bases 1 y no 10]).
»    Índices corpusculares o eritrocitarios de Wintrobe (en su apunte y que no debe saber de memoria: “ma-nual de bolsillo”).
»    Morfología eritrocitaria (lo que se observa en el frotis). Se debe tener cuidado con las superposiciones al momento de la visualización ya que podría asemejar una morfología anormal sin serlo.
»    ¡NO mire solo el hematocrito!

ERITROPOYESIS

La eritropoyesis parte con un pronormoblasto (la primera célula dirigida a la línea eritroide) que es una célula grande (puede medir fácilmente hasta 20 µm), con citoplasma basofílico (azul), núcleo y nucléolo. Sigue con el normoblasto basófilo, que es menos basófilo que el anterior, pero sigue siendo basófilo a diferencia de sus sucesores. Luego el normoblasto ortocromático, que es el último en el que se observa núcleo; cuando apare-ce en sangre periférica se le denomina eritroblasto. Posteriormente está el reticulocito, luego de la pérdida del núcleo y que queda con un reticulado, y finalmente el eritrocito maduro, que es bicóncavo (7-8 µm de diámetro y 2-3 µm de espesor; vida media 120±20 días ), por ello en el frotis se observa más teñido en la peri-feria y con un halo central más pálido. Este último es el que se ve en sangre periférica (y algunos reticuloci-tos).



Entonces, en este proceso ocurre: reducción del tamaño; desaparición el núcleo (el núcleo se va fragmen-tando y disminuyendo de tamaño); disminución del contenido de RNA, mitocondria y otros organelos; au-mento del contenido de hemoglobina. Tener presente que en la medida que estas células van madurando, van perdiendo el núcleo y la maquinaria metabólica, y conservan la función mitocondrial y el RNA para síntesis de Hb.

En la medida que estas células van madurando, el citoplasma va pasando de un color azul a un azul más pálido y luego rosado pálido; esto es porque disminuye el contenido de RNA y aumenta el contenido proteico (Hb).

TIPOS DE TINCIONES


La tinción básica para el frotis de sangre periférica o de médula ósea es la May Grünwald Giemsa (MGG), en la que se pueden diferenciar entre sí las tres series (tamaño, presencia de núcleo), de la misma forma que los distintos tipos de leucocitos (tamaño, morfología del núcleo). Esta tinción tiñe de color azul las sustancias ba-sófilas, de rojo-rosado las sustancias acidófilas y las que son neutras se ven pálidas.

La tinción MGG no permite distinguir los reticulocitos de los eritrocitos maduros, de modo que se debe hacer una tinción distinta. Para este fin se utiliza el azul de cresil brillante o con azul de metileno, con la que los eri-trocitos y reticulocitos se ven de color calipso; estas tinciones permiten ver el reticulado característico de los reticulocitos y con ello diferenciarlos de los eritrocitos maduros. Esta tinción no se hace normalmente cuando se pide un hemograma completo, así que si se quiere saber el recuento de reticulocitos debe ser explícita-mente solicitado.

MORFOLOGÍAS ERITROCITARIAS



Muchas de las patologías se caracterizan por una morfología especial. El macrocito corresponde a un glóbulo rojo mayor de lo habitual, y que se manifiesta también por un VCM aumentado. Las células target (blanco) o codocitos son glóbulos rojos defectuosos que se observan en deficiencias severas de hierro (no en cualquier deficiencia de Fe se da), en algunas anemias hemolíticas autoinmunes (aquellas por defecto en la hemoglobi-na), postesplenectomía (si se saca el bazo no habría degradación de los eritrocitos defectuosos; además tam-bién podrían haber infecciones por microorganismos capsulados, por lo que antes de hacer una esplenecto-mía hay que inmunizar al paciente previamente; antiguamente se daba antimicrobianos profilácticos). Los es-quizocitos (fragmentos) se ven en anemias hemolíticas microangiopáticas [hemólisis mecánicas] en el SHU (Sd hemolítico urémico) y PTT (púrpura trombocitopénico trombótico) [Sd caracterizado por anemia hemolíti-ca, falla renal y trombocitopenia]. Los microesferocitos son glóbulos rojos esféricos y pequeños, que se ob-servan en anemias hemolíticas: en anemias hemolíticas autoinmunes (más frecuentes) y en la esferocitosis hereditaria (por defectos en la membrana; menos frecuente). Las sickle cell son glóbulos rojos con forma de hoz que se observan en la anemia de células falciformes, que se debe a un defecto en la hemoglobina.

Bazo (¿o no sabemos nada?, ¿qué es el bazo?). Funciones: Degradación de eritrocitos senescentes o defectuosos (más de al-guno sale fallado de la médula ósea; diariamente manda hartos a la circulación…), respuesta inmune humoral (frente a antí-genos presentes en la sangre; protege contra bacterias capsulados: meningococo, estreptococo (pneumoniae), Haemophilus influenzae)… Dice también maduración de las series linfoides (pero esto ocurre en la médula ósea y el timo XD). Recordar que es un órgano hematopoyético y linfático secundario. En adultos se examina con el paciente en posición de Schuster (en decú-bito lateral derecho con extremidad superior derecha detrás de la cabeza, con extremidad inferior derecha extendida e iz-quierda flectada) por el lado de izquierdo mientras inspira. El bazo en el adulto no debiera ser palpable el borde (salvo que sea muy delgado). En pediatría (lactantes, preescolares y escolares) no se usa la posición se Schuster (sí en adolescentes), sino que se examina en decúbito dorsal; el borde inferior puede ser palpable y es fisiológico. El tamaño normal es similar al puño del paciente. Hay condiciones en las que se puede palpar el polo inferior del bazo y no hay esplenomegalia (en condiciones torácicas que lo lleven hacia abajo).

ÍNDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE

Son básicamente tres: volumen corpuscular medio (VCM), que corresponde al tamaño promedio del glóbulo rojo; la hemoglobina corpuscular media (HCM), que corresponde al contenido de hemoglobina de un eritro-cito, se mide en pg por hematíe (se considera, a cualquier edad, que menos de 27-28 pg hay hipocromía); y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), que corresponde a la concentración media de hemoglobina por litro de masa de hematíes y se mide en g/dL (valores de referencia de 32-36 g/dL).

El VCM y la HCM permiten clasificar las anemias, lo que orienta al estudio etiológico, según tamaño (VCM: mi-cro, normo, macro) y cromía (HCM: hipo, normo, híper). La anemia más frecuente es la anemia por déficit de hierro, que por definición es microcítica hipocrómica. La otra que deben conocer por su alta frecuencia es la anemia asociada a enfermedades crónicas, que habitualmente es normocítica normocrómica. Ahora bien, un mismo paciente puede tener una superposición de ambas anemias (no se vería lo categórico de estas anemias), que es lo habitual en un paciente hospitalizado.


SERIE BLANCA

»    Recuento de leucocitos totales (convencionalmente se informa por mm3).
»    Fórmula leucocitaria o fórmula de Schilling: corresponde al valor porcentual de cada tipo de leucocitos.
»    Morfología leucocitaria (entregada por el tecnólogo).

FÓRMULA LEUCOCITARIA

Es recomendable, sobre todo cuando se está buscando un diagnóstico hematológico, NO conformarse con el porcentaje de los distintos tipos leucocitos, sino que es mejor determinar el valor absoluto de cada uno. Hay que tener en consideración que los conceptos de neutropenia/neutrofilia, linfopenia/linfocitosis, etc. son de-terminados por valores absolutos; el no hacerlo de esta forma induce a errores.

MORFOLOGÍA LEUCOCITARIA

En el informe pueden aparecer observaciones como granulación patológica (p.ej. granulación tóxica de neu-trófilos), vacuolas… esto es compatible con cuadros infecciosos bacterianos (sobre todo si está con leucocito-sis, neutrofilia, etc.).

Los leucocitos miden como dos eritrocitos… En los granulocitos, hay al menos dos tipos de gránulos: los prima-rios o azurófilos y los secundarios o específicos.

SERIE DE PLAQUETAS

»    Recuento plaquetario (se informa por mm3 o por 109/L).
»    Morfología plaquetaria. [La plaqueta mide 2-3 µm].

En el sistema público siempre se da el recuento plaquetario y la morfología plaquetaria al pedir un hemogra-ma completo. En el sistema privado hay algunos laboratorios que no hacen el recuento si no es solicitado (so-lo informan morfología), mientras que en otros solo basta con pedir un hemograma completo.

TROMBOPOYESIS

A diferencia de lo que ocurre con la serie eritroide, en la serie de las plaquetas el tamaño celular aumenta en la medida que las células se hacen más maduras. Parte con un megacarioblasto, que es una célula pequeña, y se llega a una célula gigante (la más grande observada en la médula ósea, que mide hasta 70 µm). En este proceso hay una división del material nuclear (se observarían múltiples núcleos en una célula en fase termi-nal). Posteriormente ocurre una segmentación citoplasmática que generalmente estalla y da origen al trom-bocito o plaqueta, que es un fragmento del megacarioblasto. Entonces, de una célula se obtienen cerca de tres mil plaquetas.


ETAPAS DEL HEMOGRAMA

»    Orden de solicitud: solo solicitar lo que realmente se va a evaluar.
»    Indicaciones previas a la toma de muestra: cuando se pide en urgencias no importan las indicaciones pre-vias, pero cuando se está controlando a un paciente o cuando se hace en un laboratorio particular siempre se pide que el paciente llegue en ayunas (8 horas de ayuno; esto sí es controvertido, hay algunos que di-cen que en realidad no importa mucho para el hemograma, pero como habitualmente se toman al mismo tiempo las pruebas bioquímicas, cumplir el ayuno sí es importante para estas (p.ej. perfil lipídico requiere 12 horas de ayuno) que pueden tomarse en el mismo momento).
»    Obtención de la muestra de sangre venosa. Habitualmente la muestra es de sangre venosa…
»    Confección del extendido de sangre periférica. Siempre se debe hacer un frotis; puede ser confeccionado al lado del paciente o en el laboratorio.
»    Tinción del extendido. Con MGG
»    Observación del extendido al microscopio óptico.
»    Recuentos celulares. Pueden ser hechos de forma manual, pero lo más habitual es que los laboratorios es-tén automatizados o semiautomatizados, y esta función la cumplirían los contadores celulares.

ORDEN DE SOLICITUD

La orden de solicitud puede pedirla un médico, un odontólogo, una matrona, un químico farmacéutico, un nutricionista. Existen distintos formularios para solicitarlo (cada lugar tiene un formulario determinado); lo mínimo que debe incluir es el nombre completo y la edad del paciente. En el sistema privado se utiliza el mismo formulario de receta, y pueden incluirse todos los exámenes en el mismo formulario, a diferencia del sistema público en el que hay un formulario distinto para cada cosa. Y por supuesto, que debe además ir con el nombre y la firma del solicitante.


INDICACIONES PREVIAS A LA TOMA DE MUESTRA

Se debe considerar
»    Si es solicitado de forma electiva o de urgencia.
»    La edad del paciente (importante tanto para la indicación como para la interpretación).
»    Antecedentes mórbidos.
»    Motivo de indicación.
»    Si el paciente está hospitalizado o es de estudio ambulatorio.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE VENOSA

»    Lugar de extracción. En el sistema privado la toma de muestra se hace en el mismo laboratorio; si el pa-ciente está hospitalizado se hace al lado de la cama; si es en el consultorio se hace en la sala de toma de muestras y de ahí se traslada al laboratorio de referencia.
»    Registros. Son súper importante, ya que respaldan al personal a cargo.
»    Posición del paciente. Siempre es conveniente estandarizar la posición del paciente. Cuando es un pacien-te ambulatorio la muestra siempre se toma con el paciente sentado, con una almohadilla en una mesa y la liga. Si está hospitalizado, se toma acostado. Es importante considerar la condición de salud del paciente (no es lo mismo un paciente polipuncionado con muchas vías venosas o con muchos instrumentos de mo-nitoreo, en cuidado intensivo a uno ambulatorio u hospitalizado desprovisto de estos elementos).
»    Información al paciente. En qué consiste la obtención de muestra y para qué sirve.
»    Respetar normas de asepsia.

La zona antecubital es donde habitualmente se obtiene la muestra, ya sea la cefálica mediana o la cubital. Cuando estamos frente a pacientes polipuncionados o pacientes pediátricos habitualmente utilizamos otras zonas: dorso del pie, a nivel de la yugular en niños, etc. Y con la muestra extraída se debe hacer la extensión en una placa de vidrio, en la que se pone una gota de sangre (en un extremo) y se extiende en un ángulo de 45° (para que quede un frotis homogéneo: que no tenga espacios ni hilachas ni que quede todo presionado) con un cubreobjetos o con un extensor. No se debe olvidar rotular la muestra.

»    Tubo y anticoagulante. No da lo mismo el tubo ni tampoco el anticoagulante.
»    Fuentes de error (lleva a que el resultado interpretado no tenga ningún beneficio): estasia prolongada (que el torniquete quede mucho tiempo puesto; cuando ha pasado más de un minuto sin poder acceder a la vena es preferible soltar el torniquete e intentarlo unos minutos después), espiración forzada (puede hemolizar la muestra), zona de hematoma (nunca hay que tomar la muestra en este lugar), punción trau-mática (se activan los factores de coagulación), tubo incorrecto, mezcla inadecuada (no solo que no se agi-te de manera constante el tubo para que se mezcle el anticoagulante con la mezcla; también se refiere a que los pacientes críticos con el hematocrito muy bajo el volumen de sangre que se debe utilizar es de 9:1 y además la cantidad de anticoagulante a utilizar varía, por eso cuando se va a hacer una prueba de coagu-lación es importante que el laboratorio envíe el valor del Hto, que determina la cantidad de citrato a utili-zar; en los pacientes no críticos la cantidad de citrato se encuentra estandarizada), demora en el envío al laboratorio (una muestra puede estar hasta 4 horas en el refrigerador y hacerle el recuento celular sin problemas, pero si pasó todo el día o todo un turno, ya no serviría).

Acá tenemos los tubos con tapa lila (5 ml, para el hemograma) que si se fijan estan rotulados con codigos de barra (yiaaa) esto por ser automatizados. Se mantienen constantemente rodando o girando, para asi evitar que se coagulen.

Identificación de la muestra
La rotulacion podrá ser automatizada y podrán identificarse por codigos de barra o si es que no se dispone de un metodo automatizado deberá rotularse a mano. Deberá ser con letra clara con titna resistente al agua. Tambien es importante que la etiqueta sea pegada al tubo a temperatura ambiente.

Estando en algun consultorio, muchas veces las muestras deberán ser trasladadas en un bolso termico, en el cual se pondrán los recipientes los que en su interior tendrán las …………. en donde irán los tubos.

En la imagen a la derecha se pueden ver los tipos celulares que podrán ser observados en donde se pueden apreciar los tamaños y colores de estos. Se peude ver la celula en banda que corresponde a los baciliformes, formas inmaduras que son liberadas al torrente sanguíneo.

Tincion del extendido de sangre periférica

May-Grunwald Giemsa (MGG). May-Grunwald tiñe las sustancias acidófilas y basófilas, mientras Giemsa tiñe la cromatina y los granulos azurófilos, demorándose un tiempo cercano a los 20 minutos.

Recuento celular

Existen recuentos manuales que era lo que se hacía antiguamente. Hoy en dia se puede seguir utilizando toda vez que el laboratorio no tenga una gran carga de gente ya que no dará abasto. La otra posibilidad es hacer un recuento automático para laboratorios que tengan una mayor demanda.

Interpretación del hemograma

Siempre realizarlo en forma sistemática: serie roja, serie blanca, plaquetas. Es necesario “interpretar” y no meramente copiar el informe del laboratorio. Esto en función de ir viendo la evolucion dentro del contexto de las patologias del paciente. Tambien es de suma importancia considerar los valores de referencia dependiendo de edad, sexo y la condicion fisiologica de cada individuo.

*el RDW corresponde a una distribucion por tamaño de los globulos rojos. Cuando este indice se eleva se está frene a una anisocitosis. Por ejemplo un hemograma arroja un VCM con un valor normal (90 fL) indica que el promedio de todos los tamaños de globulos rojos está dentro de los valores normales. Sin embargo puede existir una gran dispersion entre los tamaños de los globulos rojos y tener entocnes un estado anormal enmascarado bajo un VCM normal.

En la imagen del ppt (que por alguna razón no puedo copiar) se puede ver un ejemplo de interpretación de hemograma, en el que se informan los recuentos e índices, además del recuento de los tipos celulares leuco-citarios, y también una sección de “comentario” en donde es preciso interpretar los resultados según el con-texto del paciente.







En la tabla se ven los valores de referencia para Hb según edad y sexo.

            Hemoglobina
  ggrs/dL)   
Años        Mediana        Limite Inf.-
0.5 - 4        12.5        11.0
4 - 8        13.0        11.5
8 - 11        13.5        12.0
11 - 14    Mujer    13.5        12.0
    Hombre    14.0        12.5
14 - 18    Mujer    14.0        12.0
    Hombre    15.0        13.0
18 - 49    Mujer    14.0        12.0
    Hombre    16.0        14.0









VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN HORARIA (VHS)


Este examen fue planteado por un estudiante de medicina por allá en el siglo XIX. Él se dio cuenta que si la sangre en el tubo se deja “quieta”, decantan los elementos figurados separándose del plasma.

Objetivos:
- Reconocer en qué consiste la VHS.
- Reconocer la utilidad en la práctica clínica de la determinación de la VHS.
- Identificar los factores que determinan el VHS.
- Reconocer los valores de referencia de la VHS.

Concepto de VHS

Se mide la distancia en mm que “caen” los glóbulos rojos durante una hora. Esto se debe a que los eritrocitos tienden a agregarse y a formar “ruleaux”. Se ven en la imagen a la derecha varios tubos con sangre los que presentan VHS distintas, es decir, distintas caídas de los glóbulos rojos en una hora.

Determinantes de la VHS

- globulos rojos: Nº, tamaño, forma.
- fundamentalmente las proteínas plasmáticas (albúmina, globulina, …… estado coloidal del plasma): las que principalmente afectan la VHS son fibrinógeno, Igs.
- Edad, sexo, ciclo menstrual, embarazo y drogas 

Utilidad de la VHS

Muchos plantean que no tiene ninguna utilidad, y que es un elemento muy tardío. Sin embargo es un elemento de apoyo diagnóstico, ademas de ser util al momento de evaluar la evolución de algún cuadro patológico.

En un cuadro inflamatorio infeccioso se elevan las proteinas de fase aguda. Una de ellas es el fibrinogeno que como es mencionado anteriormente, es uno de los principales determinantes de la VHS. Luego se descubrió que se podia medir la PCR que tiene varaciones antes que la VHS siendo de mayor utilidad en el apoyo diagnóstico. Esto ha llevado a que la VHS sea cada vez menos requerida, dejandose su indicacion en algunos casos por condiciones económicas.

La medición de la VHS corresponde a un METODO estandarizado (por medio del International Committee for Standardization en Haematology) en el cual se determinó el valor de referencia a 20 ± 3ºC. Los valores de referencia son:
- Hombres de 17–50 años: 1-7mm/h
- Hombres >50años: 2-10mm/h
- Mujeres de 17-50años: 3-9mm/h
- Mujeres >50años: 5-15mm/h

En pediatría podría llegar valores de 20 mm/h podrían ser normal. Es por eso que la VHS tiene real utilidad cuando sus valores son muy altos.

Patologías con VHS alto > a 100mm/h:
-    Mieloma Múltiple, macroglobulinemia
-    Linfomas, leucemias
-    Anemia severa ( es raro, ya no se van tantos pacientes con eso)
-    Carcinoma, sarcomas
-    Infección bacteriana severa
-    CU
-    Nefropatía severa

Patologías con VHS bajo o cercano a 0 mm/h
-    Policitemia Vera
-    Hipofibrinogenemia
-    Anemia de células falciformes
-    Hemoglobina C
-    Esferocitosis
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