Evaluación de riesgo.
Hoy día vamos a ver cómo hacer un diagnostico con enfoque de riego y como planificar un tratamiento  con un fuerte componente preventivo en odontopediatria
  tiene que ver con los niños odonto     tiene que ver con los adolecentes.
La diferencia de estratos económicos determina mayor vulnerabilidad  , habla de una población indígena  en la cual hay distintas culturas , accesos a la salud , dieta e información.
 La idea del enfoque de riesgo es ver la cavidad bucal en su totalidad como un sistema , no solamente ir a los dientes.
Vamos a ver
1.       Ecología bucal
2.       Epidemiologia de la Salud Bucodental
3.       Enfoque  de riesgo en salud
4.       Conceptos ecológicos en cuanto a las relaciones
5.       La cavidad bucal como ecosistema
6.        Recordar Conceptos del medio abiótico o biótico.
7.       Indicadores en Salud
Con esto podemos recién podemos elaborar un diagnostico.

La salud y la enfermedad no es otro cosa que un ajuste del medio ambiente y existe una triada ecológica que está formada por un agente que es un factor causal y que puede actuar por presencia  o por ausencia ej. :

Rayos solares      (-)à déficit de vitamina D  que está relacionada con la absorción y mineralización del Ca así podemos tener problemas óseos y en dientes
                              (+) à produciría cáncer a la piel .
*      El ambiente nos rodea y es con el cual nos vamos a relacionar àTiene que ver con la localidad física,geográfica y el clima , lo que implica diferencias en el acceso a la atención en salud general.
*      Desde el punto de vista del agente este se clasifica en físicos , químicos y biológicos , este último es el que más nos interesa porque tiene que ver con los microorganismos
*       Finalmente desde el punto de vista del huésped hay factores biológicos que tiene que ver con las defensas , con la edad , estado orgánico ej. Embarazo , enfermedades crónicas , sexos , estado nutritivo, la raza , enfermedades preexistentes , estrés y herencia . El huésped también está afectado por el comportamiento ; hábitos de higiene , hábitos dietéticos , entretención y juegos.

Factores  Biológicos  como son las alergias y nutrición , tenemos una población que hoy  en día sufre muchas alergias entonces esto lo tenemos que considerar cuando hacemos la anamnesis de nuestros pacientes .
 El nivel Socio-económico-cultural  que tiene que ver con la cultura y la educación , pero también con el saneamiento básico  que mantienen las familia en las distintas comunidades

Salud entonces es un equilibrio entre el agente, huésped  y el ambiente , nosotros debemos saber que la cavidad bucal donde vamos a trabajar actúa como un ecosistema donde hay un conjunto de interrelaciones de las especies entre ellas y con su medio ambiente . Recordar lo que es medio abiótico,biótico,continente,contenido,habitad y nichos
-El habitad es el lugar físico que habitan las especies vivas .
-El nicho interrelaciones en funciones que se ejercen entre el habitad y el MO.
-Comunidad son un conjuntos de Mo  de una o varias especies que comparten un habitad y establecen nichos . Esto hay que tenerlo en cuenta ya que la caries y la enfermedad periodontal no solo dependen de un microorganismo , sino que de una INTERRELACION de organismos en el habitad.
Tener claro lo que es un organismo, población y especies.
También en la cavidad bucal se establecen relaciones  entre los seres vivos y medios ambiente , interbacterianas como  sabemos  algunas comunidades para que estén estables se ayudan entre si  donde algunos MO producen desechos de su metabolismo y otros los ocupan como sustrato, relaciones de Mo con hospedero donde una mucosa sana no va a ser un buen habitad  para ejercer una patológica.
 Relaciones interbacterianas : sinergismos , mutualismo, antibiosis , saprofitismo y lo  más importante es que tenemos sucesiones ecológicas ; el niño nace con una boca estéril y a lo largo de la vida va cambiando su microbiología bucal.
Como Ecosistema la cavidad bucal es autoregulable , nosotros no nos llenamos de microbios de un día para otro , es autosuficiente  si nosotros cerramos la boca  y no ingerieramos alimentos las bacterias seguirían viviendo por que tiene sustrato humedad, oscuridad  para desarrollarse hay una gran variabilidad . Ocupa todos los nichos ecológicos y cada población tiene una dinámica particular.

Gracias a todo esto la cavidad bucal es un ecosistema abierto , igual pueden llegar elementos desde el exterior que nos mantenga este ecosistema

La insuficiencia de mecanismo adaptativos entre el agente  y el huésped del ambiente nos va a producir la enfermedad  como  las caries y la enfermedad periodontal estas son productos de ese desequilibrio todos tenemos MO periodontal pero no a todos nos causan la enfermedad , ya que tratamos de mantenerlos en equilibrio y en forma propia tenemos una inmunidad diferente.

 Enfoque de riesgo es un método de trabajo que se ocupa  del cuidado de la salud de las personas individualmente  o en  las comunidades  y ese enfoque de trabajo es el que ocupamos para realizar un dg.
*      Riesgo es la probabilidad de sufrir un daño en salud .
*      Factor de riesgo característica específica para identificar un nivel de riesgo en una persona ,  de forma individual o en las comunidades  y se asocia a la probabilidad de estar expuesto. Aquí tenemos los factores que clasifique antes : biológicos ,ambientales y de comportamiento que según como sean estas variaciones vamos a enfermarnos.
*      Un factor de riesgo biológico es una causa o un indicador que se observa antes de que aparezca el daño y ahí es donde por ejemplo cuando hago un recuento de S.Mutans  y los niveles aparecen altos  , se presupone que encontraremos el daño de la enfermedad .
Hay muchas formas de tener controlada la enfermedad por lo que si yo establezco en mi plan de tratamiento una serie de medidas puedo evitar que aparezca el daño à Si no hago un dg apropiado y no aplico un plan de tratamiento con un fuerte componente preventivo , el daño va a ocurrir .
*      Condicionantes en Salud: hay factores de riesgo y factores protectores para que se produzca o no se produzca la enfermedad , debemos identificarlos para evitar la enfermedad  y si no se pueden eliminarlos , hay que controlarlos bien.





Los factores protectores particulares:
1.       Escolaridad de los padres: alto nivel los padres saben y el hecho de saber mantiene esa familia protegida.
2.       Estabilidad Familiar : familia constituida en forma armónica va  a ser muchos más estable  y va a ver mayor comunicación y participación familiar  para crear buenas pautas de crianza ,en este caso en relación a salud.
3.       Cuidado del niño : quien es el que lo cuida? Nana, deambulando en casa de una tía, con los abuelos mal criadores y con una madre que tiene cierto grado de educación , dentro de una familia donde hay hermanos mayores , todos tenido rutinas en relación a hábitos en salud.
 Factores protectores en chile:
1.       Fluoracion del Agua Potable
2.       Sistema de Salud . se han establecido controles sobre algunos grupos como : embarazadas,pre-escolaes , atención Ges del niño de 6 años , vacunación , metas sanitarias para adolecentes ,lactancia materna que ahora tiene un prenatal de 6 meses, control del niño sano y otro lado el plan de alimentación complementaria para el niño menor.
Factores de riesgo ,tenemos que detectarlos cuando hacemos a la anamnesis
1.       Bajo peso al nacer del niño
2.       Ausencia o falta de control del niño sano
3.       Enfermedades infecciosas de las vías respiratorias; amigdalitis ,faringitis, bronquitis
4.       Enfermedades Gastrointestinales crónicas  donde hay que preguntar mucho sobre el cambio de alimentación que coincidía con la erupción o calcificación de los dientes permanentes
5.       Reemplazo de la lactancia materna anticipadamente ; si bien es cierto que si la lactancia materna se prolonga también pasa a ser un factor de  riesgo de alteración buco dentarias y falta de ella genera lo mismo
6.       Bajo nivel socioeconómico
7.       Historia pasada de caries : donde es muy importante realizar una trabajo preventivo para evitar que pase lo mismo con las piezas permanentes
8.       Baja cobertura de niños pequeños con daño bucal , no hay profesionales suficientes para atender al niño pequeño y muchas veces no están bien preparados falta de destreza , habilidades y práctica para atender al niño pequeño.
Todos estos factores se tienen que analizar para saber cuál es el estado de nuestro paciente y necesitamos también instrumentos de medición , que son los Indicadores.
*      Indicadores : instrumentos objetivos que  sirven para evaluar cualitativamente el daño de salud de una persona expuesta a un riesgo. Utilidades :
·         Diagnostico
·         Planificación de un tratamiento,
·         Predicción de resultados
·          Proponer metas
·         Controlar evolución ,
·         Evaluar mantención y resultados.
Para hacer un dg de riesgo debiéramos analizar el máximo de indicadores posibles , pero dos o tres ya nos da la idea de que es lo que estamos evaluando. A mayor cantidad de indicadores  hay mayor precisión diagnostica.
Evaluaremos desde el punto de vista social , riesgo biológico general (salud general), riesgo biológico especifico y que es lo que pasa con la conducta .
Qué medida o que evaluación  o parámetros debemos tomar en cuenta  para hacer un dg de riesgo social : la vulnerabilidad social en las municipalidades  y servicios de salud esta establecida  a través de la ficha de protección social y eso nos va a dar un índice cass / caseno. (no entendí el nombre)
El índice de Graffar  es un indicador que es que nosotros ocupamos , se usa en salud por que relaciona varias cosas : escolaridad de padres , lugar donde vive, ingresos etc. y eso configura un paquete que  puede dar luz del tipo de vulnerabilidad que tiene el paciente. El tipo de previsión ,se sabe que el que tiene isapre tiene un aporte mayor que los que están en fonosa y dentro de este ultimo existen diferentes niveles .Todas esas cosas hay que indagarlas. Si asiste a una consulta privada lo más probable es que  tenga posibilidades de pagar , tiene un poder económico o adquisitivo diferente que está en fonasa  y que tiene que ir a atenderse a un sistema de salud publica..  Nivel de educación de los  padres , grado de información que reciben , situaciones familiares particulares  y el tipo de colegio al cual asiste  municipalizados ,subvencionados  o particulares  ya están clasificados según punto de vista  de riesgo social  todo eso mas el índice de graffar.
Riesgo biológico general: estados en salud , que paso con la madre durante el embarazo y parto , peso al nacer , reacciones durante el nacimiento , hospitalizaciones durante los primeros años de vida , accidentes , intervenciones quirúrgicas , enfermedades  crónicas y que enfermedades infecto contagiosas con sus complicaciones pertinentes tubo en los primeros años de vida.
Muchas cosas vamos a ir analizando en la ficha clínica en relación al riesgo social. Cuando nosotros vemos a una niña ,vamos dirigiendo nuestro interrogatorio a medida que vamos pesquisando. Pesquisar posición lingual que solo lo vamos a ver si conversamos con nuestro paciente .
Por ejemplo nos llega un niño con una enfermedad a la piel ,tenemos que  ver los antecedentes de salud general y con esto vamos a poder realizar un diagnostico biológico  general e ir estableciendo pautas para su tratamiento
En relación al riesgo específico tenemos que evaluar:
1.       Estado de higiene
2.       Oclusión
3.       Estado de la mucosa
4.       Posición de la lengua
5.       Forma del paladar etc.
Dentro de los indicadores de riesgo biológico especifico esta .
1.       Índice de Placa
2.       Frecuencia de consumo de hidratos de carbono incluyendo los momentos de ingesta
3.       Presencia de surcos profundos
4.       Cantidad de saliva
5.       Condicionantes de retención de placa
Indicadores de actividad cariogenica ,:
1.       Manchas blancas* (caries activas)
2.       Machas traslucidas en cemento* que se da en los adolecentes cuando les han hecho tratamiento de ortodoncia  (retracción de la encía) àcemento expuesto
3.       Caries cavitadas a nivel de esmalte/dentina/cemento
4.       Recuento de S.Mutans*.

 * se pueden revertir ; las manchas blancas  y las manchas traslucidas del cemento lo hacen con re mineralización (quedaran sin micro porosidades),sin embargo, el cambio de color que experimentaron va a seguir , el recuento de S.Mutans se revierte con instrucciones de higiene oral  , cambio de habitos,control de la dieta y clorhexidina , no podemos olvidarnos que como forman parte de una flora comensal cada cierto tiempo los niveles subirán y lo que tenemos que hacer es mantenerlos equilibrados ( eso no significa darle Clorhexidina todo el rato).
Pacientes con historia de caries controlar con radiografías por que son bocas que normalmente van a estar infectadas,.
El índice de placa enjuicia las piezas dentarias que han alcanzado el plano de oclusión , incluyendo aquellos que tiene retención de alimento , tinción intrínseca y placa bacteriana en todas las superficies dentarias incluyendo las superficies proximales. Nosotros ocupamos un índice simplificado que ocupa solo 6 piezas dentarias  representativas de cada grupo en la zona anterior  y laterales. Lo que me interesa es que cuando tengan una placa teñida y por eso es simplificado, modificado por que nosotros no medimos la placa sin teñir tracen una línea horizontal incluyendo las zonas proximales y esas van a ser las zonas de tinción de placa , aun cuando la pieza tenga apenas unas manchitas tracen la horizontal y se van a dar cuenta que la mayoría de nuestro pacientes  tienen un índice bastante alto. Cuando los índices bajan muy rápido o lo valoran con índices muy bajos nosotros lo hacemos de nuevo y nos damos cuenta que está mal medido , ya que si ese índice lo relacionamos con el daño en las piezas dentarias o con el daño de las encías no se condice mucho si el índice es bajo.
La suma total del valor de riesgo mayor a 1.1 es de riesgo.
El índice de Sagrado que también lo van a ver en la clínica en las zonas interproximal , simple aunque no es un índice validado , se presiona la encía interproximal con una motita de algodón por 10 segundos à Basta con que allá un sangramiento en las 6 mediciones para que el paciente se encentre en riesgo de enfermedad periodontal.
Registro de dieta: Registro fin de semana , de 7 días , diario dietético, potencial cariogenico de los alimentos pero tenemos que darnos cuenta que cualquier encuesta por muy buena que sea tiene un sesgo de cortesía , el que tiene que ver con decir lo que me conviene decir.
Conversando con sociólogos y médicos gastroenterólogos  , decían que una encuesta debería ser un diario de vida de 15 días para lo que tenía que ver con obesidad por que el que fuera capaz de realizar este registro va a tener la meticulosidad de poder aceptar un tratamiento y llevarlo a cabo como se lo están proponiendo.
Llevar un registro clínico de las manchas blanca e incipienteà tomar radiografías  por que son lesiones activas que son unas bombas de tiempo. Las lesiones interproximales tiene poca probabilidad de remineralizarse en forma natural pero si tenemos que hacer hincapié en la eliminación de placa y el uso de seda dental.
Llevar el registro de los surcos profundos ; calidad ,tipo, color para hacer seguimiento o aplicar las mediad preventivas adecuadas.
Recuento de S .Mutans indicador mas objetivo. La saliva estimulada aunque no existe ningún método clínico que nos permita medir de manera fácil la velocidad de flujo salival .
Evaluación de la conducta en la atención: mediante la observación , viendo el comportamiento desde que entra , anamnesis  , si nos colabora durante el examen físico , atenciones previas , comportamiento en el jardín  à Determinar si es un paciente Cooperador , Potencialmente cooperador  o no cooperador.
De los indicadores les puedo decir que cada uno por si mismo tiene una interpretación propia : ej. Más de 4 ingesta de Hidratos de carbono es riesgo , cavidades abiertas ( actividad de caries) por lo tanto está enferma y hacemos un registro de todos en conjunto .
Niño con índice de placa 1.3,ausencia de sangrado , tiene 2 surcos profundos , potencial cariogenico de bajo riesgo (40%) , 4 veces consumo HC en el día , recuento de S mutan Moderado , flujo salival adecuado, ausencia de manchas blancas  , 1 lesión proximal (act cariogenica),COPD no tiene , ceod 3 (cariados) y 3 (obturados) , 3 cavidades abiertas y podría tener otras considerantes como mal posición dentaria , aparatos fijos , hipoplasia etc.
Recuerden que a mayor numero de indicadores mayor precisión diagnostico , podemos realizarlo con 2 pero que sean decidores:
Paciente con actividad Cariogenica: Manchas blancas , cavidades abiertas  y lesión proximal.
Plan de Tratamiento : fuerte componente preventivo basado en los fundamentos ecológicos del sistema bucal
Protocolo diagnostico que va a ser la guía para la realización de nuestro plan de tratamientoà Forma convencional de expresar escrito o verbal  el protoco  establecido para un paciente que hemos  diagnosticado que hemos establecido con enfoque de riesgo con su  ceod , edad , sexo , comportamiento, riesgo social, si es procedente anotamos las características por lo cual nosotros consignamos eso lo mismo para el riego biológico general , tipo de dentición , alteración de tejidos blandos estado de tejidos duro y estado en relación de riesgo cariogenico (sano-riesgo o actividad) tipo de oclusión, malos hábitos  , traumatismo, necrosis pulpar , anomalía de forma etc.
 Ejemplo:
Graffar  4, bajo peso al nacer, hospitalizaciones , actividad de caries , niña 8 años ,potencialmente cooperadora , riesgo social, riesgo biológico general , dentición mixta 1 fase , gingivitis localizada en grupos 2-3-5 ,actividad de caries , neutro oclusión bilateral, giro versión de piezas X, onicofagia ,respiración mixta,hipolasia de piezas X  y obsesos dentoalveolar agudo en la pieza 5.4 el cual fue probablemente su motivo de consulta con necrosis pulpar y caries.
Esta presentación dg es la que van a hacer , con una ficha muy grande y un examen a final e año que probablemente sea con una hoja en blanco para que hagan un dg parecido a este,
Riesgo : Edades claves
·         1 y 2 años algo clave son los antecedentes de las madres (ventana de infectividad)
·         5 y 7 años aparece1 molar permanente mas superficie para que allan mas superficies para establece nichos  y la bi0pelicula en esta zona es clave.
·         11 y 14 erupción de 2 molar permanente las zonas de riesgo son las zonas interproximales .
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