Eritroenzimopatías El principal sustrato del metabolismo eritrocitario es la glucosa.

 DÉFICIT DE G-6 FOSFATO DESHIDROGENASA § Déficit enzimático que afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. § Trastorno hereditario asociado al cromosoma X. o Mujeres portadoras o Varones clínica variable § Descritas más de 400 variantes del tipo G6-PD “A”.
 § La variante mediterránea, que representa un polimorfismo equilibrado del gen del enzima, supone un estado de resistencia a la malaria en mujeres heterocigotas.
§ La variante mediterránea es grave à asocia crisis hemolíticas con infección, ingesta de fármacos y habas.
§ Este déficit enzimático debe estudiarse en quietud hematológica (cuando no esté hemolizando)
 § Tratamiento à o Exanguinotransfusión en ictericia neonatal o Quelantes de hierro o A veces esplenectomía
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (La más frecuente à exam)
§ Descrita en 1871 (Vanlair, Minkowsky) § Incidencia de 1/2500 personas de raza blanca
 § Alteración de las proteínas del citoesqueleto: déficit de espectrina, ancirina de la membrana (no se deforma)
§ Existe diferente penetración genética de la enfermedad dando lugar a formas más leves o más graves. § Herencia AD en un 75% de los casos y en un 25% se da de forma esporádica.
 § Formas severas en recién nacidos à requieren exanguinotransfusión.
§ Clínica: o Anemia o Ictericia o Esplenomegalia § Diagnóstico o Historia familiar de sospecha: lo más importante o Esferocitosis (morfología) o Resistencia osmótica disminuída (eritrocito) à exam
 § Tratamiento de elección à esplenectomía. Se hace si las crisis son frecuentes, si existe retraso de crecimiento, calculosis vesicular precoz y litiasis (se ve por ECO).
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES (AHA) § Se producen anticuerpos dirigidos contra los antígenos de la membrana del hematíe § Son extravasculares y la destrucción del hematíe tienen lugar en hígado y bazo. § Se presenta a mayor edad y la incidencia es igual en ambos sexos.
 § Incidencia de 10 casos/ millón de población § Son idiopáticas en un 50% de los casos. El resto son secundarias. § Tipos: a) AHAI por anticuerpos calientes. o Ig G activas a 37ºC o La mitad son idiopáticas o El resto corresponden a linfomas, leucemias y LES o Si se asocia a trompopenia autoinmune hablamos de Sd. de Evans. b) AHAI por anticuerpos fríos o Ig M activos a 0-10 ºC o Las formas secundarias se asocian a infección por Mycoplasma pneumoniae à exam *** El Ac Ig G de Donath-Landsteiner à da lugar a hemoglobinuria paroxística por frío: el anticuerpo fija grandes cantidades de complemento en frío y los hematíes se lisan cuando la temperatura aumenta. Se asocian a infecciones virales inespecíficas autolimitadas. § Clínica à depende de la intensidad y la rapidez del cuadro o Si hemólisis crónica: síntomas leves o Si hemólisis aguda: · Anemia brusca · Fiebre · Adenopatías secundarias · Ictericia + orina oscura · Esplenomegalia · Fallo renal · Dolor lumbar · Shock

§  Diagnóstico à POR EXCLUSIÓN
o   Frecuentemente es casual o accidental à test antiglobulina positivo previo a transfusión.
o   Laboratorio
·         Anemia
·         Reticulocitos > al 40%
·         Esferocitos
·         Megalobalstosis

o   Médula ósea
·         Hiperplasia eritroide
·         Megaloblastosis
o   Test de Coombs positivo (antiglobina)
o   Haptoglobina disminuída
o   Disminución de folatos


§  Tratamiento
o   Glucocorticoides 1-2 mg/kg/día durante 2-4 semanas à después se reduce a 10-15 mg/día durante 2 meses (cuidado porque en un recién nacido el de mantenimiento es de 1mg/día y no de 10-15 mg/día)
o   Esplenectomía à si hay recurrencias frecuentes y no hay respuesta a corticoides
o   Inmunosupresores à azatioprima, alquilantes
o   Otros
§  Inmunoglobulinas iv
§  Vincristina
§  Vinblastina
§  Danazol
§  Rituzimab


SÍNDROMES TALASÉMICOS
·         Grupo de alteraciones cuantitativas de la hemoglobina por déficit de síntesis de sus unidades polipeptídicas. La producción disminuida de hemoglobina conlleva macrocitosis e hipocromía.
·         Tiene un patrón de herencia autosómica codominante.
·         Afecta a la población del área mediterránea, Asia y población negra de África.
·         Existe una mayor incidencia de talasemias y HbS en zonas endemicas de paludismo. Representa un estado de resistencia a la malaria.
·         Las talasemias, según la síntesis de hemoglobina anormal con cadenas de globina disminuidas se clasifican en:
-          alfa: 2 genes iguales en cada cromosoma 16.
-          beta: un gen en cada cromosoma 11.
-          Otras: delta, beta: Lepare
·         Si en una extensión no hay dianocitos: es indistinguible de una anemia ferropénica severa.



PARA RECORDAR
·         Una unidad de sangre contiene 200-250 mg de hierro.
·         El hierro en exceso se acumula en el SER.
·         Se inhibe la absorción de hierro por los IRE.
·         El hierro transfundido excede la absorción reducida.
·         Se excede el hierro: por lo que existe un riesgo de deposito de hierro en los organos: riesgo aumentado de hemosiderosis.
·         El NTBI genera radicales de oxigeno que median el daño tisular.
·         Radicales libres en plasma (LIP) se detectan en talasemias, hemocromatosis, cirrosis alcohólica.
·         Cada año nacen 200.000 niños con talasemia mayor ( es la mas frecuente)
·         Su esperanza de vida es menor de 30 años.
·         Dependen de transfusiones de sangre.
·         Cirrosis, miocardiopatías y endocrinopatías por sobrecarga de hierro, hemosiderosis y muerte ( que se produce generalmente en la adolescencia)
·         A pesar de la deferroxamina ( es un quelante del hierro) por vía subcutánea diaria, las muertes por cardiopatía superan el 70%.
·         La deferiprona (oral) no se permite en menores de 12 años: sin embrago hay que tener en cuenta que los niños no pueden estar 12 años de su vida con una bomba subcutanea.
·         Esjade: fármaco obtenido por tecnología recombinante. Se utiliza a nivel hospitalario.
·         A pesar de la administración de quelantes podemos encontrarnos con:
-          fibrosis hepática se mide por medio del TAC.
-          Cardiopatía (70%)
·         Son síndromes con anemia severa que requieren trasfusiones repetidas de sangre.


TALASEMIA: PROTOTIPO DE SOBRECARGA DE HIERRO.
·         El eritrón anormalmente expandido requiere aumento de hierro, por lo que aumenta la absorción del mismo y disminuyen los niveles de hepcidina.
-          Las formas severas cursan con menor absorción que las intermedias debido a la sobrecarga transfusional ( cuanto mas transfundido mas daño se produce en los tejidos debido a una mayor sobrecarga)
-          Las formas intermedias presentan sobrecarga en la 3º-4º decada de la vida, aunque no requieren transfusiones previas.
·         Hepcidina en orina correlaciona bien con niveles de ferritina sérica en otras anemias hemolíticas con sobrecarga transfusional (drepanocitosis, etc)
-          Si medimos esto, valoraremos hasta que punto es necesario administrar quelantes.
-          Ferritina normal < 50.


BETA- TALASEMIA
·         Los individuos normales heredan un gen de cada progenitor, los afectados pueden ser homocigotos (talasemia mayor), heterocigotos o doble heterocigotos.
·         Beta- talasemia menor o rasgo talasémico (portadores Aa): son generalmente asintomáticos.
·         Anemia microcítica, hipócroma, VCM < 75-80 fl.
·         Reticulocitosis y pancitopenia (Acaban haciendo hiperesplenismo, por lo que se aconseja vacunar de neumococo y profilaxis con penicilina para evitar problemas)
·         Frotis sanguíneo: anisopoiquilocitosis, dianocitos y punteado basófilo.
·         Hiperplasia eritroide de la medula ósea, megaloblástica (importante determinar los folatos)
·         Ferritina aumentada, hiperbilirrubinemia indirecta.
·         Electroforesis (se realiza una vez realizado todo lo anterior, es decir no se hace de entrada): aumento de Hb A2 y HbF normal o aumentada.
·         Beta- talasemia intermedia: alteración compleja molecular con curso clínico favorable y escasos requerimientos transfusionales.
·         Acaban haciendo hiperesplenismo, por lo que se aconseja vacunar de neumococo y profilaxis con penicilina para evitar problemas.

Imagen: talasemia mayor con presencia de dianocitos (es típico)

BETA- TALASEMIA MAYOR O ANEMIA DE COOLEY
·         Anemia microcítica, hipocrómica, grave, hematocrito < 20%, precoz (aparece generalmente a los 2 meses)
·         Alteraciones esqueléticas (disminución de la cortical y aumento del diploeà craneo en cepillo) por expansión de la medula, con focos de eritropoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia)
·         Terapia transfusional precoz, la cual ocasiona sobrecarga de hierro multiorgánico. Es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad.
·         Electroforesis variable de Hb: HbA ausente, HbA2 disminuida, normal o aumentada, HbF aumentada ( es fundamental, que exista una persistencia de la hemoglobina fetal)
·         Tratamiento: concentrados de hematíes, quelantes de hierro (desferroxamina), sangrías, acido fólico de soporte ( se da si existen crisis repetidas o se ve una macrocitosis)
·         Trasplante de medula ósea curativo: supervivencia de 20 años más. La supervivencia varía mucho con el trasplante, pero aun así sigue siendo muy prematura.
·         Es fundamental el consejo genético para el diagnóstico prenatal ( análisis del ADN del feto afecto desde la 9 a la 14 semana gestacional)
·         Se ven muy pocas talasemias en su forma mayor pero muchos heterocigotos (Aa)

** La talasemia mayor se puede asociar a desnutrición y atrofia glútea. El hígado y el bazo estarán aumentados de tamaño debido a la presencia de eritropoyesis extramedular severa.
Lo más importante es realizar un despistaje precoz.
En nuestro país la talasemia es más prevalente en la etnia gitana debido a la consanguinidad.
Además es característico que los niños presenten una frente elevada debido a la hipertrofia ósea del cráneo.


HEMOGLOBINAS: ANEMIA DREPANOCÍTICA


·         Descrita por Linus Pauling en 1949.
·         Incidencia en USA: 1/625 recién nacidos; en España: 1/5000.
·         HbS surge por una mutación y deleción  del gen de la globina beta en el cromosoma 11 y se produce por sustitución del aminoácido valina por glutámico en la posición 6 de la cadena beta de la globina.
·         Es frecuente en África, Asia y área mediterránea.
·         La forma heterocigota protege de la malaria sobre todo si la tasa de HbS supera el 20%.
·         La forma homocigota 90-100%. HbS: anemia hemolítica crónica.
·         La HbS es poco soluble en hipoxia, se polimeriza y origina los drepanocitos (hematis falciformes, plegados) que son poco deformables y obstruyen los vasos (crisis vasooclusivas, las cuales son muy dolorosas): por ejemplo el priapismo en el varón.
·         Diagnostico preimplantacional, in útero
·         La forma reducida poco soluble produce el fenómeno falciforme.
·         Asplenia funcional desde corta edad por infartos repetidos, infecciones y sepsis por bacterias capsuladas (importante vacunar contra HI (Haemophilus influenzae) y neumococo)
·         Diagnóstico: Banda HbS en electroforesis.
·         Anemia hemolítica que cursa con:
-          Crisis dolorosas vasooclusivas en cualquier órgano.
-          Crisis aplásicas: el parvovirus B19 las induce. En cualquier niño con drepanocitosis y fiebre hay que descartar la presencia de una infeccion por parvovirus B19.
-          Infecciones: secuestros óseos, ACVA, síndrome torácico Ag ( confunde con neumonías. Produce secuestros pulmonares. No prevalece la fiebre y hay crisis)
-          Otras: embolias grasas, hemosiderosis, TBC (a veces multirresistente), paludismo.
-          Es obligado realizar el despistaje de todas estas enfermedades.
·         Tratamiento de soporte:
-          Analgesia: a veces es necesario incluso la administración de morfina.
-          Sedación: debido a la presencia de angustia causada por la hipoxia o por el secuestro pulmonar.
-          Oxigeno: por la hipoxia
-          Hidratación
·         Hidroxiurea (por vía oral): aumenta la tasa de HbF (protege frente a las crisis y las disminuye en más de un 12%) y disminuye las trasfusiones.


** Si nos encontramos un niño con presencia de plaquetopenia o pancitopenia con ausencia de pulgar (es decir con presencia de malformaciones radiales)à anemia de Fanconi mientras no se demuestre lo contrario.
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