Durante el embarazo pueden darse  diferentes manifestaciones en la cavidad oral, que son más evidentes cuando coexisten un escaso cuidado e higiene dental deficiente.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LOS CAMBIOS ORALES

Cambios hormonales

§  Los cambios hormonales durante el embarazo son los responsables de la gingivitis
§  Los niveles plasmáticos de estrógenos y progestágenos se incrementan progresivamente durante el embarazo existiendo para algunos autores una correlación significativa entre la severidad de la inflamación gingival y la tasa de estas hormonas
§  La placenta humana , además de otras funciones actúa como órgano endocrino produciendo:

o  Gonadotropina coriónica
o  Somatomamotropina o lactogeno placentario
o  Estrógenos
o  Progesterona
o  Andrógenos
o  Hormonas corticales

§  La gonadotropina coriónica estimula la producción de progesterona de la propia placenta
§  El incremento de los niveles circulantes de progesterona durante el embarazo produce dilatación de los capilares gingivales aumentando la permeabilidad y exudación gingival, es decir INFLAMACIÓN GINGIVAL.
§  Estrógenos:
o  Se han aislado múltiples estrógenos en la orina de las embarazadas aunque los más abundantes son el estriol, la estrona y el estradiol
o  Algunos autores consideran que los estrógenos modifican la queratinización del epitelio gingival, lo que junto a los cambios vasculares predispone a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa
o  Otros autores mantienen que aunque algunos esteroides pueden modificar ciertos parámetros clínicos o biológicos no existe ningún modelo evidente coexistente con diferentes niveles de estrógenos, es decir que se vayan detectando diferentes tipos de alteraciones gingivales en función del nivel de estrógenos existentes

Dieta: Con frecuencia se da un mayor consumo de alimentos dulces durante el embarazo con su consiguiente repercusión sobre la aparición de caries.

Respuesta inmune

§  Algunos autores consideran que la concentración de progesterona en la circulación materna es probablemente suficiente para que disminuya la respuesta inmune.
§  Se ha mencionado como el incremento de las hormonas sexuales puede contribuir a una respuesta inflamatoria exagerada frente a ciertos irritantes locales
§  Otros autores han detectado un incremento excesivo de la actividad de los linfocitos T (células defensivas) , hecho que podría contribuir al desarrollo de determinadas formas de enfermedad periodontal

 

Microbiología


§  Se detecta un aumento de n° de bacterias anaerobias (bacterias que viven en ausencia de oxígeno) frente al n° de bacterias aerobias (bacterias que viven en presencia de oxígeno) en el surco gingival durante el embarazo
§  La Prevotella intermedia es capaz de usar la progesterona en lugar de la vitamina K como sustrato esencial
o  Las alteraciones del metabolismo tisular producidas por la progesterona podrían favorecer la colonización del surco gingival por bacterias anaerobias

ENFERMEDAES ORALES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO


Alteraciones periodontales

§  Desde 1877, año en el que esta registrado la descripción por primera vez  de la gingivitis del embarazo, los cambios gingivales durante el embarazo han despertado gran interés y han generado importantes debates sobre su etiología (origen) y presentación clínica
§  La gingivitis del embarazo es muy frecuente apareciendo entre 30-100% de las mujeres embarazadas
§  Se suele presentar desde el 2° mes de embarazo, alcanzando su máximo en el 8° mes
§  En el último mes se produce una reducción y tras el parto el estado de la encía es similar al del 2° mes
§  Se sugiere que es debida a los niveles incrementados de progesterona
§  La localización más frecuente es la zona anterior de la arcada sobre todo a nivel interproximal
§  Características clínicas
o  Color rojo fuego de la encía marginal y las papilas interdentales
o  Aumento de tamaño gingival afectando sobre todo a las papilas
o  Tendencia a gingivorragias
o  En casos avanzados: dolor ligero acompañado de sensación de boca sucia y halitosis

Alteraciones en la mucosa oral

§  Granuloma del embarazo, tumor del embarazo o épulis  gravidorum
o  Crecimiento de tipo tumoral
o  Frecuencia del 0 al 5%
o  Preferencia por la región vestibular anterior
o  Suele surgir durante el 2° trimestre
o  Crecimiento rápido
o  No suele superar los 2 cm. de diámetro
o  Tras el parto el granuloma cede espontáneamente y a veces desaparece por completo
o  Tumoración blanda pediculada de origen interdental
o  De color rojo fuego y a menudo con pequeñas zonas cubiertas de fibrina
o  Con tendencia sangran al tocarlos y tienen tendencia a recidivar
o  Parece claro que en su formación interviene el aumento de los niveles de estrógenos y progesterona, que actúan exagerando la respuesta inflamatoria a la placa bacteriana, siguiendo la lesión un curso paralelo al de ambas hormonas (es posible que por ello este tumor sea más frecuente en el 2° y 3° trimestre del embarazo y ceda espontáneamente en muchas ocasiones tras el parto
§  Aftas recurrentes:
o  Pueden desaparecer en algunas mujeres y empeorar en otras durante la gestación.

Alteraciones dentarias

§  Idea generalizada en la población “cada embarazo un diente”
§  No hay evidencia de que a lo largo de la gestación se produzca una pérdida de calcio como consecuencia de las demandas fetales
§  En principio la aparición de mayor número de caries parecen debidas al abandono de la higiene oral o al aumento exagerado del consumo de dulces
§  En ocasiones pueden detectarse erosiones por vómitos y regurgitaciones.

MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA

Características generales

§  Limitaciones que el feto impone al empleo de fármacos y técnicas radiológicas por el riesgo de TERATOGENICIDAD (malformaciones fetales)
§  Inseguridad por parte de los profesionales de la salud oral ante el tratamiento de una embarazada
§  El tratamiento odontológico debe establecerse de tal manera que brinde la máxima protección tanto a la madre como al feto
§  Los objetivos más importantes al planificar el tratamiento dental son establecer un ambiente oral sano y obtener niveles de higiene oral óptimos
§  La historia clínica debe incluir cualquier complicación del embarazo hasta la fecha, abortos previos, espasmos recientes, manchas, vómitos, etc.
§  Sin duda alguna el mejor tratamiento es el PREVENTIVO.   

Influencia del tratamiento odontológico en el feto

§  Durante el primer trimestre de la gestación es cuando se está llevando a cabo la organogénesis fetal, siendo el momento de mayor sensibilidad a cualquier circunstancia adversa (fármacos, radiación, situación estresante extrema para la madre)
§  Sin embargo es en estos momentos cuando hay mayor probabilidad de que la madre no sepa que está embarazada, lo que puede ocasionar en no pocas ocasiones graves complicaciones
§  La mayoría de las malformaciones  fetales suelen ser de etiología desconocida, pero la actuación odontológica debe ir encaminada a controlar la infección y no emplear ningún elemento con potencial teratógeno
§  Durante el 2° y 3° trimestre el feto crece y madura reduciéndose el riesgo de teratogenicidad, aun así deben evitarse las infecciones y el empleo de tetraciclinas
§  Pese a la controversia del efecto nocivo del mercurio de las amalgamas en los embriones los estudios no han podido demostrar tal hecho

 

Momento del tratamiento odontológico


§  Primer trimestre:
o  Tratamientos de urgencia
o  Recomendaciones sobre higiene bucal y control de placa
o  Limpieza, pulido y/o raspado
o  No emplear óxido nitroso
§  Segundo trimestre:
o  Tratamientos de urgencia y programados
o  Radiología con protección
o  Recomendaciones sobre higiene bucal y control de placa
o  Limpieza, pulido y/o raspado
o  Se trata de un momento idóneo para tratar a las pacientes gestantes
§  Tercer trimestre:
o  Tratamientos de urgencia
o  Evitar el supino prolongado mediante visitas cortas, aconsejando una posición semi-incorporada y con cambios de posición frecuentes
o  Radiología con protección
o  Recomendaciones sobre higiene bucal y control de placa
o  Limpieza, pulido y/o raspado
o  Siempre que se pueda evitar el tratamiento odontológico en las últimas semanas del embarazo por la posibilidad de presentarse un parto prematuro en el gabinete dental
§  Durante todo el embarazo:
o  Realización de programas de control de placa
o  Evitar la anestesia general, empleando de elección la anestesia local y sin sedación intravenosa
o  Evitar fármacos
o  Flúor ???????

Manejo de la paciente embarazada en el sillón dental

§  Colocar a la paciente sentada con una reclinación máxima de 45°
§  Deberá evitarse la posición de Trendelenburg y se utilizará el decúbito dorsal
§  Una alternativa es colocar una almohada o cojín en la parte izquierda que eleve el dorso unos 10-15 cm.
§  Establecer estas medidas especialmente cuando se trate de un embarazo múltiple
§  Evitar tratamientos prolongados o pesados
§  Si no se tienen en cuenta estos aspectos puede producirse un síndrome de hipotensión supina:
§  En una posición supina o incluso semirreclinada, los grandes vasos sanguíneos, particularmente la vena cava inferior, están comprometidos por el útero grávido
§  Esta compresión reduce considerablemente el retorno venos del corazón con un descenso de la presión sistólica de más de un 30% lo que puede originar los siguientes síntomas
o  Taquicardia ligera
o  Vasoconstricción periférica con palidez
o  Finalmente puede establecerse una reacción vagal con: bradicardia, mareos y nauseas, sudoración fría y pérdida de conciencia
o  Suele poder invertirse girando a la paciente sobre su lado izquierdo con lo que se elimina la presión sobre la cámara inferior y se permite a la sangre retornar desde las extremidades inferiores y área pélvica
o  En caso de síncope hay añadir las medidas clásicas de reanimación cardiocirculatoria

Empleo de fármacos

§  Normas generales
o  No administrar ningún medicamento a la gestante sin indicación precisa o necesidad
o  No administrar medicamentos cuya eficacia pueda considerarse famacológicamente dudosa
o  No administrar medicamentos con el objeto de obtener un efecto placebo
o  Administrar sólo medicamentos necesarios y con pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el tiempo más corto posible
o  Evitar la politerapia y la polifarmacia
o  Durante el primer trimestre de la gestación, en el que el riesgo teratogénico es mayor, se debe restringir al máximo la prescripción de medicamentos, y hacer uso de las medidas terapéuticas no farmacológicas que estén a nuestro alcance
o  Atender las observaciones de las pacientes respecto a la tolerancia de la medicación que está tomando, para suprimirla o para sustituirla cuando estime conveniente
o  Se desaconseja la automedicación de la paciente
o  Cumplimiento de las prescripciones médicas
o  Desde el momento en el que se conozca el estado de gestación revisar la medicación que la paciente pudiera estar tomando
o  No se debe olvidar que toda mujer en edad fértil es una gestante potencial
§  Medicación prohibida durante la gestación

o  Anabolizantes
o  Andrógenos
o  Anfetaminas
o  Antibióticos: pueden emplearse ampicilina y amoxicilina y con reservas, gentamicina, fosfomicina, cefaloxina y espiramicina. No deben emplearse estreptomicina y tetraciclina
o  Antineoplásicos: sustancias alquilantes, sustancias antimetabolitos, venenos hísticos etc.
o  Anticoagulantes orales
o  Anticonceptivos orales o inyectables
o  Antidepresivos (consultar cada caso
o  Antidiabéticos orales

o  Antifibrinolíticos: ácido ε-aminocaproico
o  Antihistamínicos con núcleo piperacínico
o  Antitiroideos de síntesis tipo uracilo
o  Bloqueadores de la síntesis de colesterol
o  Bromuro de haxametonio
o  Cafeína
o  Cloroquina
o  Dicumarol
o  Digital (a dosis elevada)
o  Dihidroergotamina parenteral
o  Diuréticos del tipo de cloruro am{onico
o  Escopolamina
o  Estrógenos especialmente el dietilestilbestrol
o  Etenitato
o  Fenobarbital
o  Fenotiacidas
o  Glucocorticoides (en el primer trimestre)
o  Laxantes con podofilino
o  Litio y sus sales
o  Maleato de ergonovina y metilergonovina
o  Meprobamato
o  Metronidazol
o  Morfina o heroína
o  Nitrofurantoina
o  Progestágenos (especialmente el acetato de medroxiprogesterona y la acetoxiprogesterona)
o  Quinina
o  Reserpina y derivados
o  Salicilatos a dosis altas
o  Sulfamidas de acción lenta
o  Talidomida
o  Tartrato de ergotamina
o  Trimetropim
o  Tromexano
o  Vitamina k sintética
o  Yoduro potásico




MEDICAMENTOS DE LA CATEGORÍA X DE LA FDA (lista no exhaustiva)
Ácido Acetohidroxámico
Ácido Quenodesoxicólico
Acitrenina
Anticonceptivos Orales
Atorvastatina
Bicalutamida
Cerivastatina
Clomifeno
Danazol
Dietiletilbestrol
Dihidroergotamina
Disulfirám
Ergotamina
Estanozolol
Estradiol
Estriol
Estrógenos Conjugados
Estrona
Finasterida
Flurazepam
Fluvastatina
Folitropina
Fosfestrol
Isotretinoína
Leuprolida
Leuprorelina
Lovastatina
Medrogestona
Medroxiprogesterona
Megestrol
Mesterolona
Metenolona
Metotrexato
Misoprostol
Nafarelina
Nandrolona
Nicotina(chicles)
Noretisterona
Oxitocina
Pravastatina
Quazepam
Quinina
Raloxifeno
Ribavirina
Ritodrina
Simvastatina
Talidomida
Tazaroteno
Testosterona
Triazolan
Urofolitropina
Vitamina A (dosis altas)



















CATEGORÍAS DE TERATOGENIA DE LA F. D. A.
Cat
Definición
Descripción
A
Estudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre, no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, y la posibilidad de daño fetal parece remota.
Medicamentos considerados "seguros", aunque desgraciadamente son muy pocos (ácido fólico, vitaminas A y D a bajas dosis, tiroxina).
B
En animales no han demostrado riesgo de malformaciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes.
Generalmente, el uso de medicamentos de esta categoría se acepta durante el embarazo.
C
·         En animales han demostrado originar malformaciones, pero estudios controlados en gestantes no han detectado casos, o bien,
·         No se dispone de estudios en animales ni en mujeres.
Medicamentos para los que no puede descartarse el riesgo teratógeno. Esta categoría representa en gran medida un "cajón de sastre" donde se incluyen gran número de medicamentos, especialmente los más nuevos, de los que se carece de información. Su uso debería restringirse a situaciones en que no existe otro fármaco más seguro.
D
·         En animales han demostrado originar malformaciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes, o bien,
·         Existen evidencias de riesgo fetal en mujeres gestantes, pero el beneficio potencial puede superar el riesgo esperado
Medicamentos que han demostrado causar teratogenia, pero cuyo uso se asume en determinadas patologías maternas en que el riesgo de efectos adversos fetales por mal control es superior al riesgo teratógeno de los medicamentos (epilepsia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).
X
Estudios en animales y mujeres gestantes han demostrado efectos teratógenos, y el riesgo potencial supera su posible beneficio.
Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contraindicados durante el embarazo. Cuando es necesario utilizarlos en mujeres en edad fértil, se aconseja tomar medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento.

§  Recomendaciones respecto a los fármacos de uso más frecuente en odontología:
Los anestésicos locales
o  Pueden emplearse siempre (salvo alergias específicas)ya que no comportan grandes riesgos en comparación con los beneficios siempre que se administren juiciosamente
o  Se recomienda en algunas ocasiones el uso de mepivacaina sin vasoconstrictor para evitar problemas circulatorios placentarios
o  También pueden emplearse lidocaina y articaina.
Analgésicos-antiinflamatorios
o  Los analgésicos seguros son el paracetamol, el acetaminofen o la codeína
o  Las aspirina y derivados está totalmente contraindicada sobre todo durante el segundo y tercer trimestre del embarazo ya que están relacionadas con malformaciones cardíacas fetales
o  Los corticosteroides están totalmente prohibidos durante el primer trimestre por la posibilidad de que produzcan efectos teratógenos cuando las dosis son elevadas y durante tiempo prolongado. Durante el 2° y 3° trimestre su uso será únicamente en caso de necesidad extrema
Antibióticos
o  Pueden usarse con seguridad la penicilina y derivados (amoxicilina y ampicilina)
o  En pacientes alérgicas a las penicilinas puede usarse eritromicina
o  Evitar las tetraciclinas, metronidazol y las estreptomicina
o  Sedantes-hipnóticos:
o  Deben ser abolidos en general
o  No se recomiendan ni los barbitúricos ni las benzodiacepinas
o  En caso de necesidad se puede administrar óxido nitroso con 50% de oxígeno en el 2° y 3° trimestre a pesar de que conlleva un cierto grado de riesgo teratógeno
Colutorios
o  Se pueden administrar en determinados casos pero sin abusar ya que no hay muchos estudios contrastados

ANTE DUDAS SOBRE LA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA CONSULTAR AL GINECÓLOGO ENCARGADO DEL EMBARAZO EN CUESTION

Técnicas radiológicas


§  Como norma general deben evitarse
§  Cuando sean estrictamente necesarias se realizaran con protección radiológica mediante delantal plomado
§  El mayor riesgo se da cuando la propia mujer desconoce su propio embarazo (en los primeros momentos)

Educación de las pacientes

§  La mujer embarazada y especialmente la primípara se encuentra en una fase de la vida que le hace muy receptiva hacia cualquier medida que implique una mejora en su salud y la de su futuro hijo por lo que los resultados de una correcta información sobre su salud oral pueden llegar a ser muy gratificantes.
§  Recalcar la importancia de la higiene oral y la profilaxis para combatir los factores causales locales y disminuir la inflamación gingival
§  Enseñar técnica correcta de cepillado
§  Necesidad del control de placa para reducir el efecto de los cambios hormonales en la encía
§  Algunos autores proponen la puesta en marcha de planes preventivos específicos en las embarazadas



MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE DURANTE EL PERIODO DE LACTANCIA

§  El principal riesgo es la secreción de fármacos a través de la leche
§  Fármacos potencialmente nocivos para el lactante pueden ser ingeridos por el mismo
§  Fármacos que pueden interferir en la actividad secretora normal de la glándula mamaria, interrumpiendo la lactancia o modificando la composición de la leche materna
§  Fármacos de uso frecuente odontológico:
o  Analgésicos: evitar el uso de aspirina y derivaos a dosis elevadas, utilizando el paracetamol
o  Antibióticos: se pueden usar las penicilinas y derivados, cefalosporinas o eritromicina sabiendo que se secretan por la leche (NO EMPLEAR TETRACICLINAS)
o  Antifúngicos: está totalmente contraindicado el ketokonazol por la posibilidad de producir kernicterus
o  Sedantes: como las benzodiacepinas, se debe ser cuidadoso y a dosis bajas
o  Colutorios con etanol: sólo en lo casos absolutamente indicados ya que el etanol se secreta por la leche

MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS

§  La mayoría de los anticonceptivos están constituidos por una mezcla de estrógenos y progestágenos sintéticos, que mediante mecanismos muy diversos son capaces de inhibir la ovulación
§  Efectos deseados: anticoncepción
§  Posibles efectos indeseables:

o  Cuadros nauseosos
o  Pérdida de libido
o  Retención de líquido
o  Varices
o  Mastalgia
o  Aumento de peso
o  Cefalea vascular
o  Calambres en las piernas
o  Dismenorrea
o  Amenorrea
o  Hemorragia intermenstrual
o  Hipertensión arterial
o  Enfermedad tromboembólica
o  Depresión
o  Propensión a la candidiasis vaginal
o  Ictericia colestática


En caso de presentar alguno de estos efectos no deseados consultar al ginecólogo para que establezca los cambios oportunos

§  Efectos indeseables a nivel oral:
o  Empeoramiento en los cuadros de gingivitis
o  Empeoramiento en los cuadros de periodontitis
o  Mayor incidencia de alveolitis seca tras la exodoncia de terceros molares
o  Ciertas alteraciones de los patrones radiológicos normales con tendencia hacia radiopacidades
o  El mayor riesgo probablemente sea la posibilidad de interacción farmacológica: se reduce o potencia la actividad deseada de otro fármacos o se resta efectividad a la anticoncepción con el consiguiente riesgo de embarazo
·      Analgésicos (pirazolonas, fenacetina, fenilbutazona)
·      Antibióticos (ampicilina, amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, rifampicina)
·      Anticoagulantes
·      Anticonvulsivantes
·      Tranquilizantes

MANEJO ODONTOLÓGICO DE LA PACIENTE MENOPAUSICA

§  Menopausia: cese permanente de las menstruaciones que resulta de la pérdida de la actividad folicular ovárica
§  Climaterio o perimenopausia: periodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas que indican la proximidad de la menopausia) y como mínimo el primer año siguiente a la menopausia
§  La menopausia suele acompañarse en elevado número de casos (80%) de una serie de síntomas asociados a los cambios hormonales 
o  Alteraciones neurovegetativas: sofocos, palpitaciones, cefaleas, vértigos, acúfenos, hipertensión
o  Alteraciones psicológicas: labilidad emocional, irritabilidad, cuadros ansioso-depresivos, disminución de la libido, insomnio, amnesia, melancolía
o  Alteraciones metabólicas: osteoporosis , arterioesclerosis, mialgias, neuralgias, obesidad
o  Alteraciones genitourinarias: sequedad vaginal, prurito, incontinencia urinaria
o  Alteraciones cutáneas: atrofia epidérmica, disminución del grosor de la dermis, de la elasticidad, de la producción de sudor y del crecimiento ungueal
o  Alteraciones orales: xerostomía, mal sabor, viscosidad, sensación urente, cuadros atróficos, aumento de la frecuencia de liquen plano, gingivitis descamativa, penfigoide benigno de mucosas, síndrome de Sjögren.

MANEJO ODONTOLÓGICO DEL  PACIENTE CON OSTEOPOROSIS

§  La osteoporosis es una enfermedad sistémica generalizada del hueso que se caracteriza por la disminución de la masa por unidad de volumen siendo el hueso cualitativamente normal.
§  Aunque existe una pérdida ósea fisiológica normal esta se ve aumentada en la osteoporosis.
§  Balance óseo negativo: la cantidad de hueso formado es menor que la cantidad de hueso reabsorbido.
§  A partir de los años 70 se empezó a estudiar la posible correlación entre la osteoporosis y la pérdida ósea alveolar en la enfermedad periodontal
§  Los estudios reflejan que en alguna fase de la reabsorción alveolar la osteoporosis general afecta a la tasa de reabsorción y densidad ósea maxilar
§  Sin embargo no existe una relación entre la incidencia de la periodontitis y la masa ósea  esquelética, ya que la masa ósea no juega un papel importante en el inicio de la periodontitis. No obstante, no debemos olvidar que los pacientes con masa ósea disminuida y enfermedad periodontal previa lógicamente van a tener un peor pronóstico periodontal.

 

OJO MUCHOS EN TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS
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