Crecimiento y Desarrollo
Esta clase trata de algunos elementos básicos que tenemos que saber con respecto a lo que es el crecimiento de las personas en forma normal, especialmente en este caso de niños y adolecentes.
 La primera cosa que debemos hacer es diferenciar lo que es crecimiento versus lo que es desarrollo, el crecimiento básicamente nos hace a todos diferentes, nos hace de dimensiones diferentes, en cambio el desarrollo es igual para todos nosotros, y les pongo un ejemplo, una persona que es más alta que yo va a tener un tamaño mayor, pero su función ocular va a ser la misma que la mía y la va a adquirir a una edad similar, lo mismo va a ser para gente del mismo género, por ejemplo la función reproductiva, de tal manera que si nosotros queremos definir crecimiento sabemos que ocurre desde la vida intrauterina hasta la adultez , pero que deriva de la multiplicación celular. En cambio el desarrollo, es la adquisición de funciones celulares específicas. Ahora  como resultado de este crecimiento ocurre en individuos que son de tamaños diferentes, pero desarrollados igual.
Esto esta determinado por una composición corporal que obviamente esta influenciado por factores fundamentales como son los genes, el ambiente, la dieta. Obviamente los cambios ocurren en la masa corporal a través de la vida y esos son los que vamos a tratar de entender un poco.
Clásicamente les presento esta diapositiva porque también corresponde a uno de los primeros estudios para entender lo que era el crecimiento y la influencia de una gran hormona que es la hormona del crecimiento, estos estudios se hicieron en hombres y mujeres a través de diferentes etapas de la vida, y una de las cosas que se consiguió saber es que la hormona de crecimiento se produce en pulsos, esos pulsos varían a través del día y son básicamente más importantes alrededor de las 24 horas en relación a la rotación de la tierra, es decir son hormonas como llamo yo veleidosas, que se producen de acuerdo a la luz y la oscuridad. Esa es la razón básica por lo que este ciclo de crecimiento es tan importante que sea vea favorecido por un “tuto” temprano en los niños que están en crecimiento. Obviamente eso también incluye a los adolescentes, y ustedes saben que los adolescentes por definición les gusta hacer la previa tarde y el carrete posterior más tarde todavía, entonces para aquellos que están creciendo el alterar el ciclo biológico del sueño significa bloquear la producción de hormona del crecimiento.
En esta diapositiva ustedes observan que la producción de hormona de crecimiento durante la pubertad continua con el mismo patrón que la diapositiva anterior que son de niños prepúber, ahora la diferencia aquí está en que los pulsos son más importantes en cuanto altura y amplitud, por lo tanto eso también significa que durante la adolescencia donde debíamos respetar mucho más el ciclo biológico de la hormona crecimiento, es cuando más hormona del crecimiento de produce y eso es cuando los adolescentes duermen más tarde, no se trata del número de horas , se trata del momento de ir a dormir.
La hormona de crecimiento de produce en etapas profundas del sueño y después de 3 horas de sueño.
El crecimiento determina, ya lo dijimos, diferentes dimensiones, veamos algunos ejemplos en la vida intrauterina, fíjense que en las primeras 12 semanas donde ocurre básicamente hiperplasia celular, alcanzamos el peso de 12 grs y medimos 7. 5 cms, pero gracias a hiperplasia e hipertrofia celular especialmente en el tercer trimestre de la vida prenatal tenemos en promedio 3,5 kgs al nacer y 50 cms de talla. Existe un discreto menor peso y menor talla para las niñitas, pero eso es bastante marginal y también existe un rango marginal, para aquellas mamás muy grandes de mamás muy pequeñas. Lo mismo ocurre con respecto a madres desnutridas, la madre desnutrida se desnutre más, pero se favorece el crecimiento antenatal del nuevo ser.
¿Como es la velocidad de crecimiento en el período fetal? Fíjense que es máxima a las 18 semanas de gestación, eso significa más o menos 4 meses y medio, es 4 meses más rápido que en el tiempo postnatal, ya lo vimos en la diapositiva, tenemos 7.5 cms y finalmente terminamos midiendo 50 cms al cabo del embarazo. Los hombres muestran un crecimiento y maduración esquelética un poco más rápida que las mujeres, y como ustedes pueden ver la diferencia de peso al nacer es ínfima, 130 grs.
¿Que ocurre con el crecimiento postnatal? Ocurre básicamente en lo que se llama el cartílago de crecimiento, ustedes se tienen que imaginar la siguiente situación, cuando recién nos estamos desarrollando existe una matriz cartilaginosa, esta matriz cartilaginosa es el sustrato, es la base donde se va depositando calcio que nos va haciendo endurecernos, óseamente digámoslo así, y esa calcificación tiene un ritmo, tiene una velocidad, tiene un tiempo, de tal manera que una de las cosas que está claro, es que el crecimiento longitudinal ocurre a través de los cartílagos de crecimiento que finalmente es el ultimo sector de la economía ósea que termina de endurecerse con el término del periodo de crecimiento.
Este crecimiento postnatal va ser de diferente cuantía en la niña y en la adolescencia, ya vamos a ver una diapositiva en la vida del prenatal en que hombres y mujeres crecen más o menos lo mismo por año, pero un adolescente varón puede crecer fácilmente 10 cms en un año, una niñita adolescente es muy difícil que logre superar esa velocidad de crecimiento que habitualmente se mueven en alrededor de 6 cms, con suerte 8 cms, y que significa eso, que eso también influye en las diferencias que hay de tamaño al final del crecimiento entre hombres y mujeres.
Se dicen que el crecimiento obviamente es similar entre hombres y mujeres hasta el inicio de la pubertad, y recuerden también ustedes que la pubertad en las mujeres es anterior a la de  los varones, por lo tanto tenemos un segundo condicionante de esta diferencia corporal, de masa corporal, entre hombres y mujeres. Por ultimo otro factor importante  y que no esta parte de esta clase en realidad, es que la pubertad como crecimiento dura mucho más en los varones que en las mujeres.


Este crecimiento ocurre en dirección acromedial, y eso significa que crecemos desde los extremos de nuestro cuerpo hacia la línea media, notable es que desde la adolescencia el primer hecho que ocurre que nos indica que estamos en pleno desarrollo puberal, es que empiezan a crecer los pies y manos de los individuos, habitualmente una zapatilla que duraba mucho tiempo dura mucho menos porque queda corta, que da chica, en las manos no usamos zapatos por eso no se nota tanto, pero obviamente se nota mucho en los pies. Después se crece por las piernas, por los antebrazos, muslos, piernas y finalmente la columna esa es la razón también porque los adolescentes tienden a curvar el dorso y a tener una posición y una postura que es un poquito anormal para el resto de los adultos. El crecimiento postnatal finaliza con el cierre del cartílago del crecimiento.
Tratemos de entender como funciona el cartílago de crecimiento y porque el crecimiento ocurre especialmente en sentido longitudinal a través de los huesos largos, ustedes tiene ahí un grafico de una diáfisis, epífisis de hueso con un cartílago de crecimiento en esta zona, en el cartílago de crecimiento concurren células de crecimiento especificas como lo son los osteoblastos, los osteoblastos están presentes ahí por acción directa de la hormona de crecimiento. Los pacientes que tienen déficit de hormona de crecimiento no tienen desarrollo de osteoblastos, en esta zona que se ha llamado “zona germinal” los osteoblastos crecen básicamente pero en forma desordenada para ir hacia la zona proliferativa ordenándose, alineándose en columnas. Aquí terminan de crecer por acción por algunos factores de crecimiento que se llaman IGF, que también se llaman factores de crecimiento símiles o parecidos a la insulina. En la zona hipertrófica estas células alineadas, crecidas ya empiezan a sentir el efecto del cambio en la constitución del colágeno que las rodea, de colágeno I pasa a colágeno X, de un colágeno no calcificado se pasa a un colágeno calcificado y que le da la dureza al hueso finalmente, en esta zona hipertrófica concurren hormonas tiroideas, calcio, fósforo, cadmio, zinc, selenio, todos elementos necesarios para que ocurra la hipertrofia celular ahí y finalmente la calcificación del hueso. Esta es la razón, porque se sabe que los niños crecen en escalera, se tiene un tiempo de descanso con un estirón, descanso, estirón y probablemente es por la velocidad y el ritmo que tiene este fenómeno de ir aponiéndose.
Este es un cartílago de crecimiento, ustedes pueden ver las células alineadas, el cartílago que se esta calcificando de un ser humano.
La velocidad de crecimiento tiene algunas características, se ajusta a la genética. Yo siempre les pido que hagan un ejercicio con sus papas, le pregunten cuanto mide la mama, cuanto mide el papa, y calculen si ustedes consiguieron un pronostico estatural de acuerdo a la talla de ellos, sumen la talla de la mama con la talla del papa, dividan por dos, si son señoritas réstenles 6,5 cms, si son varones súmenle 6,5 cms. Se ha demostrado, los doctores les llamaos a eso, “pronostico estatural por talla target de los padres” que es la mejor forma, más acercado a la realidad, como podemos hacer un pronostico estatural. Sin embargo no siempre funciona, pero hay una cosa súper importante los humanos nos queremos bastante, nuestra primera habilidad para enfrentar la vida, autoquerernos, querernos mucho y habitualmente eso se expresa en la imagen corporal que tenemos de nosotros mismos y habitualmente decimos que medimos 2cms más de lo que realmente medimos y nos quitamos 2 kgs de lo que realmente pesamos.
La velocidad de crecimiento es mucho más rápida en el primer trimestre de la vida en hombres que  en mujeres, entre los 9 y 14 años las mujeres somos más altas que los varones, el desarrollo puberal de los varones es más largo, pero ojo también empieza más tarde y por lo tanto nosotros dimos nuestro estirón antes y por eso que a esa edad habitualmente somos más altas.
Pero al final de la pubertad definitivamente los varones nos sobrepasan, y se ha dicho que la diferencia entre hombres y mujeres en promedio es de alrededor de 10 cms. Esta demostrado que en nuestra población de nivel medio bajo, bajo en que todavía hay mucha mezcla entre español y mapuche, y no como en las clases más altas en que hay más mezcla con gente europea, de origen judío, etc esa diferencia puede ser de hasta 15 cms.
Veamos velocidades de crecimiento, en el momento del nacimiento 50 cms yo espero que un niño crezca en promedio 25 cms en el primer año de vida, disminuya a la mitad esa velocidad de crecimiento en su segundo año, un poco más de la mitad nuevamente entre los 2 y los 4 años, entre los 4 y los 6 años sea alrededor de 6 cms por año y entre los 6 y los 9 años en promedio  5,5 cms.
Los pediatras nos asustamos cuando un niño crece menos de 4, 5 cms por año, y es absolutamente anormal que en la edad de escolar, es decir entre los 6 y los 10 años de edad, un niño crezca menos de 4 cms por año.
Sigamos con algunas otras características del crecimiento, como lo es el “peso”, en el primer año de edad el hombre aumenta más rápido de peso que la mujer, en la edad escolar todavía se mantiene la diferencia en que ellos tienen un poco más de peso, pero en la pubertad esa diferencia se hace un poco más notable, a pesar de que los varones por efecto atrogénico tienen mucho más masa muscular que nosotras las mujeres que tenemos un poquito más de tejido graso y es lo que nos da nuestra configuración genética.
Esto es un mensaje para ustedes los odontólogos, como influye la lactancia materna en el crecimiento, el peso y estatura, es una experiencia japonesa en que se ve que los niños crecen perfectamente bien comparables a una curva de crecimiento local con una talla/edad completamente normal, pero los niños alimentados al pecho al año de edad tienden a tener una relación peso/edad en el percentil 25 a diferencia de aquellos niños alimentados con biberón.
El mensaje es que la lactancia materna además de ser muy buena para la configuración bucal que es un tema propio de ustedes no cierto, reduce el riesgo de obesidad en un 35%, especialmente cuando se da al menos por 3 meses, idealmente 6 meses.
Uno de los constituyentes más importantes del crecimiento es la parte ósea, no podríamos andar erguidos y caminando por la vida si no tuviéramos un esqueleto, obviamente también existen variaciones en la masa ósea, y esta está influenciada por el peso, la talla y la dotación genética de los individuos.

Durante mucho tiempo se dijo que la calcificación ósea solamente alcanzaba hasta los 20 años de edad y que a partir de esa edad comenzábamos a perder masa ósea, y a descalcificarnos, felizmente en estos momentos se sabe que el proceso de calcificación ósea termina alrededor de los 30 años de edad para ambos géneros, y que es súper importante en las mujeres entre lo 11 y 14 años, y si ustedes deducen es la etapa de mayor producción estrogénica que tiene la mujer porque está en pleno desarrollo, y para el varón entre los 16 y 18 años por efecto también de los esteroides sexuales.
Los varones tienen básicamente testosterona, pero necesitan transformar, metabolizar, específicamente aromatizar la testosterona a nivel hepático y transformarla en estrona y estradiol, y de esa manera se permite que ellos también se calcifiquen adecuadamente y como ustedes pueden ver, como ellos tienen proporcionalmente menos estrógenos requieren para esto una pubertad más prolongada.
Veamos ahora como evaluamos el crecimiento, por velocidad lineal de crecimiento, por edad ósea versus edad cronológica, por el estado puberal, y para eso vamos a necesitar parámetros antropométricos.
En la vida antenatal hay unas cosas bastantes peculiares, todavía se mide la altura uterina, aunque en estos momentos la medición ecográfica lleva todas las de ganar porque es mucho más exacta. Generalmente cuando el niño nace evaluamos su crecimiento antenatal a través de curvas antropométricas neonatales, las más famosas en nuestro medio que las usamos hasta hace muy pocos años atrás son de la doctora “Lunskenco“ una norteamericana que fue la primera que publicó curvas de crecimiento antenatales y en nuestro medio las curvas de la doctora Juez una pediatra neonatología de la universidad católica, actualmente se están usando mucho también la del doctor Alarcón porque tiene curvas de crecimiento para niños en edades extremas, o sea para niños más prematuros.
Entre paréntesis, una cosa que se me olvidaba decirles de la diapositiva anterior, las exigencias de la curva de crecimiento, a pesar de lo que ustedes piensen, es mayor para las curvas nuestras que para las de la doctora “Lunskenco” probablemente porque las de esta autora son muchos más antiguas que las de la doctora Juez o también porque el estado nutritivo de nuestras madres gestantes y de nuestros niños ha mejorado.
De tal manera que como instrumentos antropométricos tenemos tablas de diferente origen norteamericano, etc. según patologías y las antropométricas neonatales. El ministerio de salud nuestro ha elegido usar las curvas de la Organización mundial de la salud que tiene un seguimiento longitudinal hasta los 6 años de edad de niños de diferentes partes del mundo criados durante este periodo de la vida en condiciones optimas de desarrollo, entiéndase madres con una educación determinada, ingreso percapita perfecto, condiciones para un crecimiento optimo, entre paréntesis son de diferentes países, Chile no pudo participar en este trabajo colaborativo, pero lo interesante es que los niños criados en un ambiente optimo son todos iguales, no importa de que país provenga y son 8 los países participantes, hay también curvas para niños con síndrome de Down, acondroplastia, síndrome de Turner, etc. o sea se ha generalizado el uso de estos instrumentos.
En chile nunca hemos usado tablas nuestras, siempre hemos usado extranjeras, uncialmente usábamos la del señor ”Sanpé” francés, porque se expone que somos bastantes parecidos a los franceses, excepto que las mujeres somos un poquito más rellenitas por estos lados, y las francesas son bastante más estilizadas en cuanto a contenido graso.
Nosotros tenemos un seguimiento longitudinal y aquí hago un pequeño honor a uno de mis maestros de la pediatría el doctor “Patrí” que hizo una curva de seguimiento longitudinal de 20 años con una muestra inicial de 1000 niños y termino con  780  más o menos individuos al cabo de 20 años, es una gran curva de crecimiento, el único defecto que tuvo es que fue echa en población de clase, media baja, baja. Y por lo tanto el imperio no pudo nunca aceptar por eso porque en realidad era evaluar a la población chilena en más bien en negativo que en positivo.
Para cuando ustedes se enfrenten  a una curva de crecimiento o una curva antropométrica deben considerar 2 cosas pequeñas, si están en desviaciones estándar o en percentiles , las desviaciones estándar como ustedes bien saben se basan en promedios de determinada población de la cual se ha hecho una distribución causiana ,es decir una distribución normal con un promedio y desviaciones estándar en sentido positivo como negativo, los percentiles en cambio en está misma población determinada pero que va aumentando su parámetro a analizar en percentiles , el percentil 10 son los individuos más bajos , el percentil 90 son los individuos más altos para esa determinada población.
De tal manera que el promedio es generalmente el percentil 50 en la curva percentilares, 2 desviaciones estándar habitualmente corresponden al percentil 97 y el percentil 3 en los más bajos y eso hay que tenerlo siempre presente ,no es exactamente lo mismo se parecen solamente.
Las cargas en NHS fueron publicadas en el año 77 y estuvieron terminadas en el año 73 ,las curvas del CDC tienen 30 años ,después fueron publicadas y quiero que observen por favor las diferencias en cuanto a peso para hombres y mujeres y la talla en que realmente no hay muchas diferencias en estos 30 años de edad .Es un tema bastante interesante porque lo podemos discutir aparentemente la población chilena está mucho mejor ,ustedes probablemente sean muchos más altos que la generación anterior y que la generación mía probablemente porque las condiciones ambientales mejoraron en nuestro país y también las dietéticas la pregunta es ¿que podría haber pasado con los norteamericanos? Dejaron de tener una buena alimentación o que se pusieron muy gordos y terminaron con su desarrollo amplio, podría ser una de las explicaciones porque no hay muchas diferencias en cuanto a esta población en 30 años.
¿Qué se entiende entonces por peso normal y talla normal? si yo uso desviaciones estándar el peso normal va entre + 1 desviaciones estándar y -1 desviaciones estándar y si lo hago en percentiles el percentil 25 y 75, si ustedes se fijan en la talla tiene una variación biológica mucho mas amplia va entre +2 a -2 desviaciones estándar, eso significa entonces que  la variable biológica peso es mucho más sensible e indica probablemente patologías, enfermedad desnutrición, sobrepeso, exceso de peso.
Pero para hacer un diagnóstico erupcional adecuado se necesitan tablas integradas habitualmente para los menores de 2 años peso-edad , pero para los mayores de 2 años
peso-talla o mejor aún índice de masa corporal.
Esta es una imagen de una curva CDC 2000 (tanto las de la OMS como las de la CDC ustedes pueden bajarlas libremente por internet).
El índice de masa corporal se ha constituido en un implemento valido para definir si la población tiene un peso normal, bajo peso o exceso de peso, ojo sólo nos dice eso, no nos dice la distribución del tejido graso, no nos dice si un individuo tiene más tejido graso abdominal o tiene más tejido subcutáneo en el resto del cuerpo. Es una medida apropiada de adiposidad, y en muy útil cuando se pierde peso, la normal va entre el percentil 25 y el percentil 85.
Los pediatras que siempre somos un poquito más exagerados, aceptamos que sobre el percentil 75 ya estamos en riesgo de sobrepeso y nos empezamos a preocupar medicamente del paciente.
En el INTA ustedes pueden comprar este libro de índices antropométricos, de tal manera que ahí ustedes encuentran las curvas que nuestro ministerio acepta como el ideal para evaluar a la población.
Dijimos que una de las formas de evaluar el crecimiento era por edad ósea versus edad cronológica, esto es un dibujo del doctor Netter, y aquí el publico como es esta velocidad, este ritmo de calcificación ósea, los diferentes núcleos de osificación de los seres humanos, en rojo están las mujeres y en celeste están los varones, y ustedes pueden apreciar que la calcificación ósea es anticipada en las de sexo femenino.
Uno de los últimos cartílagos de crecimiento que se cierra es la cresta iliaca, y es un referente para los traumatólogos para operaciones complejas de columna, en que saben que van a fijar la columna y que el individuo tiene que estar necesariamente en una etapa de no crecimiento.
De tal modo que vistas las cosas así, el crecimiento de un individuo determina personas de diferentes dimensiones y que la evaluación de este crecimiento tanto en la vida prenatal como postnatal puedan hacerse con diferentes instrumentos.
P: ¿Hasta que edad crecen los hombres?
R: Lo voy a enfocar de manera diferente para dar una respuesta más amplia, las mujeres marcamos nuestro crecimiento con la primera menstruación que se llama menarquía después de la menarquía la mujeres habitualmente crecemos en promedio 3 cms más con un rango que va entre 1 y 6 cms, los varones no tienen menarquía por lo tanto el crecimiento es más lento, es más importante porque ellos llegan a la pubertad con más estatura y el cierre de los cartílagos de crecimiento se va haciendo más lentamente, no disponen de tanto estrógenos como nosotras, como lo refleja la menarquía y de esa manera puede que sea hasta los 18 e incluso 20 años de edad, sin ninguna duda muchos de ustedes varones terminaron de crecer estando en la universidad, en cambio las mujeres definitivamente todas llegamos a la universidad con nuestra talla definida.
Comparte este artículo con tus amigos
 
Top