ANEMIA FERROPÉNICA

El hierro es el bioelemento indispensable para los seres vivos y en especial para el ser humano, es esencial en el metabolismo energético y celular. El hierro se almacena en una proteína llamada ferritina y es transportado por la trasferrina.
La proteína que más hierro contiene del cuerpo humano es la hemoglobina, qunque también se encuentra en los citocromos y en otras proteínas.

Metabolismo del Hierro
Ingestaà absorción à transporte a sangre periférica.
Los adultos reciclan el 95% del hierro del organismo, por lo que solo requieren un aporte diario a través de la dieta del 5%. Los niños en cambio reqiueren un aporte del 30% para poder mantener las demandas del crecimiento, y estas necesidades son aún mayores en prematuros (nacen deficientes) o recién nacidos de madres ferropénicas (1mg/kg/día) de hierro elemento.

En el músculo existe un depósito que es la mioglobina. A nivel de las vellosidades (duodeno) à absorción à plasma à el que no se utiliza se deposita en el músculo. Una vez utilizado à depósito à destrucción por macrófagos del SRE.
Pérdida de Fe a través del tracto intestinal (1-2 mg/día).

La dieta habitual de una persona adulta contiene entre 10-20 mg de hierro total. La gente vegetariana exclusiva tiene menor aporte que la gente que come mucha carne, sobre todo roja. Por lo tanto existe un sesgo que es la dieta. De esto solo se absorbe 1-2 mg y se eliminan también 1-2 mg.

Acciónes:
-          70% eritropoyesis.
-          10-20% depósito que se mide por la ferritina.
-          Otros procesos 5-15%.


¿Cómo medir la abrosción de hierro?
·         Balance de hierro ingerido-excretado (es difícil de realizar por lo que se suele recurrir a otros métodos como primera elección).
·         Observar el incremento de hierro sérico tras su administración.
·         Observar el incremento de hemoglobina tras la administración de hierro.
·         Monitorización fecal de isótopos de hierro.
·         Incorporación de isótopos (57 Fe y 58 Fe) a la Hb (No se hace, ya que es muy caro. Sólo se hace en ensayos clínicos).

-Con los alimentos.
-Se mide a los 14 días en eritrocitos y reticulocitos.

Te basas en la dieta y en la Historia Clínica, ya que estas pruebas no se realiza de rutina. Lo más importante es medir la reticulocitemia.

BALANCE DEL HIERRO
Se desconocen las necesidades de hierro de los prematuros, pero se supone que serán mayores que las de los recién nacidos por lo que al tratar a un prematuro se calculará su necesidad de hierro “a ojo” y se irá ajustando en base a los cambios en sus niveles de hierro sérico, hemoglobina…

Abs/día para síntesis Hb, mg
Necesidades de ingesta mg/día
Pérdidas mg/día
Prematuros

15?

Lactantes
1
10

Niños
0,5
5

Adolescentes
2
20
2
Embarazadas
3
30

Madres lactando


1

La absorción se realiza en vellosidades intestinales (duodeno), en forma de hemo e iones férricos o ferrosos.

Como observamos en la tabla, la absorción de hierro se realiza en las vellosidades intestinales del duodeno, de lo que deducimos que en casos de malabsoricón como en la enfermedad celiacca o en infecciones por guardia la absorción de hierro se encontrará disminuida.






FACTORES REGULADORES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO

Activadores                                                                     Inhibidores
Ac. Ascórbico                                                                  Taninos
Ac. Cítrico                                                                        Calcio
Ac. Láctico                                                                       Proteína de huevo
Tejidos animales                                                               Fitatos
Alcohol                                                                             Fibra
Fructosa                                                                            Oxalatos

*Nunca se deben administrar los suplementos de hierro con leche debido a que ésta contiene calcio, que es inhibidor de la absorción de hierro.

Contenido en hierro de la leche
Contenido mg/litro                                                           Biodisponibilidad
Leche madre 0,5-1                                                           50%
Leche de vaca 0,2-0,7                                                      20%
Leche adaptada
             AAP    1                                                              4-10%
           >10 mg/l
       ESPGAN 1,4                                                            4-10%
         >7 mg/l
Observamos que el hierro que aporta la leche de madre es muy superior al que aporta la leche de vaca o incluso la leche adaptada. Ante un niño ferropénico lactado al pecho, no suele ser necesario el aporte de suplementos de hierro, mientras que entre niños lactados con leche artificial será más frecuente la necesidad de suplementos de hierro.

METABOLISMO DEL HIERRO
o   Cambios del balance de absorción.
o   Distribución.
o   Sistema de control.
o   Absorción.
o   Eliminación.
o   Disponibilidad.

PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE HIERRO
Grupos De población entre los que es más frecuente el déficit de hierro:
·         Adolescentes: 15% (no solo por el inicio de la menstruación de las mujeres, porque entre los varones también es muy frecuente la ferropenia.
·         Mujeres en edad fértil: 20% (menstruacióna).
·         Recién nacidos de madres ferropénicas.
·         Prematuros y lactantes.
·         Embarazo en el que no se han administrado suplementos de hierro: 85%.

ETIOLOGIA
Ø  Ferropenia de origen ginecológico:
o   Hemorragia mestrual.
o   Embarazo y parto.
o   Lactancia.
Ø  Pérdidas hemorrágicas digestivas (vamos a ver heces oscuras), respiratorias, urinarias. Sobre todo por infecciones (no lo va a utilizar adecuadamente). Las infecciones ORL de repetición son típicas.
Ø  Síndrome de malabsorción: celiaca, parasitosis (giardiasis).
Ø  Dieta inadecuada.
Ø  Factores prenatales y neonatales:
o   Hemorragia fetal o prenatal.
o   Extracciones repetidas.
o   Prematuridad.
Ø  Lactantes, preescolar y escolar:
o   Dieta pobre en hierro.
o   Absorción insuficiente: celiaca, diarreas, cirugía, pica (hábitos alimentarios patológicos).
o   Defecto del transporte. Atransferrinemia.
o   Infecciones o inflamaciones crónicas.
o   Aumento de pérdidas: Meckel, IPLV (Intolerancia a proteínas de la leche de vaca), parasitosis.
Ø  Adolescente crecimiento y menstruación.
CLÍNICA DE LA FERROPENIA
o   Ferropenia tisular:
·         Disminución de la tolerancia al ejercicio.
·         Fragilidad capilar y ungueal, estomatitis.
·         Retraso en el desarrollo psicomotor en el lactante.
·         Disminución del rendimiento escolar en el adolescente.
o   Síndrome anémico (es de instauración crónica): cefalea, cansancio, mareos…
o   Formas asintomáticas (es la forma más frecuente de ferropenia).

PERFILES DE DIAGNÓSTICO DE LA CARENCIA DE HIERRO
·         Sideremia (Fe circulante).
·         Capacidad total del tranposrte de transferrina (CAP).
·         Indice de saturación de transferrina (sideremia/CAP).
·         Ferritina sérica.
·         Transferrina (no saturada apoferritina).
·         Receptor sérico de transferrina (RSTf) (es una prueba menos usada).


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE AF Y AI/ATC

AF
ATC
ATC + F
Normal
Sideremia (µg/dl)
>45
TIBC (µg/dl)
N
N
200-380
Ferritina (ng/ml)

N
N
15-200
Receptor TRFs (mg/l)
N
N
0,8-3,3
Indice R/F
N
1,5 ± 0,8
Reticulocitos
N
N
1660-1860




En la anemia ferropénica encontraremos:
-          Sideremia dosminuida.
-          CAP aumentada.
-          Indice de saturación férrico disminuido.
-          Ferritina sérica disminuida.
-          RSTf aumentado.

DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT
o   Anemia microcítica, hipocroma.
o   VCM, HCM, CHCM disminuidos.
o   Hiposideremia, hipertransferrinemia.
o   Ferritina sérica (FT) disminuida en las anemias ferropénicas.
o   Receptor sérico de la transferrina (RST): cantidad en el compartimento funcional, aumentado en la anemia ferropénica (normal en la anemia por inflamación, infección crónica y tumores).


TRATAMIENTO
Ø  Sales ferrosas: liberación lenta, sostenida, tienen cubierta entérica y pueden ser mal toleradas.
Ø  Dosis diaria: 3-6 mg/kg de Fe elemento, no superando los 150-180 mg. Esta es la dosis necesaria para tratar la ferropenia, en caso de buscar tratar anemia la dosis necesaria sería mayor.
Ø  El tratamiento deberá durar al menos 4-6 meses (años sin tratamiento causal).
Ø  El pH ácido mejora la absorción del hierro, por lo que se suele recomendar administrar el hierro junto con zumo de naranja. Además así se contribuye  a evitar el ennegrecimiento de los dientes que produce la administración de suplementos de hierro. (1h antes de los lácteos o 2h después).
*Con el calcio de la leche se forman jabones cálcicos que dificultan la absorción del Fe.)
Ø  Solo se administrará en forma intravenosa si hay un incumplimiento grave del tratamiento o una malabrosción severa.


o   Ferritina <15 ng/ml = sales ferrosas orales.
o   Dosis 3mg Fe++/kg/día en ayunas por 60-90 días.
o   Hierro IV lento, IM produce tatuajes , dolor:
·         Reservado a uso hospitalario (14 veces más caro).
·         Incumplimiento grave.
·         Malabsorción severa.
·         Enfermedad inflamatoria intestinal.
o   Dosis mg = (12 – Hb observada) x kg x 2,2 + 1000 mg (máximo 2 gr).
o   Fe dextrano ml = 0,04 x (HbD – HbOb) x kg + 0,26 x kg.
o   Eritropoyetina 150 mg/kg/dosis 3 por semana
o   (enf. Renal, neoplásica, cirugía sangrante) à EPO + Fe2+.


CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Ø  Aumento de la hemoglobina ( hay que tener en cuenta que la hemoglobina basal se eleva como máximo 1,5 gr en 3 semanas, por lo que no se pueden esperar rápidas recuperaciones).
Ø  Hablaremos de fallo de respuesta si:
o   Falla el cumplimiento o hay abandono.
o   Hay pérdidas por hemorragias superiores al aporte.
o   Hay malabsorción severa.
o   Diagnóstico incorrecto de una anemia ferropénica.

¿Qué hacer cuando la AF no responde al tratamiento?

PREVENCIÓN DEL DÉFICIT DE HIERRO
§  Adición de hierro en la leche (no es una buena opción), papillas y cerales de lactantes sin lactancia materna.
§  Dieta correcta en adolescentes (paté, buey (carne roja), sardinas (pescado azul), frutos secos, legumbres, huevo, pan (mejor blanco)).
§  Ferroterapia en embarazadas con control de ferritina.
§  Ferroterapia en adolescentes con metrorragias crónicas de causa no hormonal.


ANEMIAS HEMOLÍTICAS
MORFOLOGÍA DEL ERITROCITO
El eritrocito puede tener multitud de formas:
  • Célula nucleada: eritroblasto. La presencia de eritroblastos en sangre periférica es un acontecimiento usual en un recién nacido, ya que todavía mantiene parte de la eritropoyesis en sangre periférica. También se ve en anemias hemolíticas constitucionales, que son crisis por hemólisis o precipitadas por infecciones u otras causas. En estos casos la medula ósea no se puede hacer cargo de la situación y envía células inmaduras a la sangre periférica (eritropoyesis en sangre periférica)
  • Fenómeno de plegamiento: aparece en anemias drepanocítica o anemia falciforme. Los hematíes se pliegan y adquieren forma de hoja o de hoz.
ANEMIA HEMOLÍTICA
  • Es un grupo frecuente de anemias con manifestaciones clínicas y analíticas comunes por destrucción eritrocitaria de causa diversa, vida media del hematíe acortada.
  • Pueden ser congénitas o adquiridas (cualquier proceso que cree anticuerpos que destruyen el hematíe como por ejemplo una infección o exposición al frigole.
  • Hemólisis intravascular: los hematíes son lisados en la circulación y su contenido es liberado al plasma.
  • Hemólisis extravascular: los hematíes son destruidos por los macrófagos del hígado o del bazo. Son mas frecuentes y en ocasiones ni siquiera es detectada, ya que puede tratarse de episodios poco severos de hemólisis que carecen de traducción clínica.


HEMÓLISIS: VALORACIÓN ANALÍTICA
  • Morfología alterada: esferocitosis (más frecuente), eliptocitos…
  • Reticulocitos aumentados: indica que la medula ósea funciona ante un estimulo negativo que es la poca cantidad de eritrocitos circulantes.
  • Medula ósea: hiperplasia eritroide compensadora, es decir, existe un aumento de la serie roja.
  • Aumento de bilirrubina no conjugada: debido al propio proceso de hemólisis, ya que al destruir los hematíes se libera bilirrubina indirecta.
  • Aumento de la lactatodehidrogenasa (LDH): se trata de una enzima presente en el hematíe. Es un marcador de procesos sistémicos, de hemólisis, procesos infiltrativos, etc. No es específico pero si es una buena alerta de procesos sistémicos.
  • Disminución de haptoglobina y hemopexina
  • Hemosiderina en orina: hemoglobina libre que es filtrada por el riñón.
  • Hemoglobinuria: aparece en casos de hemolisis intravascular grave.
  • Antiglobulina directa (Coombs) positivo en inmunes: si los anticuerpos son Ig G, lo cual nos da la sospecha.

ANEMIA HEMOLITICA: CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA.
  • Factores extrínsecos (extracorpusculares):
-          Anemias hemolíticas autoinmunes:
§  Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes IgG activos a 37 º C.
§  Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos IgM activos a 0-10ºC.
-          Defectos mecánicos: agentes físico-químicos que fragmentan el hematíe.
§  Anemias hemolíticas microangiopáticas:
o   PTT (Púrpura Trombotica Trombocitopénica). Es rara en niños.
o   SHU: síndrome hemolítico-urémico.
o   CID: coagulación intravascular diseminada. En los niños es lo más frecuente debido sobre todo a sepsis.
§  Efecto tóxico directo: infecciones, enfermedad de Wilson (por deposito de cobre)
o   Agente causal que produce aglutininas frías y que causa neumonías en el niño mayor de 3 años, bilaterales y de origen tórpido es el Mycoplasma Pneumoniae.

  • Alteraciones del hematíe (corpusculares):
-          Anomalías de membrana:
§  Esferocitosis hereditaria.
§  Eliptocitosis, estomacitosis hereditaria, acantocitosis.
§  Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
-          Anomalías de las enzimas del hematie:
§  Déficit de glucosa 6 fosfato- deshidrogenasa: vía de la hexosa- monofosfato)
§  Déficit de piruvatokinasa: vía de Embder- Meyerhof. Es una alteración muy rara.


-          Déficit en la síntesis de hemoglobina:
§  Síndromes talasémicos:
o   Beta: predomina en Europa (España)
o   Alfa: predomina en Asia, aunque en España se esta produciendo un aumento de los casos.
§  Hemoglobinopatías estructurales: HBS, C, D, E, inestables ( en este caso el diagnostico se realiza por exclusión)


MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE HEMÓLISIS
·         Antecedentes familiares: anemia, ictericia, litiasis. Importante fijarse también en la segunda generación, por si se trata de un caso de herencia autosómica recesiva.
-          Hay que tener cuidado en el caso de la ictericia con la dieta del niño, ya que por ejemplo los carotenos provocan una coloración amarillo-anaranjada de la piel, pero no de la esclerótica del ojo, la cual es fundamental estudiar para hacer el diagnostico de ictericia.
·         Anemia recurrente o persistente con reticulocitosis.
·         Esplenomegalia
·         Hemoglobinuria: la orina de color coñac o coca-cola indica la presencia de hemólisis. Es mejor realizar un estudio de la orina que de las heces.
·         Anemia que no responde a hemoderivados.
·         Anemia asociada a:
-          Infecciones de repetición.
-          Alteración del crecimiento
-          Alteraciones óseas.
-          Ulceras cutáneas.
-          Trombosis
·         Todas las manifestaciones clínicas se observan mejor en las anemias constitucionales.








PRUEBAS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Alteraciones de membrana
Hemoglobinopatías
Enzimopatías
Extracorpusculares
·         Frotis de sangre periférica
·         Fragilidad osmótica
·         Autohemólisis
·         Permeabilidad
·         Fosfolípidos
·         Microscopio electrónico
·         Frotis de sangre periférica
·         Drepanocitosis
·         Electroforesis de la Hb
·         %de Hb fetal
·         Curva de disociación del oxígeno
·         Labilidad térmica
·         Cuerpos de Heinz
·         Enzima %: mirar cuánto déficit.
·         autohemo
·         Test de Coombs
·         Test de Ham (adultos)
·         Test de Donalth-Lan (adultos)

Ø  Hematíes en diana à sospechar de talasemia.
Ø  Hematíes falciformes à sospechar de anemia drepanocítica.

PRUEBAS PARA ESTABLECER LA PRESENCIA DE HEMÓLISIS
Aumento del catabolismo de la Hb
Aumento de la eritropoyesis
  • Hiperbilirrubinemia
  • Urobilinógeno en orina y heces
  • Disminución de la haptoglobina
  • Hemoglobinuria
  • Hemosiderinuria
  • Metahemoglobinemia en suero
  • Metahemalbúmina en suero
  • Anisocitosis
  • Aumento de reticulocitos
  • Macrocitosis (las células son más primitivas, más embrionarias, hay menos transformación)
  • Normoblastos en sangre (eritroblastos)
  • Esferocitos
  • Alteraciones óseas:
    • La cortical está adelgazada (se ve en Rx de huesos largos).
    • Cráneo en cepillo

*** Cráneo en cepillo: si hay mucha demanda de eritropoyesis extramedular, las zonas que más formaban sangre antes de que la médula ósea asumiera el control, están aumentadas: se ve en la cabeza, donde el diploe está muy ensanchado y adquiere la forma de cráneo en cepillo. El diploe también está ensanchado en la talasemia mayor severa.



TRATAMIENTO POR DIAGNÓSTICO
  • Retirada del agente externo:
-          Fármacos
-          Alimentos: por ejemplo las habas (fabismo)
-          Prótesis valvulares cardiacas.
-          Infecciones.
  • Corticoides, gammaglobulina intravenosa, esplenectomía en anemias hemolíticas autoinmunes, para bloquear los autoanticuerpos. (tratamiento similar en las púrpuras)
  • Esplenectomía en esferocitosis (secuestro en HbS y  talasemia)
  • Evitar fármacos y habas e infecciones en déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
  • Hidratar (para conseguir un volumen circulante adecuado. Es lo primero que hay que hacer en un episodio de hemólisis), analgesia ( si se asocia a dolor, por ejemplo en la drepanocitosis donde existen crisis mixtas dolorosas), hidroxiurea en anemia falciforme ( la hidroxiurea mantiene la tasa de hemoglobina fetal aumentada, lo cual mejora las crisis y disminuye el numero de las mismas)
  • Trasfusiones (cada 4-5 semanas, para conseguir mantener niveles de hemoglobina de 7 gr/dl) y quelantes de hierro en beta-talasemia, ya que el efecto secundario mas importante de las trasfusiones es el deposito secundario del hierro en los tejidos.
  • Trasplante de medula ósea en anemia drepanocítica y talasemia grave.
  • Suplementos de acido fólico en esferocitosis, G6PDH, HbS.
-          En todos los procesos hemolíticos se debe dosificar acido fólico, ya que el hematíe necesita ser nutrido. Si el hematíe se rompe no se nutre de forma correcta (es decir requiere de hierro, acido fólico y vit B12). Por lo tanto habrá que administrar acido fólico si existe una hemólisis de repetición. Es suficiente con 2 mg por boca 3 veces/semana.
Si nos encontramos un niño con presencia de macrocitosis a parte de hemólisis habrá que administrarle acido fólico.
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