Tumores de cabeza y cuello
LOCALIZACIÓN
•    Senos paranasales y cavidad nasal.
•    Nasofaringe
•    Cavidad oral  Dentro de estos tenemos los de mucosa, encía, paladar duro, lengua móvil y suelo de la boca.
•    Orofaringe  Entre ellos, se incluyen los que afectan a  amígdala, paladar blando o base de la lengua.
•    Laringe  A su vez, se dividen en tumores de  laringe supraglótica, glótica y subglótica.
•    Hipofaringe
•    Labio
•    Glándulas salivares
En resumen, en este grupo entran todos los tumores que podemos encontrarnos en la cabeza y el cuello, excepto los que afectan al cerebro y al tiroides.
FACTORES DE RIESGO
Entre los numerosos factores de riesgo que intervienen en la aparición de cánceres de cabeza y cuello, destacan los siguientes:
•    Tabaco y alcohol.
•    Infecciones causadas por algunos virus: Entre las infecciones víricas que incrementan el riesgo de padecer tumores de cabeza y cuello destacan las producidas por el serotipo 16 del Virus del Papiloma Humano (VPH-16) o las producidas por el Virus de Epstein-Barr (VEB
•    Factores dietéticos: A más consumo de frutas,verduras,
productos frescos y aceite de oliva ,menos riesgo.
•    Factores ocupacionales: Metalurgia , madera,textil y cuero.
Tumores de senos paranasales
•    Exposición a radiaciones: Tumores de labio en relación con
actividad laboral al aire libre y piel clara.
•    Sexo: varón 4/mujer 1
•    Edad: 60 años
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las formas  de presentación clínica de estos tumores van a ser muy variadas, y dependerán, en gran parte de la localización de los mismos. Por ejemplo, los tumores de la cavidad oral se pueden manifestar en forma de úlcera, induración, excrecencia…
En cuanto a los de orofaringe, los principales signos serán disfagia, sialorrea, odinofagia u otalgia. Síntomas similares se presentarán ante tumores de hipofaringe (los cuales, además pueden aparecer en forma de bultos en el cuello).
No serán muy diferentes los síntomas producidos por los tumores de laringe, entre los cuales destacan odinofagia, disnea, afonía, estridor u otalgia.
Los de cavidad nasal, en cambio, pueden producir sangrado, obstrucción nasal, diplopía, síndrome de Horner, etc.

HISTOLOGIA
En lo referente al tipo histológico tumoral, decir que el 80 % son carcinomas epidermoides. De manera que, nos hablen de tumores de cabeza y cuello, por regla general tendremos que pensar es que estamos ante cánceres de este tipo histológico.
Existen, sin embargo, dos excepciones a esta norma: Los tumores de glándulas salivares y los de nasofaringe.
Los tumores de glándulas salivares pueden ser de tipo mucoepidermoide, de células acinares, carcinoma adenoide quístico o adenocarcinoma.
En  nasofaringe, en cambio, podemos tener linfomas, melanomas o sarcomas. Si bien, los más comunes en esta localización son los tumores linfoepiteliales. Una variedad bastante agresiva dentro de este último grupo es el linfoepitelioma.

ESTADIAJE

(no hace falta saberse la tabla)

DRENAJE LINFÁTICO

•    Nivel IA :Submentoniano
•    Nivel IB. Submandibular
•    Nivel II: Yugular Alto (yugulodigastricos ,cervicales altos)
•    Nivel III. Yugular Medio (cervicales medios)
•    Nivel IV: Yugular Bajo (cervicales inferiores ,supraclaviculares)
•    Nivel V: Triángulo Posterior (espinales ,dorsales)
•    Nivel VI: Compartimento Anterior (prelaringeo, pretraqueal)
Lo único resaltable de esto es que dependiendo de la localización del tumor, se verá afectado un nivel u otro. Esto será importante a la hora de dar el tratamiento.
FACTORES PRONÓSTICOS
En el pronóstico de un tumor, van a influir diferentes factores, como, por ejemplo, el estado general del paciente, el tamaño tumoral o la presencia o no de adenopatías.
Muy importante para conocer su evolución será el grado histológico del tumor. Los de Grado I serán de mejor pronóstico que los de Grado III.
La presencia de invasión perineural o vascular es signo de mal pronóstico. Algunos factores moleculares también tienen valor pronóstico como, por ejemplo:
•    Mutación P53
•    Sobreexpresión ciclina D1
•    Delección del gen supresor P-16
•    Sobreexpresión del EGFR
•    Sobreexpresión del VEGF
De estos últimos, sin embargo, el único que tiene validez de cara al tratamiento es el EGFR (Factor de Crecimiento Epidérmico), pues utilizaremos fármacos diferentes en los casos en los de sobreexpresión del mismo.
Por último, decir que hay factores pronósticos relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, según la dosis que demos, tendremos más o menos probabilidades de curar al paciente. El cumplimiento (debido, la mayor parte de las veces, a los efectos secundarios que este provoca) y la duración del tratamiento también influirán en la evolución del cáncer.
DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Para diagnosticar un tumor de este grupo, lo primero en lo que tendremos que fijarnos es, como siempre, en la historia clínica y en los datos que nos aporta la exploración física.
Especialmente importante la inspección en el caso de los cánceres orofaríngeos y orales, dado que “son tumores que saltan a la vista”.
En los casos de tumores de hipofaringe o laringe, en cambio, será necesaria una fibrobroncoscopia flexible, porque no son visibles a simple vista.
Para confirmar el diagnóstico, así como para realizar el estadiaje del tumor, será necesario realizar una biopsia.
En lo referente al estudio de extensión, habrá que realizar siempre TAC y Resonancia (RMN). La primera prueba será especialmente útil para la valoración de zonas de hueso. De manera que los tumores de labio, encías o trígono retromolar se verán mejor con un TAC.
La RMN, en cambio, será más útil para valorar tejidos blandos, de manera que tiraremos de ella, por ejemplo, ente cánceres de lengua o de suelo de la boca.
El PET es una prueba muy útil para el estudio de cualquier tumor. Por ello, hoy en día, se usa para todos los casos (sola o combinada con TAC en forma de TAC-PET fusión), si bien está especialmente indicado en los casos de tumores de hipofaringe.
En un 15 % de los casos de cánceres de cabeza y cuello, aparecen tumores sincrónicos en vías aero-digestivas altas (pulmón o esófago). Para descartar esta posibilidad, se recomienda realizar una panendoscopia.


TRATAMIENTO
El tratamiento de estos tumores será diferente según nos los encontremos en estadíos precoces (I y II) o en estadios avanzados (III y IV).
TRATAMIENTO DE TUMORES EN ESTADÍOS PRECOCES
Entendemos como precoces los estadíos I (T1N0) y II (T2N0). Para tratar los tumores que estén en dichas fases iniciales, se requerirán, evidentemente, menos armas terapéuticas que en el caso de los avanzados.
De hecho, en estadíos precoces cirugía y radioterapia (Rt) dan resultados similares por lo que nos valdrá con una sola arma terapéutica. Para elegir cuál habrá que tomar en consideración, entre otras cosas, las características de la lesión.
También será importante la conservación del órgano y de su función. Por ejemplo, si tenemos delante un tumor de laringe de estadío I o II, utilizaremos radioterapia, debido a que utilizar la cirugía supondría dejar al paciente sin voz.
Otros factores a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento son:
•    Preferencias del paciente
•    Disponibilidades técnicas
Evidentemente, habrá que utilizar siempre el tratamiento que menos morbilidad le produzca al paciente.
a.    Tratamiento de cánceres de cavidad oral
Hay dos opciones para tratar los cánceres de cavidad oral: tratamiento quirúrgico y radioterapia.
Si se opta por operar, extirparemos el tumor con un margen de seguridad de entre 5 y 10 mm. Habitualmente hay que hacer, además, una disección uni o bilateral de las cadenas ganglionares del cuello, según estemos ante un tumor de posición lateral o central respectivamente.
Normalmente, suele ser suficiente con esto, pero en algunos casos conviene hacer Rt postoperatoria. Estos casos son:
•    Margen de seguridad inferior a 5mm.
•    Metástasis en más de dos ganglios.
•    GIII (Grado histológico III).
•    Invasión perineural o vascular.
•    Margen tumoral afecto.
Si, por el contrario, se toma la opción de realizar radioterapia (sin cirugía), lo que haremos será una Rt conformada homolateral, tratando de preservar la glándula salivar.
El volumen tumoral clínico (CTV) que radiaremos será el volumen tumoral macroscópico (GTV) y un margen de seguridad de 1-1,5 cm. Según la localización del tumor, se irradiaran distintos niveles ganglionares.
Las dosis curativas son de entre 66 y 70 Gy. Si tenemos un paciente con un tumor y sospechamos que puede tener metástasis linfáticas, daremos dosis profilácticas de 50 Gy y braquiterapia de 20-30 Gy.
b.    Tratamiento tumores de orofaringe
La primera opción terapéutica en estos casos será la radioterapia, debido a que permite preservar las funciones de deglución y habla. Estas se verían dañadas en caso de utilizar la cirugía.
En casos de tumores de amígdala o base de la lengua, optaremos por combinar  RT externa  con braquiterapia.
El CTV sobre el que aplicaremos la radioterapia será igual a la suma del GTV áreas de riesgo de extensión directa y un margen de seguridad de 1-2 cm.
En caso de que estemos ante tumores pequeños y superficiales de la región amigdalina, podremos optar extirparlos a través de cirugía transoral. Se recomienda hacer radioterapia postquirúrgica con dosis totales de 66 Gy.
Globalmente, se indica Rt de cadenas ganglionares debido a que el riesgo de metástasis ocultas es del 30 %.

c.    Tratamiento de tumores de laringe
-    Laringe supraglótica: la primera opción es la radioterapia. Se utilizará en caso de en caso de lesiones pequeñas en T1 y T2. Radiaremos estas y las cadenas ganglionares correspondientes, dado que el riesgo de metástasis ocultas es también en este caso, superior al 30%.
La otra posibilidad terapéutica sería realiza una cirugía conservadora de laringe, una laringuectomía supraglótica. A ella, se le asocia bien una linfadenectomía, o bien una Rt de las cadenas ganglionares (niveles I a IV). Lo más frecuente es hacer esto último.
-    Laringe glótica: la opción será la radioterapia en la inmensa mayoría de los casos. Con ella conseguiremos conservar la calidad de voz y la función. Además, como esta zona no tiene casi drenaje linfático, será suficiente con radiar el tumor primario.
-    Laringe subglótica: se tratan también con radioterapia. Tanto en los tumores glóticos como en los subglóticos, podemos intentar hacer cirugía conservadora (tumorectomía o hemilaringuectomía), pero se trata de una opción de segunda línea.

d.    Tratamiento de tumores de hipofaringe
Para los tumores de hipofaringe el tratamiento de elección es la cirugía. Realizaremos resección endoscópica del tumor, laringofaringuectomía parcial conservadora o faringuectomía parcial, según el caso.
También se puede realizar radioterapia. En ese caso, radiaremos el tumor primario y las cadenas linfáticas bilaterales (niveles I-V). El riesgo de metástasis ganglionares ocultas asciende en este caso al 40-70 %.
e.    Tratamiento del cáncer de nasofaringe
Es un caso aparte dentro de los tumores de cabeza y cuello. Su etiología poco tiene que ver con el tabaco o con el alcohol. Está, sin embargo, muy relacionado con factores genéticos o con el virus Epstein-Barr, así como con factores ambientales (determinadas profesiones).
Sus causas son bastante diferentes a las del resto de tumores de cabeza y cuello. Otra peculiaridad del cáncer de nasofaringe es que, además de producir metástasis linfáticas, da metástasis a distancia con mucha frecuencia (algo raro en los demás tumores de este grupo).
Existen diferentes tipos histológicos de tumores de nasofaringe:
•    Carcinoma epidermoide queratinizante o tipo I
•    Carcinoma epidermoide diferenciado o tipo II
•    Carcinoma epidermoide indiferenciado o tipo III.
•    Otros: entre ellos linfomas, plasmocitomas, adenocarcinomas, sarcomas o melanomas.
El diagnóstico de este tipo de cáncer tiene dos vertientes: local (a través de endoscopia, RMN o TAC) y de extensión (en el que la prueba reina es el TAC-PET antes citado)
Al igual que ocurría con el diagnóstico, el tratamiento tendrá también sus vertientes local y sistémica. El tratamiento local consistirá en Rt radical  sobre el tumor (60-70 Gy) sumada SIEMPRE a Rt  sobre cadenas linfáticas (50Gy). En ocasiones se añade quimioterapia (Qt) concomitante.
El tratamiento sistémico consistirá en dar al paciente quimioterapia adyuvante.
 TRATAMIENTO DE TUMORES EN ESTADÍOS AVANZADOS
Hablamos de tumores en estadíos avanzados para referirnos a los T3 y T4. Hay dos posibilidades de cara al tratamiento: que sean operables y que no lo sean.
a.    Tumores avanzados resecables (operables)
El tratamiento inicial en este caso será quirúrgico y el cirujano tendrá como prioridad conservar todo lo que pueda del órgano y de su función. La operación consiste en extirpar el tumor primario y realizar una linfadenectomía radical (en tumores de más de 6 cm, o si N2-N3) o funcional (si el tumor mide menos de 6 cm o N1).
Una vez hecha la operación, habrá que hacer SIEMPRE Rt más Qt concomitantes. A diferencia de lo que ocurre con los cánceres de estadío precoz (con una sola arma terapéutica es suficiente), en los de estadíos avanzados hay que recurrir a las tres armas terapéuticas.
Lo explicado en los párrafos anteriores constituye el tratamiento estándar. Además existen algunos estudios que sugieren la posibilidad de usar Qt de inducción, es decir, dar quimioterapia como 1er intento terapéutico, antes de operar. Se ha visto que reduce las metástasis, pero no mejora la supervivencia.
b.    Tumores avanzados irresecables (inoperables)
En ese caso, empezaremos el tratamiento con Qt de inducción, para reducir el tumor. Después realizaremos radio/quimioterapia concomitante. Posteriormente valoraremos la respuesta del paciente y nos podemos encontrar con dos escenarios: respuesta completa al tratamiento y respuesta incompleta (o ausencia de la misma)
En caso de respuesta completa, lo único que habrá que hacer son controles periódicos al paciente.
En caso de respuesta incompleta o ausencia de la misma, intentaremos operar, extirpando tumor primario y cadenas linfáticas.
METÁSTASIS GANGLIONAR CERVICAL DE ORIGEN DESCONOCIDO
Es una situación en la que existen metástasis en ganglios linfáticos cervicales (demostradas mediante biopsia) pero se desconoce el origen del tumor primario. Los niveles donde se da con más frecuencia son el II y el III.
El lugar de aparición de la metástasis nos puede orientar sobre dónde buscar el tumor primario. Si aparece por encima de la clavícula (en cuello alto), lo más probable es que se trate de un tumor de cabeza y cuello.
Sin embargo, si aparece por debajo de la clavícula, habrá que buscar en pulmón, esófago, intestino…
Los tumores primarios que más frecuentemente producen metástasis ganglionares cervicales de origen desconocido son los de amígdala y base de la lengua.
El diagnóstico lo obtendremos explorando tanto el tracto aero-digestivo superior (esofagograma), como el área ORL. Entre las pruebas que usaremos, destacan TAC, PET (detecta el tumor primario en el 56 % de los casos) y RMN.
El tratamiento consistirá en cirugía (vaciamiento ganglionar uni o bilateral + radioterapia). Otra opción es dar, de entrada, solo radioterapia y recurrir a la cirugía en caso de recidiva.
FRACCIONAMIENTO
Lo habitual es que el paciente reciba una dosis al día de 200 cGy, 5 días a la semana durante 7 semanas, lo cual suma un total de 7000 cGy (70 Gy).
En los últimos años se ha propuesto un nuevo modelo, denominado hiperfraccionamiento. Consiste en dar al paciente 2 dosis al día (separadas por 12 horas) de 126 cGy cada dosis(252cgy/día), 5 días a la semana durante 7 semanas. Esto suma un total de 8820 cGy (88 Gy).
Este último modelo tiene numerosas ventajas:
•    Menor daño sobre el tejido sano no proliferativo.
•    Aumenta el daño sobre el tumor proliferativo, menor capacidad de reparación del daño celular.
•    Las células clonogénicas tumorales tienen más probabilidad de muerte al irradiarse con más frecuencia.
•    Tiempo total de tratamiento igual al habitual pero con más dosis total.
NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS EN TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

-Las alteraciones moleculares en tumores CC son secundarias a activaciones de oncogenes como EGFR(sobreexpresión),ras, myc,ciclina D1,p 16 y p 53.
-Hay ya anticuerpos capaces de inhibir estos oncogenes mutados que asociados a QT o RT aumentan las respuestas teapéuticas.
-Cetuximab aprobado.
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