Semiología postural 

En estas dos clases hablaremos de los dos problemas más frecuentes que el médico general recibe en el policlínico relacionados con el aparato locomotor que tengan que ver con traumatología ortopédica.
 
Uno de estos dos problemas son los posturales. La postura es un punto de referencia teórico donde se traza una línea en el centro del cuerpo, y se ve cómo están relacionados los distintos segmentos con esta línea teórica. Hay distintas formas de representarlo, siendo un desafío distinguir lo normal de lo patológico.
 
Por ejemplo, podemos fijarnos en la forma de la espalda, pudiendo estar alterada la cifosis dorsal.
 
Hay un concepto un poco subjetivo para el médico general, siendo para el especialista todo medible en grados o ángulos, objetivándose de manera más precisa.

Lordosis lumbar: un recién nacido tiene una sola curva en la columna, y esta curva aparece por acción de la gravedad al ponerse de pie, estando su forma definitiva alrededor de los dos años de edad.
 
A los 7 años de edad existe la lordosis máxima, lo que tiene que ver no solo con un aspecto estructural y genético sino que también con costumbres sociales; la costumbre que se relaciona con la lordosis lumbar es la forma en que las personas duermen . Por esto hay que preguntarle a los pacientes, cuando tienen dolor lumbar, sobre la posición en que duermen. La posición óptima para dormir es de lado con una posición cercana a la fetal, esto es lo más fisiológico para el aparato locotomor.

DESARROLLO DE LOS DISTINTOS SEGMENTOS

Forma de la rodilla: los niños pequeños tienen todos genu varo y por acción de la gravedad van cambiando a genu valgo (alrededor de los 2 años), llegando a la adolescencia con el ángulo ideal (hombres 0º, mujeres 10º). Cuando el paso a genu valgo es exagerado hace que la persona tenga una tendencia a tropezarse, a enredarse en una rodilla y caerse. Para que el médico general pueda diferenciar entre lo patológico y lo normal debe hacer que el niño o adolescente se pare en posición bien derecha y medir la distancia entre los maléolos internos, la cual no debería ser más de 9 cm. El valgo es mayor alrededor de los 3 años, y alrededor de los 9 años la persona tiene la forma de sus extremidades inferiores de acuerdo a sus genes y costumbres.

Proporción entre los distintos segmentos: niños pequeños tienen una proporción de las extremidades inferiores pequeñas, teniendo la cabeza más grande proporcionalmente. 
 
En el adolescente van creciendo las extremidades inferiores.
 
El primer segmento que termina de crecer son los pies, por lo que los adolescentes son un poco desproporcionados.
 
El hombre crece hasta alrededor de los 25 años de edad, la mujer hasta los 21 años de edad.

En este caso se asocian varias cosas: hay genu valgo, un apoyo atípico de los pies, escoliosis, contractura en flexión de las manos. Cuando se asocian varias alteraciones a un médico general le debe llamar la atención, por lo que hay que derivarlo.
 
Otras situaciones en que hay que derivar: 

- Cuando existe dolor también debe llamar la atención. Cualquier dolor del aparato locomotor que se está culpando a un problema postural no corresponde ya que normalmente los problemas posturales no duelen.
- Cuando trastornos de la marcha: si la persona camina mal o tiene dificultades hay que derivarlo.
- Cuando se asocia a un problema neurológico, neuropático y especialmente espástico.
- Cuando se asocia a otras enfermedades como hipotiroidismo.

ORIENTACIÓN

-    Vigilar sobrepeso infantil
-    No usar zapatos ortopédicos correctores ni plantillas. Su indicación está reservada al especialista.
-    Incentivar actividad física
-    En el caso de varo, descartas otras enfermedades (raquitismo) y derivar después de los 2 años de edad.
-    En el caso de valgo, derivar después de los 4 años de edad (o antes en caso de que la separación entre los maléolos internos sea cercana o mayor a 10 cm.).

ROTACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Otro trastorno postural frecuente es la alteración de rotación de la extremidad inferior. Llegan a consultar porque tienen mucha rotación externa o caminan con la punta del pie hacia dentro.
 
Esto se debe a un problema postural que tiene que ver generalmente con la forma de rotación de la extremidad inferior, estando el problema habitualmente en la cadera, en el desarrollo de la anteversión (cabeza femoral está en una posición anterior) de ésta, y este desarrollo provoca que el niño o adolescente camine con la punta de los pie hacia dentro. Por lo tanto hay que examinar muy bien la cadera en los trastornos de extremidades inferiores.
 
A veces la rotación de la extremidad es un hecho real, efectivamente la pierna está rotada, lo que hay que derivar al especialista. Para esto hay que fijarse en los pies y rótulas.
Corregir sobrepeso, hacer actividad física es lo que pide el médico general.

En el adulto, los trastornos del eje de las extremidades inferiores normalmente son secuela de una artrosis o una secuela de un trauma.
 
Las secuelas traumáticas llevan también a trastornos del largo de las extremidades inferiores. El largo de la extremidad inferior es un motivo frecuente de consulta, puede ser causa de dolor lumbar o columna. Hasta 2 cm el organismo tiene capacidad de adaptación y compensación natural, haciendo un poco de escoliosis y asimetría de pelvis. Después de los 2 cm es patológico. Para medir el acortamiento se puede usar cualquier sistema pero es necesario simplemente medir desde la espina iliaca anterosuperior hasta debajo del maléolo interno con una huincha de medir con el paciente acostado y bien derecho.

Los trastornos de los ejes en forma lateral post traumáticos son bastante evidentes, por lo que si llega un paciente así hay que derivar inmediatamente.

Estudio de cuáles eran las dos intercosultas más frecuentes que mandaba un médico no especialista: Problemas posturales y dolor del pie.

El ejercicio, la kinesioterapia y la actividad física en general, es bueno para el aparato locomotor. 

Cuando tengan dudas sobre si es bueno o no enviar a un paciente  a terapia kinesiológica háganlo, siempre habrá efectos favorables.


Lesiones de pie (Dolor del Pié)
 
Es un motivo frecuente de consulta.

Está relacionado al dolor, que es lo que motiva al paciente a consultar.

Las articulaciones del pie pueden ser causa frecuente dolor, clínicamente se pueden dividir estos dolores en función de la articulación de Lisfranc:

Metatarsalgias: dolores de la lisfranc hacia adelante.
Talalgias: dolores de la lisfranc hacia atrás.

Bóveda plantar
 
Recordar la anatomía del pie, tiene una bóveda plantar o arco longitudinal interno, a la radiografía habrá líneas de hueso compacto que semejan un puente. Respecto a esta estructura hay dos situaciones clínicas:

Pie plano: paciente sin bóveda plantar. Tiene que ver con problemas posturales, es muy frecuente y en muchos casos se considera normal.  Un problema postural es motivo de estudio y derivación médico cuando duele, altera la marcha, se asocia a varias deformidades, presenta espasticidad, neuropatía o que se asocie a una enfermedad general. 

Pie cavo: paciente con exageración del arco de bóveda plantar. Produce un desnivel del pie, es importante hacer examen neurológico en este caso.

El arco aparece alrededor de los 2 años y tiene su mayor grado de expresión a los 4 años aproximadamente. 

En el recién nacido generalmente se encuentra pie cavo.

Al examinar la pierna desde posterior, se observará en la mayoría de las personas una desviación del talón  hacia afuera, en valgo,  cuando esto es exagerado hace que el arco longitudinal nuevamente desaparezca.Por tanto normalmente el pie plano se asocia a esta desviación hacia afuera. 

Las desviaciones el valgo son mejor toleradas por el organismo que las desviaciones en varo.

Aclaración: al considerar el eje postural trazado con una línea recta por la mitad como normalidad, toda desviación de esa línea hacia afuera es en valgo,  y lo que se acerca a esa línea es  en varo. Siempre se describe lo distal en relación a lo proximal.

Apoyo del pie
 
Pie equino: si el apoyo es sólo en la punta del pie.Si el apoyo es sólo en el talón, generalmente es de origen neurológico. 

El componente neurológico es muy importante porque puede producir deformidades del aparato locomotor (pie cavo, plano, pie equino), por esto el examen neurológico se debe realizar,  se debe buscar espasticidad, que se refiere a una mayor contractura de los músculos. 

Alineamiento del pie:   la forma de relación del dedo gordo con el resto de los dedos,  la mayoría de la población  tiene el dedo gordo más largo que los demás dedos (pie egipcio), existiendo variantes normales.
 
El antepie se apoya en todo los metatarsianos, que están diseñados para soportar un peso determinado por el apoyo.
 
Cuando el pie apoya de forma normal,  el  peso del cuerpo y la mayor acción muscular está concentrada en el retropié, no en el antepie. Pero si se pone un pequeño taco, cambia la proporción, quedan igual, si uno pone un taco mayor, la proporción cambia hacia el antepie de manera desproporcionada acarreando problemas médicos, por ejemplo deformidad de dedos, hallux valgo, dedo en garra, que tiene corrección quirúrgica y por tanto este tipo de deformidades se deriva.

Todas las deformidades de solución quirúrgica se deben derivar, más aún si hay enfermedades sistémicas asociadas como diabetes. 

Si se sobrecarga el apoyo de los metatarsianos producirán callosidades y dolor. 

Las enfermedades del apoyo pueden ser variadas. Las articulaciones del movimiento están en el antepie.
 
Cuando se juntan todos los factores y se deforma el pie, en forma manifiesta, trae trastornos de la marcha.

El zapato es la prenda más relacionada con el cuerpo. Si no es adecuado al pie produce problemas, por ejemplo, si el zapato es puntudo y el dedo gordo del pie es el más largo produce dentro del zapato un apelotonamiento. O si es un taco muy alto produce la aparición de dedos en garra. 

Hay hechos muy simples de la clínica que tiene que llamar la atención del médico general: 

Cuando vean callosidades, significa que hay aumento de la presión o es una zona de roce. 

Hay que mirar el zapato y la forma del pie y se podría aconsejar uno más apropiado (ancho) . Hay casos en los que se trata de lesiones  de más evolución que son la verruga plantar que tiene otras características y requiere hacer el diagnóstico diferencial.
 
En un caso de pie plano por ejemplo, hay que diferenciar en qué casos es importante mi problema:
•    Cuando hay dolor.
•    Mucha deformidad.
•    Asociado a neuropatía.
•    Cuando el pie plano está asociado a otras deformidades.
•    Y cuando hay rigidez.

Lo que puede hacer el médico general es vigilar el sobrepeso, incentivar la actividad física, usar zapatos adecuados.

Cuál es el zapato ideal para el niño: La zapatilla, para mantener la libertad del movimiento (actúan los músculos) y que tenga 1 cm (1 dedo) más largo que el dedo más largo del pie (en el 70% de los chilenos es el 1° dedo), forma ancha y holgada. Si el pie es normal y el peso es normal, no hay ningún problema para usar taco y si el pie y el peso no son adecuados, es mejor usar una plataforma de no más de 4 o 5 cm.

El dolor del antepié, la mayoría es mecánico. En el dolor del retropié hay que tener cuidado con las enfermedades en general (Neurológicas: Diabetes, Vasculares: Patología venosa, 

Metabólicas: Gota, Reumatológicas: A.R.) y descartar un dolor referido, como una lumbociática, después vienen los problemas mecánicos. Es interesante estudiar el pie en carga y en la mayoría de los consultorios van a tener podoscopios (las Rx también deben ser tomadas en carga).

Derivar al especialista siempre después de los 4 años de edad o antes en caso de las siguientes situaciones:
•    Pies planos rígidos.
•    Pies planos dolorosos.
•    Pies planos muy deformados.
•    Pies planos asociados a neuropatías.
•    Pies planos asociados a otras deformidades o alteraciones posturales.

Principales Síndromes como motivo de consulta en patología del pie:
•    Dolor.
•    Deformidad.
•    Claudicación.
•    Alteraciones circulatorias.
 
Gran cantidad de personas tiene el 5° dedo traslapado, lo que es hereditario y no es un problema, salvo que duela (esto puede presentarse en cualquier dedo).  

Las plantillas se indican después de los 4 años (las que receta el médico general).
Caminar, correr y saltar es el mejor ejercicio en los niños.

Ahora viene dolor lumbar, el segundo problema no traumático por el que consultan los pacientes, donde el médico general trata el dolor lumbar dentro de los primeros 30 días y la segunda etapa (30  a 90 días) es la etapa de Dg etiológico, la hace el especialista.
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