Patología del tubo digestivo

•    ENFERMEDAD DE CROHN:
Es una de las patologías más frecuentes. Radiológicamente se estudia por diferentes técnicas, pero la más común es el tránsito intestinal baritado.
Es una afectación discontinua del tubo digestivo (comúnmente del íleo terminal) y que presenta patrón en empedrado como resultante de la combinación de úlceras longitudinales y transversales rodeando islotes de mucosa sobreelevada indemne. Además, se produce una enorme reacción de engrosamiento del mesenterio adyacente. Se da el “síndrome del asa orgullosa”, es decir, las asas de alrededor se distancian de la afectada. Ésta, con el tiempo, reduce su tamaño y se fibrosa, dando el signo de la cuerda de Kantor (estrechamiento de la luz en la vávula ileocecal por lo que queda un asa muy delgada, sin pliegues y fibrosada). En una fase más tardía el grado tan alto de fibrosis provoca cuadros suboclusivos que necesitan cirugía. También suelen aparecer fístulas entre asas comunicándolas entre sí, y en cocaiones crean fistulas que conectan con el apéndice.
Si encontramos todo lo anterior en el estudio baritado el diagnóstico de chron será casi seguro. Hoy en día se realiza también una ECO y TAC. Mediante éstas observamos un asa engrosada con mesenterio muy grueso rodeándolo (en lugar de otras asas) y una vascularización muy prominente.

•    COLITIS ULCEROSA
El diagnóstico se hará con el tránsito baritado acompañado de otras técnicas endoscópicas. Esta enfermedad inflamatoria comienza en el recto y se va propagando proximalmente afectando al resto del colon.
Al principio produce edema y engrosamiento de las haustras, y más tarde produce úlceras en forma de “botón de camisa” en la submucosa. En fases finales puede provocar una amplia destrucción de la mucosa, manteniendo unos pocos islotes indemnes. La pared del colon se fibrosa y las haustras desaparecen, ocasionando un acortamiento y rigidez de éste, por lo que tiene un aspecto “en tubería de plomo”.

•    COLITIS ISQUÉMICA
Es la patología más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino, sobre todo en pacientes mayores. La localización más frecuente de la colitis isquémica es el colon transverso y el descendente, debido a las débiles anastomosis vasculares entre ramas de las arterias mesentéricas superior e inferior. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia.
Tiene un aspecto radiológico característico “en huellas de dedo” por engrosamiento de las haustras. En fases finales se produce la pérdida de éstas, estrechamiento, fibrosis y rigidez. Pierde la distensibilidad y se asocian cuadros de suboclusión que requieren resección por cirugía.

Este proceso corresponde a una entidad más amplia que es la ISQUEMIA INTESTINAL. Ésta es grave y en ocasiones mortal incluso con tratamiento. Es muy difícil de diagnosticar tanto clínicamente como radiológicamente.
Mediante la TAC se valora las asas intestinales y su afectación, así como los vasos mesentéricos (angio-TAC), que son la causa de la isquemia. Ésta es la única técnica que permite acercarnos al diagnóstico sin laparotomía, y tiene una sensibilidad moderada-amplia (64-81%)

En fases iniciales la afectación es más inespecífica, hay asas dilatadas llenas de líquido. En fases más avanzadas se identifica con relativa facilidad, sin embargo, su pronóstico es nefasto.
La isquemia provoca infarto, lo que facilita la invasión de la pared por microorganismos que producen aire, que se va a extender a través de los vasos venosos y linfáticos hasta llegar a la porta. La embolia de los vasos portales intrahepáticos (neumatosis portal) tiene muy mal pronóstico, y supone el destrozo absoluto del asa.
El criterio definitorio nos lo aporta angio-TAC (en la que vemos obstrucciones de las arterias mesentéricas) y la clínica. Una vez diagnosticado el infarto mesentérico el tratamiento es quirúrgico, con el que se crean ramas sanguíneas colaterales.
En ocasiones son síndromes más larvados: estenosis del tronco celiaco o mesentérica superior suponen una pequeña isquemia en situaciones de gran demanda (tras las comidas), lo cual puede ocasionar un pequeño infarto. A veces se ve el trombo o lesiones venosas en la TAC: si la trombosis es la causa de la patología el tratamiento será con anticoagulantes.
La importancia del diagnóstico precoz es que mediante procedimientos radiológicos podemos evitar procesos quirúrgicos que, dado el mal estado del paciente, tienen un pronóstico dudoso. Uno de estos procesos es la repermeabilización de la arteria mediante uroquinasa, que tiene buenos resultados.

•    DIVERTICULOSIS
Es el proceso más frecuente de todos los estudiados (alrededor del 80% de los pacientes a partir de los 60 años) aunque el menos grave. Son protrusiones en forma de pólipo desde la pared intestinal, alineados uno detrás de otro.
No suelen dar problemas salvo que se rompan, perforen o inflamen; lo que provocará diverticulitis (zona de espasmo). Se diagnostican por ECO (engrosamiento de la pared con inflamación) o TAC (infiltración grasa pericólica con zona aérea interior). Pueden inflamarse tanto que provoquen abscesos pericólicos.

Diverticulitis


•    PATOLOGÍA DE LA FOSA ILIACA DERECHA
Es muy común (es la causa más frecuente que requiere Rx) y el primer paso será descartar una apendicitis. Mediante un diagnóstico precoz ésta tiene un pronóstico muy favorable, sin embargo, si es tardío puede producirse una perforación que tiene mal pronóstico. Lo más eficaz y utilizado de forma rutinaria son la ECO y TAC, que deben ser indicadas en todos los casos de diagnóstico clínico dudoso ya que son las técnicas más eficaces en el diagnóstico de la apendicitis.  En ocasiones se ven los apendicolitos y la zona dilatada, así como  la afectación grasa periférica con inflamación.
En las mujeres es más común que la patología en la fosa iliaca derecha no se corresponda con apendicitis, sino que sea una patología ginecológica.

Apendicitis    Apendicitis con aire


•    SANGRADO DIGESTIVO SUPERIOR (duodeno hacia arriba)
El sangrado digestivo superior no requiere diagnóstico de imagen ya que se realiza mediante gastroscopia, que a su faceta diagnóstica hay que sumar la alta capacidad terapéutica. De la misma manera se va a diagnosticar también el sangrado cólico.
Al contrario va a ocurrir con el sangrado que se da entre duodeno e íleon. En este caso la endoscopia no será suficiente y habrá que utilizar otras técnicas. La técnica más utilizada es la TAC que proporciona diagnósticos fiables sobre la localización de las hemorragias.  Si el diagnóstico no queda claro se puede ver mediante un angioTAC.
La TAC también tiene una utilidad terapéutica interrumpiendo el sangrado sin cirugía. Mediante cirugía percutánea (mínimamente invasiva) se va a realizar la obstrucción y embolización del vaso para detener el sangrado.


•    OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Es una de las pocas patologías en las que se utiliza la Rx simple de abdomen para el diagnóstico aunque su sensibilidad es del 40-60%. En esta Rx se podrán observar “niveles” (aire en el intestino) que son  indicativos de obstrucción pero no que no son un criterio diagnóstico totalmente fiable. Y en caso de tratarse de una obstrucción la Rx no es útil para determinar la causa de ésta.
El tránsito digestivo es poco útil, por dilución del bario y el tiempo necesario para realizarlo. En cuanto al enema opaco sólo es útil en lesiones colónicas.
La ECO no es muy resolutiva en cuanto a la identificación de la causa pero sí que va a permitir ver si las asas están o no dilatadas y captar el movimiento de las asas, diferenciando así el ileo obstructivo del paralítico.
La mejor prueba para conocer la causa de la obstrucción es la TAC. Esta prueba va a permitir 3 cosas:
    Diferenciar el ileo obstructivo del paralítico con una fiabilidad cercana al 100%.
    Diferenciar obstrucciones benignas de malignas en pacientes oncológicos operados, con una fiabilidad del 75%.
    Detectar estrangulaciones con sensibilidad del 75-100% y especificidad del 60-95%.

Vólvulo

VÍA BILIAR

La colangiografía es la exploración clásica de la vía biliar y se lleva a cabo ante la sospecha de la existencia de una obstrucción. Mientras que antiguamente las técnicas más utilizadas eran de contraste, hoy en día son las endoscópicas: (CPRE) Colangiopancreatografía  Retrógrada Endoscópica.  Otras técnicas para explorar la vía biliar son el colangioTAC y la colangioRMN, muy útiles para detectar coledocolitiasis (sobre todo la TC).

 
Colangiografía clásica                CPRE   

Por otro lado, el método de elección para explorar la vesícula es la ECOGRAFÍA ya que nos aporta la mejor valoración. Con una ecografía podemos ver colecistitis, cálculos, barro biliar…


COLELITIASIS

La imagen de las piedras en la vesícula es muy característica: son zonas hiperecogénicas con una sombra acústica con posterior.

Si la colelitiasis produce colecistitis se va a dar un engrosamiento de la pared vesicular (“doble pared” por el edema) y Murphy+ (dolor en el final de la inspiración al presionar) se trata de COLECISTITIS AGUDA. Si además de esto hay aire en la pared, hablamos de COLECISTITIS ENFISEMATOSA, en la cual la imagen de sombra posterior se aprecia “sucia”.
Colecistitis aguda                    Colecistitis enfisematosa


COLEDOCOLITIASIS
Se puede observar tanto en TAC como en la ECO. Aquí lo que se ve es la vía biliar dilatada y el cálculo impactado en ella. También va a ser observable con otras técnicas como la colangioRMN en la cual se verá un defecto de repleción.

Cuando la vía biliar está muy dilatada se puede administrar el contraste directamente en el hígado (colangiografía transhepática percutánea) para el drenaje.

COLANGITIS ESCLEROSANTE (CPRE)

Se trata de un estrechamiento de la vía biliar.

COLANGIOCARCINOMA (CPRE)

Se pueden observar zonas en las que se ha producido una estenosis de la luz.

PÁNCREAS

PANCREATITIS AGUDA
La patología más frecuente que concierne al páncreas es la PANCREATITIS AGUDA.
    Indicaciones para la TC:
-    Si el diagnóstico necesita confirmación
-    En pancreatitis clínicamente severas
-    Si se sospecha complicación
-    Si no responde al tratamiento en 72 horas
-    Si existe empeoramiento tras mejoría inicial
-    Para controlar complicaciones
    Indicaciones para la ECO:
-    Inicialmente para descartar obstrucción biliar (en las primeras 24 horas)
-    Para controlar complicaciones

En resumen:
    Diagnosticar la causa: se hace una ECO en las primeras 24 horas para descartar patología obstructiva.
    Ver el pronóstico del paciente: se realiza un TAC a las 72h si no ha evidenciado mejoría.

 En el TAC lo que se deberá buscar es:
•    Colecciones líquidas hipodensas asociadas  (cuanto más grandes sean más grave será la pancreatitis)
•    Colecciones líquidas estructuradas como abscesos o pseudoquistes
•    Necrosis pancreática (existencia y grado) valorando la captación del contraste (que en condiciones normales tiene que ser homogénea). Cuando el % de necrosis es > al 80-90, entonces la supervivencia es muy baja.

CÁNCER DE PÁNCREAS
La otra patología importante en el páncreas es el CÁNCER DE PÁNCREAS. Para su diagnóstico se utiliza el TAC (de cola o de cabeza). Suele afectar también a órganos adyacentes (sobre todo a los vasos) por lo que es importante examinar las estructuras cercanas como por ejemplo la arteria mesentérica.

HÍGADO
HEPATOPATÍAS DIFUSAS
En este tipo de patologías el hígado se ve agrandado o con el tiempo pequeño debido a la fibrosis y las cicatrices. Las técnicas de imagen se utilizan para buscar la causa y para el control y la estadificación de dicha hepatopatía (agudas si son grandes y crónicas si son fibrosas). También nos van a permitir ver las posibles complicaciones que puedan darse como la evolución a hepatocarcinoma o complicaciones postquirúrgicas como abscesos.
En la detección de lesiones hepáticas la ECOGRAFÍA (sobre todo sirve para la detección y como guía para el tratamiento) es la técnica inicial y la TAC y RMN aparecen como alternativas, si bien la más utilizada cuando no se sabe si es una lesión tumoral o no es la TAC.

LINFOMA
En los tumores hepáticos la TAC es fundamental en el estadiaje.

ABSCESOS POSQUIRÚRGICOS

ECOGRAFÍA
Debemos tener claros los conceptos básicos que rodean a la ecografía.
-    Anecoico/anecogénico: que no emite eco. Es el caso del líquido, que se ve totalmente negro.
-    Ecogénico: que emite eco. Puede ser hipoecoico/hipoecogénico, isoecoico/isoecogénico o hiperecoico/hiperecogénico, tomando en cuenta el tejido donde asienta la zona a evaluar.
-    Refuerzo acústico posterior: es una característica del líquido en la ecografía. En los casos en los que hay líquido las estructuras que se encuentran posteriores al líquido se ven muy bien. Por ejemplo para ecografías de próstata o útero se llena la vejiga para ver mejor dichas estructuras.
-    Sombra acústica posterior: es una característica de las calcificaciones. Al detectarse una calcificación, aparece una sombra difuminada blanca por debajo de la calcificación que impide ver las estructuras posteriores existentes.
A tener en cuenta en la ecografía:

    Una lesión anecogénica y con refuerzo posterior es una lesión quística.
    Las estructuras vasculares son anecogénicas, porque tienen líquido en su interior.
    Las imágenes ecogénicas con sombra acústica posterior indican la existencia de calcio. Lo podemos ver en forma de cálculos en vesícula o en las placas de ateroma; o bien formando parte del hueso.
    El aire es ecogénico, devuelve todo el sonido y deja detrás una sombra “sucia” típica”.
Indicaciones:
-    Lesiones quísticas
-    Vísceras llenas de líquido o vasos
-    Calcificaciones
-    Metástasis (hígado por ejemplo)
-    Colecciones líquidas como por ejemplo un absceso subfrénico intraparenquimatoso.
-    Patologías en el tracto digestivos como el pólipo gástrico.
-    Patología renal: en caso de patología renal la ecografía sirve para descartar una obstrucción.
-    Lesión prostática
-    La ecografía es muy importante en el derrame pleural ya que será necesaria para guiar el catéter para el drenaje.
-    Patología ginecológica: masa ovárica, útero doble…
-    Ecografía obstétrica: únicamente se puede usar ecografía ya que no se puede radiar a la paciente.  Además como el feto está rodeado de líquido  aparecen imágenes de gran calidad.
-    Patología mamaria: tras la palpación de un bulto o en mamas muy fibrosas.
-    Patología testicular: patología vascular, infecciones o tumores.
-    Patología musculoesquelética (comúnmente para el manguito de rotadores)
-    Patología tiroidea (junto con gammagrafía)
-    Patología cervical y facial (conducto de Stenon, el submaxilar…)

Efecto Doppler
Por último existe una innovación de la ecografía, que es la ecografía Doppler.
El efecto Doppler se explica de la siguiente manera: cuando un haz de sonido se encuentra con un sonido en movimiento, el ultrasonido reflejado posee la frecuencia aumentada o disminuida dependiendo si el sentido del movimiento se acerca o se aleja del transductor. Es decir, cuanto más se acerca el transductor las ondas acústicas se amontonan y la frecuencia aumenta, en cambio, si se aleja las ondas se dispersan y la frecuencia disminuye.
En la práctica, podemos ver en la imagen hacia dónde va el flujo y qué velocidad tiene éste. Así podremos saber cuál es el grado de estenosis, en caso de haberla.
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