Pulmón y vih
          Es un problema que va en ascenso.
          El grupo etario más afectado es entre los 20 y 29 años (gente más joven).
          En las mujeres predomina a nivel educacional básico y media aproximadamente.
          En hombres predomina en educación media.
          En mujeres predomina en heterosexuales.
          En hombres ha ido disminuyendo en homosexuales y aumentando en heterosexuales.
          Ha ido aumentando la notificación en VIH y disminuyendo en SIDA.

En 1982 se notifica SIDA en el mundo
En 1984 se notifica SIDA en Chile. Alta prevalencia de patología pulmonar. Alteraciones menores de función pulmonar, infecciones pulmonares fulminantes.
Anamnesis
Ojo en la anamnesis y examen físico, cuando estamos con un  paciente con VIH o con antecedentes de SIDA y patología pulmonar. 
Exámenes complementarios indispensables:
-       Exámenes de esputo (inducido): muchas veces los pacientes no pueden expectorar, por lo que se usa el esputo inducido, técnica que realizan las enfermeras y kinesiólogos lo cual permite con solución fisiológica hipertónica inducir el esputo. Tomarlo con medidas preventivas para que el operador no se vaya a infectar.
-       Hemograma
-       LDH: muy importante, examen simple, fácil, que está en todas partes,  sobre todo en patologías  con Pneumocystis Carinii los cuales dan LDH elevado
-       Recuento linfocitos T CD4
-       Hemocultivos (bacteriana para micobacterias y hongos, histoplasma, criptococo)

Para micobacterias se hace en muy pocas partes, en la universidad católica, para diagnostico preciso sobre todo para algunas micobacterias que padecen algunos enfermos con SIDA y que no son fáciles de diagnosticar.
-       Rx AL, L de tórax: la Rx tórax puede estar normal hasta en un 26% de los pacientes especialmente con Pneumocystis. Por lo tanto cuando hay mucha sospecha no necesitamos solo la Rx sino que también el TAC.
-       TAC (Rx tórax normal, 26%)
-       BFC + LBA + BTB (?)
La broncofibroscopía también muchas veces es útil en estos pacientes, siempre con lavado broncoalveolar y a veces con biopsia trans bronquial.
-       Oximetría de pulso
-       DLCO: difusión de monóxido de carbono
-       Biopsia pulmonar por videotoracoscopía (ocasionalmente)
En general en el manejo de esta patología en pacientes con SIDA puede que se haga el diagnóstico con 2 o 3 de estos exámenes pero a veces necesitamos toda esta batería de exámenes porque el diagnóstico es amplio.

Esta es la leucoplasia vellosa, como placas blanquecinas, como es aspecto de moniliasis (candidiasis) pero más concentrado.

Complicaciones pulmonares VIH (+)
          BACTERIANAS: las más comunes, compromiso más común en pacientes con VIH.

Streptococus Pneumoniae: causa más frecuente de neumonía y las neumonías  son la causa más frecuente de compromiso pulmonar de los pacientes con VIH SIDA.

Haemophilus influenzae:
este y el anterior son los causantes más frecuentes de neumonía extrahospitalaria

Staph.Aureus

Pseudomona aeruginosa:
muy infrecuente en neumonía comunitaria del paciente sano.
También hay algunos bichos raros como los 2 a continuación:
Rhodococcus equis
Nocardia asteroides

          MICOBACTERIAS
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium complex:
esta es una de las bacterias atípicas o micobacterias ambientales. Bastante compleja porque su tratamiento no es muy simple.
          HONGOS

Pneumoncystis Jirovecii:
el más frecuente. El antiguo Pneumocystis Carinii es lejos el más frecuente
Criptococcus neoformans Aspergillus sp
Histoplasma capsulatum:
sobre todo en pacientes que han viajado a zonas en donde es endémico. En Chile no hay endémica pero si en zonas de Argentina y especialmente en Estados Unidos


          VIRUS
Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Virus del herpes zoster
Todas las anteriores son infecciones lo cual es lo más frecuente. Saliéndonos de las infecciones tenemos a continuación:
          NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de las serosas
          NEUMONIAS INTERSTICIALES (cosas más raras, en general no son graves. Tienen que ver con reacción del pulmón ante infección del virus por otro lugar.
Neumonia intersticial linfocítica
Neumonia Intersticial no específica
Patología Pulmonar Según LT CD4 (MUY IMPORTANTE)
Aquí estamos con recuento de CD4 de 600 en donde puede haber TCB pulmonar corriente, que conocemos. Es diferente de esta que se produce con los CD4 de 200 o menos en la cual se da otra forma de tuberculosis y se dan las micobacterias atípicas.
En el siguiente se ven las neumonías bacterianas, alrededor de los 400 CD4, la neumonía por Neumocystis  Carinii alrededor de los 400 CD4  y los hongos cuando los CD4 están en prácticamente nada, muy bajos
Patrón radiológico
Patrón a Rx Tórax
Enfermedad
Normal: algunos de estos pacientes puede tener Rx tórax normal por lo que requieren TAC. Lo más frecuente es que sea por Neumocystis Carinii.
PNC (neumocistis carini), TBC, Micosis, NSIP (neumonía intersticial no específica), LIP (neumonía intersticial linfocítica) olviden las ultimas 2 porque son muy infrecuentes.  
Infiltrados difusos: podemos encontrar una enfermedad pulmonar difusa
PNC,TBC, Micosis <NSIP,LIP,Kaposi
Condensaciones: si encontramos condensaciones lo primero que tenemos que pensar es en neumonía bacteriana.
Bacteriana,PNC,TBC, micosis
Nódulos o masas: Linfoma y kaposi son los más frecuentes
Linfoma NH ,Kaposi
Embolías sépticas, TBC,micosis
Ganglios hiliares o mediastínicos
Linfoma NH,TBC (sobre todo en pacientes con CD4 más bajo), C.neoformans,H.Capsulatum,Kaposi
Derrame Pleural
Ojo: neumotórax en pacientes con VIH es casi seguro que sea por Neumocystis carinii y le da una seña de mal pronóstico. (también puede ser con Pneumocystis Jiroveci)
Kaposi,TBC,Neumonias con derrame paraneumónico que en muchos de estos pacientes pasa rápidamente a empiema y neumotrax ,Linfoma NH
Neumotórax
PNC 







Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Por mucho tiempo se pensó que era un parasito. Desde hace algunos se sabe que es un hongo de muy baja virulencia. La mayoría de la población esta infectada desde edades prontas (4 años). Un chileno publico un artículo que produjo conmoción que era la presencia de Pneumocystis jirovecii en un consultorio de control del niño sano. Después el mismo asocio la presencia de Neumocistis con el síndrome de muerte súbita infantil.
Encontrar una neumonía por Pneumocystis jirovecii en un sano es ultra excepcional. El cuerpo puede defenderse contra el Pneumocystis, lo hace y por eso la neumonía por Pneumocystis en no inmunocomprometidos es tan rarísima.
        Cuadro clínico:
  • En general es un cuadro subágudo, arrastrado de semanas o meses con CEG, fiebre, tos y disnea (80-100%). Generalmente en 2 a 3 semanas pero a veces más (1 mes, 1 y medio) pero ojo por que hay casos hiperágudos. Pero un caso hiperágudo no lo descarta, aunque es infrecuente.
  • Sólo 30% tiene :
- Expectoración lo que es una lastima por que el diagnostico se puede hacer en expectoración, por  eso les menciono el esputo inducido.
- Fiebre, taquipnea y taquicardia, saturación < 90% (esto implica una conducta terapéutica distinta).
  • <1% ganglios, compromiso hígado, bazo, médula ósea, suprarrenales.
  • Generalmente es un cuadro puramente pulmonar.
Imagen Típica: Opacidades difusas bilaterales intersticiales y/o alveolares. Como vidrio esmerilado bilateral, en paciente que tiene un cuadro que no es hiliar. Que tiene poquita fiebre tos recesiva, ligera disnea. Persona joven.
Sin embargo el Pneumocystis jirovecii puede dar cualquier imagen radiológica, por lo que podemos tener:
Imágenes  Atípicas:


- Normal
- Quistes
- Neumotórax
- Infiltrados focales
- Nódulos
- Masas
- Condensaciones
- Masas excavadas
- Atelectasias subsegmentarias
- Derrame pleural: es raro.
- Adenopatías mediastínicas
- Forma miliar


VIH.
CD4 < 200 céls/µL
Compromiso bilateral, más central que periferico. Opacidades granulares y 3 quistes de pared delgada.



Hay enfermos que pueden tener la Rx normal y presentar un TAC como el siguiente. Pero era un paciente VIH con CD4 < 200 céls/µL. Esta es una forma rara de neumonia por Pneumocystis.
Si uno lo mirara en otro contexto esto sugeriría un COP/AOP.


Exámenes de Laboratorio
- Anemia: estos pacientes en general tienen anemia.
- Leucopenia (30%), leucocitosis (10%) o normales.
- Linfocitos < 1000 cels/ml
- CD4 <200 céls/ml
- LDH alta (>90%): Deshidrogenasa láctica. Este examen es muy importante.
- Hipoxemia
- DLCO < 70%: es útil en los centros donde puede hacerse.
Tratamiento:
Condición
Tto 1ª línea
paO2 > 70 mmHg vía oral ok
Cotrimoxazol Forte 2 comp c/8s x 21 días (TMP 160,SMX 800)
Con criterios de gravedad
Prednisona: 40mg x 2 x 5 días
                   40 mg x 1 x 5 días
               2 0 mg x 1  x 11 días +Cotrimoxazol (TMP 15 mg/kg/día)IV c/6-8 hs por 21 días

En INT la mortalidad es 18%, con neumotorax sube al 50% y con fístula broncopleural y VM cerca del 100%
La hipoxemia hace modificar un poco el tratamiento, en ellos se utilizan corticoides. Un grupo norteamericano publico que los pacientes con Pneumocystis y neumonía grave al tratarse con corticoides la sobrevida mejora mas y después se probo. La razón es dudosa pero el concepto es que en la Neumonia con hipoxemia además de usar Imetropin y Cotrimoxazol agregar corticoides.
Respuesta pregunta (que no se escucha): Al principio todos los pacientes con sospecha de Pneumocystis se les practicaba un lavado alveolar y se le hacía tinción para Pneumocystis. La sensibilidad y la especificidad son altísimas. Pasó el tiempo y se vio que en el esputo se podía tener la tinción de los trofozoitos y los quistes del Neumocistis. Entonces para evitarse la broncoscopía surgió el examen directo de esputo o esputo inducido. Después de todo esto surgió una 3° postura, no tenemos lavado bronqueoalveolar ni examen directo pero tenemos un cuadro clínico y una radiografía que pueden ser característicos y un CD4. Entonces se acepto como criterio diagnostico y por tanto de tratamiento eso. Aunque el ideal es encontrar el Neumocistis.




Tuberculosis en VIH y SIDA
          En 2008 había 33.4 millones de personas infectadas con VIH, y ese año nacieron 430.000 niños infectados.
          En muchos países en desarrollo está infectado por M. Tuberculosis entre 30-50% de la población.
          Un tercio de los infectados por VIH están coinfectados con M. Tuberculosis.
          La inmunodepresión VIH aumenta la incidencia de TBC por:

- Reactivaciones endógenas de TBC que hayan tenido por ejemplo en su infancia o juventud.

 - Progresión de infecciones recientes (>agudas y atípicas). Encontraron un terreno inmuno deprimido y la TBC progresa rápidamente.
 - Reinfecciones exógenas
          La proporción de enfermos de SIDA que se presenta con alguna forma de TBC es >30% (En Chile 1%) por que la situación epidemiológica de la TBC en Chile es excepcional en comparación con el resto del mundo.

Cuadro Clínico


Sin severa inmunodepresión (CD4>200)
Con severa inmunodepresión (CD4 alrededor de 200)
Síntomas
Sistémicos (fiebre por las tarde) y respiratorios (tos con expectoración y ocasionalmente puede tener desgarro hemoptóico)
Puede haber > síntomas sistémicos que respiratorios.
Rx
Infiltrados y cavidades de predominio en los lóbulos superiores.
Infiltrados basales (se ve más en los diabéticos en una TBC en pacientes no inmunodeprimidos); adenopatías (grandes por ejemplo mediastínicas).
Extrapulmonar
Ocasional
Frecuente
BK esputo
Frecuentemente (+)
Frecuentemente (-)
BK tisulares
Frecuentemente (-)
Frecuentemente (+)
Cultivos
Positivos
Positivos
Hemocultivos
Negativos
Frecuentemente (+)
PPD
Frecuentemente (+)
Frecuentemente (-)
Biopsias
Granulomas típicos
Granulomas atípicos
Pronóstico
Bueno
Malo

Como concepto quedarse con:
-          La TBC puede darse como 2 cuadros distintos dependiendo del estado de inmunodepresión que tenga el paciente.
-          Le TBC en severa inmudepresion lo mas importate es que puede ser TBC con adenopatías, puede estar mas frecuentemente en las bases, cuesta encontrar el bacilo.
-           
Manejo de TBC+SIDA
          Letalidad  baja (1-5%) si se maneja bien
          Métodos diagnósticos (TBC extrapulmonar)
          El esquema clásico del manejo de TBC es de 6 meses. En pacientes VIH por mayores recaídas se prolonga el tratamiento a 9 meses. En estos pacientes el tratamiento es diario durante los 9 meses.
          En general estos pacientes son drogadictos o con problemas sociales lo que impide la adherencia al tratamiento por lo tanto  hay mas abandono y muchas reacciones adversas a medicamentos. Las RAM se producen por la toma conjunta de los antiTBC y los medicamentos para el SIDA, los cuales producen demasiadas interacciones entre los medicamentos.
          Más interacciones (RFP y antiproteasas y no nucleósidos)
          Síndrome de Reconstitución Inflamatoria Inmune: fiebre, ganglios, dolores abdominales
          No BCG, importante hacer  profilaxis si PPD > 5 mm (también los (-))


Neumonias Bacterianas
          Incidencia 5.5-29% en pacientes VIH  (0.9-10% en pobl.grl). Estos enfermos hacen muchas más neumonías bacterianas corrientes y posiblemente es la principal patología pulmonar de estos pacientes.
          Causa de hospitalizaciones frecuentes (22%) y son más frecuentes si los  CD4 están más bajos.
          Dos o más episodios de neumonia bacteriana por año es condición definitoria de sida
          Su incidencia aumenta con la caída inmunitaria
          Los agentes más frecuentes son Streptococcus pneumoniae(40%)Staphylococcus aureus(14.6%) Haemophilus Influenzae(13.5%)
          El cuadro clínico y el tratamiento es semejante a la neumonia de los pacientes inmunocompetentes
          En VIH + deben vacunarse contra la neumonia lo más precozmente posible.

Neumonia neumocócica en paciente con SIDA; 5 días después desarrolla un derrame pleural

Sarcoma de Kaposi
          Es la Neoplasia maligna más frecuente asociada a SIDA, ocurre entre el 15-20% de infectados.
          Habría una relación con el virus del herpes 8
          Tener compromiso pulmonar en ausencia del compromiso cutáneo es raro. Por eso las lesiones cutáneas o mucosas del sarcoma orientan mucho en el diagnostico cuando hay compromiso pulmonar.
          Frecuentemente hay coexistencia con patógeno oportunista
          En la Rx de tórax el compromiso es generalmente medio e inferior de los campos pulmonares, con engrosamiento del conectivo peribroncovascular, nódulos,líneas B de Kerley,derrame pleural y adenopatías.
          El examen pulmonar en estos enfermos es bien inespecífico, no hay un foco de crepitaciones, tampoco son basales o bilaterales.  No orienta a nada.


Aquí están los dos pulmones comprometidos, hay extenso compromiso pulmonar, fundamentalmente central, bilateral, con una masa que se ve ahí, pero nada que nos ayude mucho en el diagnostico.


El compromiso cutáneo si nos ayuda mucho en el diagnostico. La imagen de la derecha muestra una especie de angioma que el paciente antes no tenía, que muchas veces son difusos. Estas lesiones en presencia de lesiones cutáneas hace el diagnostico. No hay que biopsiarlas, porque si uno se entusiasma y las biopsias:
 - Primero la anatomía patológica no va a indicar nada característico.
-  Segundo es riesgoso, porque pueden sangrar.



Hombre HIV + CD4 < 100 : hay engrosamiento de pared bronquial y múltiples nódulos bilaterales por todos lados. Sarcoma de kaposi.



Otras patologías

Muchos de los pacientes VIH por alguna razón, viajan mucho y por lo tanto están expuestos a gérmenes que en nuestro medio no hay, como en este caso el coccidio. En esta imagen se ve una RX de un paciente HIV+, CD4 <50céls/µl con patrón miliar: sugiere micobacterias o micosis= coccidiodomicosis generalizada. En este caso el paciente había viajado, y había estado en varias zonas de america central. Uno al ver esto piensa que lo más probable es que sea una micobacteria (si lo vemos en alguien chileno que no ha viajado) pero si ha viajado pensar en una coccidiomicosis.


Cuando hay masas o nódulos hay que pensar también en esta patología que es el Linfoma no Hodgkin en paciente HIV +
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