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Friday, May 10, 2013

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Patrones pulmonares

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HAY TRES PATRONES:
1.    Patrón alveolar: es el patrón más común.
2.    Patrón intersticial
3.    Patrón destructivo

2) PATRÓN INTERSTICIAL

Se ve un patrón intersticial cuando lo que está afectado es el intersticio o zona de sostén.

El patrón intersticial puede ser general o localizado.

A)    LOCALIZADO
Dentro del patrón intersticial localizado encontramos el nódulo pulmonar solitario, que estará originado por distintas causas como los granulomas, el carcinoma pulmonar, metástasis, tumores benignos…

En cualquier caso, siempre que se aprecie un nódulo pulmonar solitario resulta conveniente valorar si se trata de una lesión benigna o maligna, ya que siempre se puede sospechar de la existencia de un carcinoma de pulmón. Para realizar esta diferenciación, se pueden tener en cuenta distintas características de la imagen radiológica, siendo algunas más específicas que otras:

    Forma y borde: la existencia de un borde liso y bien delimitado se considera propio de una lesión benigna; mientras que unos bordes irregulares, espiculados y características polilobuladas son más propias de una lesión maligna.

Imagen tomada mediante TAC de un nódulo solitario con bordes lobulados

    Tamaño: en principio, cuanto mayor sea el tamaño del nódulo, más probabilidades de que sea una lesión maligna, por lo que se trata como tal.

    Calcificación: normalmente las lesiones benignas tienden ha calcificarse. De esta forma, algunos tipos de calcificación pueden llegar a identificarse con una lesión en concreto:

-    en cáscara de huevo: calcificación benigna
-    en palomita de maíz: hamartoma
-    central: granuloma
-    excéntrico: cáncer

Imagen radiológica de un hamartoma con una calcificación en palomita de maíz

Imagen de TAC de un nódulo densamente calcificado perteneciente a un granuloma tuberculoso

    Como norma habitual, la existencia de calcificaciones sugieren etiología benigna.

    Cavitación: Puede ser tumoral o infecciosa.
Suele ser útil también definir el grosor de la pared que engloba la cavitación. De esta forma, una pared fina será propia de una lesión benigna, frente a una pared gruesa más propia de lesiones malignas. Al mismo tiempo, un borde algodonoso indicara una lesión benigna, mientras que unos bordes lisos serán característicos de un tumor.

 

    Infiltración de estructuras: esta será una propiedad característica de las lesiones malignas.

 

    Numero de lesiones: la identificación de múltiples nódulos es más propia de metástasis, frente a la lesión primaria que se manifestará como un único nódulo. También se apreciarán múltiples nódulos en patologías como la sarcoidosis o tuberculosis, entre otras.

    Crecimiento: de entre las propiedades mencionadas será la más importante. En ocasiones se pueden apreciar nódulos que han estado sin crecer durante largo tiempo, lo que se considera benigno. Sin embargo, un crecimiento rápido suele ser propio de las lesiones malignas.


ACTITUD FRENTE A UN NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

A la hora de comprobar la existencia de un nódulo pulmonar solitario en una radiografía simple de tórax, lo primero será realizar una comparación con radiografías previas y analizar la existencia de calcificaciones. En el caso de que la comparativa nos muestre una estabilidad de la lesión (no ha habido cambios significativos) o la calcificación de muestras de benignidad, no serán necesaria más pruebas radiológicas. Si por el contrario, se aprecia un crecimiento de la lesión, una ausencia de calcificación o las calcificaciones no pueden ser determinadas de forma adecuada, procederemos a realizar un TAC. También se realizará un TAC a los pacientes que no cuenten con radiografía previa.
Es posible que el TAC nos de indicaciones de la existencia de calcificaciones de carácter benigno, con lo que daremos por finalizado el proceder radiológico. También es posible que el nódulo pulmonar solitario siga sin poderse determinar bien, por lo que se requerirá una broncoscopia y una biopsia percutánea. En otras ocasiones, el TAC nos revelará la existencia de múltiples nódulos.

B)    GENERALIZADO
En lo referente al patrón intersticial generalizado, distinguiremos 3 formas: nodular o micronodular, reticular fino y reticular grueso o panalización.

B1) Patrón micronodular
Causas:
-    Tuberculosis
-    Sarcoidosis
-    Silicosis
-    Metástasis

Imagen radiológica de una tuberculosis miliar, consecuencia de una diseminación hematógena de la enfermedad. Se aprecian múltiples nódulos de pequeño tamaño que abarcan una gran superficie pulmonar.     
Silicosis: Presencia de nódulos de gran tamaño, muy fibrosos y bordes espiculados. Suelen calcificar con el tiempo.

Esta imagen se corresponde con la presencia de metástasis pulmonares. La imagen es bastante parecida a la silicosis.

   
Nos encontramos ante una sarcoidosis, con  patrón micronodular difuminado por la fibrosis.

Imagen aumentada de una histiocitosis de células de Langerhans. Los nódulos no se ven muy bien definidos   
Nódulos reumáticos propios de una fiebre reumática
  
Si los nódulos son de gran tamaño, pensaremos en nódulos reumáticos o en diseminación de tumores (nódulos en suelta de globos).


B2) Patrón reticular fino
CAUSAS:
a)    Agudas:
-    Insuficiencia cardiaca (lo más común)
-    Infecciosa (normalmente neumonía, acompañada de fiebre)
b)    Crónicas:
-    Enfermedad mitral (engrosamiento por edema)
-    Silicosis
-    Linfangitis

Dentro del patrón reticular fino podemos apreciar las líneas de Kerley, que se ven fundamentalmente en la insuficiencia cardiaca y en la linfangitis carcinomatosa. Las líneas de Kerley no son más que pequeñas y gruesas líneas horizontales situadas en la parte inferior del parénquima pulmonar. Están constituidas por septos interlobulillares engrosados como consecuencia de un éstasis linfático. En consecuencia aparecerán en situaciones de edema linfático de pulmón.

Suele ser típico del patrón intersticial el borramiento de de los vasos sanguíneos del parénquima pulmonar. De esta forma no se definen bien sus bordes.



B3) Panalización
Se aprecian tabiques fibrosos gruesos y se asocian a cuadros restrictivos de respiración.

CAUSAS:
    Fibrosis pulmonar idiopática
    Artritis reumatoide
    Esclerodermia
    Asbestosis
    Histiocitosis de células de Langerhans
    Sarcoidosis
    Radioterapia (cada vez menos)

La mayoría de los patrones intersticiales se estudiarán mediante TAC, que será lo que determine la etiología. Aunque no es necesario puesto que todas se tratan con corticoides.
3) PATRÓN DESTRUCTIVO

a)    Quistes
Se caracterizan por la presencia de lesiones de paredes finas, generalmente
redondeadas y las causas pueden ser varias:

    (Neumatocele)
    Bullas: Hay ausencia de parénquima pulmonar
    Bronquiectasia quística: Los bronquios aparecen con paredes engrosadas, con lesiones cavitadas y quísticas.
    Quiste broncogénicoQuiste hidatídico: Quiste lleno de líquido que cuando se rompe se llena de aire (acompañado de vómica). En su interior podemos ver membranas que flotan, que se denomina signo de camalote.
Bullas
b)    Cavidades
Aparecen zonas de destrucción pulmonar sin paredes.

CAUSAS:
    Abscesos: sobre todo formados por anaerobios como consecuencia de aspiraciones (Klebsiella).
    Tumor cavitado/Carcinoma cavitado: Presentan paredes gruesas y son más frecuentes en metástasis de carcinomas epidermoides de cara y cuello.
    Émbolos sépticos: presentan cavidades aéreas.
    Micetoma: son cavidades ya existentes que se colonizan por el aspergillus. Estas lesiones suelen pesar y por el efecto gravitatorio se desplazan un poco formando una lesión de semiluna. Son lesiones formadas por acumulación de hifas u hongos. Suele estar asociado a la baja inmunidad.
    Cavernas tuberculosas: son muy características. En nuestro medio sigue siendo bastante frecuente y requiere aislamiento del paciente y cirugía. Aparecen en vértices pulmonares, especialmente en el derecho, con poco líquido y pared de grosor intermedio.
    Sarcoidosis
    Hematoma postraumático: a menudo da lugar a un neumatocele (cavidad aérea)
    Enfermedad de Wegener
    Nódulos reumatoides

            Cavernas tuberculosas

En los patrones destructivo tendremos en cuenta unos factores:
c)    Grosor de la pared:    < 2mm: benigna     2-15 mm: dudosa     > 15 mm: maligna
d)    Contenido:
a.    Signo del menisco: micetoma
b.    Signo del camalote: quiste hidatídico
e)     Número
a.     Único (Carcinoma, Absceso, Quiste)
b.     Múltiple (metástasis, émbolos sépticos, Wegener...)
f)     Márgenes
i.     Lisos: benigno
ii.     Irregulares: maligno
iii.    Algodonosos: absceso, hematoma

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