Patología ortopédica del recién nacido

- 10:00 AM


Patología ortopédica del recién nacido
*Recién Nacido: Menor de 1 mes
Existen muchas clasificaciones, pero las podemos dividir en 2 grandes grupos:
1.    Lesiones obstétricas traumáticas
2.    Malformaciones congénitas

Anamnesis: Se debe preguntar principalmente por factores de riesgo:

•    Primiparidad
•    Parto prolongado o abrupto
•    Presentación anormal
•    Baja estatura materna
•    Oligoamnios
•    Prematurez
•    Macrocefalia
•    Macrosomía fetal
•    Desproporción céfalo pélvica
•    Embarazo gemelar
•    Raza
•    Antecedentes familiares
•    Exposición a tóxicos
•    Exposición a fármacos
•    Desnutrición materna
•    Embarazo no deseado
•    Entorno socio cultural


Examen Físico: No olvidad examinar al RN de forma minuciosa (no olvidar revisar la espalda)
Otros: Radiografías perinatales, ecografía, scanner, resonancia, reconstrucciones
EXAMEN FÍSICO
    Examinar al niño completo: No tener miedo de agarrar y dar vuelta al niño para examinarlo bien.
    Ver su espalda
    Tener rutina propia al examinar: Así es menos probable que se olvide examinar algo
    El doctor empieza desde el cuello hasta los pies (cabeza es más de neurocirugía).
    Siempre anotar todo lo que se vea
    Describir
    No es necesario decir que el paciente tiene un linfangioma gigante, pero sí que hay un tumor gigante, su localización, a qué está adherido, qué provoca y su aspecto.
    Más importante que el diagnóstico es SOSPECHAR y hacer algo



I.-LESIONES OBSTÉTRICAS TRAUMÁTICAS

14.- PARALISIS BRAQUIAL
Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)

•    Lesión más importante por frecuencia y secuelas
•    Típico niño que mueve solo una manito
•    Puede llegar a producir parálisis de la extremidad superior
•    Ocurre en uno por mil nacidos vivos
•    Más frecuentemente en parto en podálica
•    Segunda lesión más frecuente (después de Fractura de Clavícula)

•    Afección neurológica
Tracción traumática de los nervios y pueden producirse tres estados de daño nervioso:
1.    Tracción de las fibras produce neuropraxia:
    Es solo una contusión del perinervio
    Reversible
2.     Tracción más fuerte produce axonotmesis:
    Mayor lesión del nervio: Suma daño al endonervio
    Reversible aunque más lentamente
3.     Ruptura produce neurotmesis de las fibras del plexo:
    Daño del endonervio, perinervio y también de la Vaina
    Irreversible

Por lo tanto el daño puede ir desde un daño mínimo, en que queda con el bracito caído y lo recupera de a poco; hasta un daño total en el que pierde la función completamente.
•    Clasificación:
     Lesión de C5-C6 es el 90% (Erb-Duchenne)
o    C5 y C6 inervan el territorio radial: dedos pulgar e índice
    Lesión de C7-D1 es el 3% (Dejerine–Klumpke)
    Lesión completa

•    Clínica
    Brazo caído: En péndulo, en aducción (pegado al cuerpo), con rotación interna y el codo en extensión
    Ausencia del reflejo de moro: Cuando niño se asusta y quiere “agarrarse” de algo solo lo hace con una mano
    Variación clínica de acuerdo a la altura de la lesión
    Recuperación entre un mes y dos años

•    Tratamiento
    Conservador
    Cirugía sobre el nervio
    Cirugía partes blandas: Traslocar, mover y cambiar disposición de músculos
    Cirugía mixta

•    Consecuencias
Sin tratamiento el brazo se atrofia y queda con pérdida total de la función

•    Diagnóstico Diferencial
Si llega un niño que puede levantar solo un bracito, es posible qu
e la mamá le haya hecho una Pronación Dolorosa o “Codo de Niñera”. Entonces, si cuentan la historia de que el hermano le dio un tirón fuerte al brazo del niño, o que se cayó y alguien lo levantó brusco, puede ser una Pronación Dolorosa. Esta constituye una subluxación del radio de la articulación del codo, y con un pequeño movimiento el niño queda rápidamente sin dolor y con movilidad.

13.- LESIONES DE CLAVICULA
Fractura de Clavícula

•    Lesión más frecuente
•    Muchas veces provocado cuando niño no sale por el canal de parto
•    2 al 23 por mil de las lesiones traumáticas del RN
•    Diagnostico clínico y radiográfico

Cuando llegue la mamá al consultorio alegando que el niño no mueve el brazo porque le fracturaron la clavícula a su hijo, no hay que decir que el obstetra es un bruto, sino: “Qué bueno que le fracturaron la clavícula para poder sacarlo, si su niñito no tuviera esto estaría con daño cerebral”. Y luego poner cara de sorpresa y preguntar “¿Y no le dijeron a usted?”. Entonces les va a decir “¡NO!”, y responden “Ah! Se le debe haber olvidado al obstetra, como lo hacen tanto”.

•    Tratamiento
 El quiebre de la clavícula es un accidente muy frecuente y hay obstetras que lo deben hacer. Es detectable al examinar pero a veces se les pasa.
Se inmoviliza de 1 a 3 semanas, realmente a veces requiere muy poco tiempo. Basta con dejarle la mano metida en el pilucho, no hay que tratar de dejarlo en mejor posición y que la clavícula quede derecha ya que es un recién nacido y no les va a romper la subclavia como en los adultos. Tampoco sucede que por no dejarlas alineadas queda un hombro más corto.

OTRAS FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
-    Fracturas de huesos largos.
-    Luxaciones de hombro, rodilla, cúpula radial.
-    Hematoma del ECM.
Esto por diferentes situaciones traumáticas, siendo lo importante examinarlos y darse cuenta.
Cuando un niño nace con muchas fracturas se puede estar en presencia de hueso patológica, de osteogénesis imperfecta u otras lesiones.
Los neonatólogos son especialistas que ya siendo pediatras hacen un año más de neonatología, es decir, tienen mucho estudio por lo que no se les deberían pasar desapercibidas estas lesiones traumáticas ya que examinan al niño entero.

II. MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Las malformaciones del aparato locomotor son las siguientes:
1. Malformaciones congenitas de la extremidad inferior.
2. Malformaciones congenitas de la cadera y pelvis.
3. Malformaciones congenitas del tronco y extremidad superior.
4. Malformaciones congenitas de columna.
5. Malformaciones congenitas de la mano.

1. MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

1. Polidactilia
2. Sindactilia
3. Macrodactilia
4. Pie hendido
5. Hallux varus congenito
6. Metatarso aducto congenito
7. Pie zambo congenito (pie bot)
8. Astragalo vertical congenito
9. Deformidades angulares congenitas de la pierna
10. Pseudoartrosis congenita de tibia y/o perone
11. Sinostosis tibio peronea
12. Constricciones de la pierna
13. Hiperextension o luxacion congenita de rodilla
14. Luxacion congenita de la rotula
15. Deficiencias congenitas de huesos largos
16. Dismetria de extremidades inferiores



7. Pie zambo congenito (pie bot )
Malformación congénita de las partes blandas de causa desconocida. Si el niño tiene algún problema a nivel neurológico asociado a esta malformación, no es pie bot sino que es un pie zambo secundario. Al identificarlo no hay que dejarlo botado ya que se empieza el tratamiento enseguida (5 días después de haber nacido).
A todos se les toma radiografías y fotos.
Es un pie que está en varo, aducto, cavo, supino y equino:

-    Varo: extremo distal del pie hacia adentro.
-    Aducto: medio pie y ante pie están hacia la línea media.
-    Cavo: planta cóncava.
-    Supino: está todo el pie en supinación.
-    Equino: como los caballos, en vez de estar plantígrado como el pie humano que está apoyado en 90º está doblado como los caballos.
Esta suma de malformaciones sin causa clara o neurológica corresponde a un pie bot. Es muy importante ya que si uno hace en un pie un tratamiento de pie bot en un niño que tiene daño neurológico el resultado es malo, y se le promete a la madre que va a dejar al niño caminando siendo que con que mucho se puede prometer dejar el pie derecho.
Se da en 1/1000 nacidos vivos
El diagnóstico es clínico y siempre se toman fotos.
El tratamiento es ortopédico con el “método ponsetti” en que se pone un yeso a la semana para enderezarlo gradualmente.
El tratamiento puede llegar a ser quirúrgico cuando son casos más graves, sin tratamiento o mal tratados.
   
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA CADERA Y PELVIS

1.    Displasia congénita de cadera:
    Se da más en el lado izquierdo
    Mas frecuente en mujeres (5:1)
    Es más frecuente en los blancos
    Es 35 veces más frecuente en parto podálico
    Siempre es importante el antecedente familiar 10% incidencia.
    A todos los niños con factores de riesgo hay que hacer ecografía al mes de vida y luego la radiografía diagnostica a los 3 meses de edad.
    Tratamiento
o    Doble pañal
o    Cojín de Frekja y correas de Pavlik
o    Yesos
o    Ortesis
o    Cirugía partes blandas y oseas.

MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA COLUMNA

1.- Mielomeningocele
2.- Espondilolistesis Displasica
3.- Escoliosis: se debe derivar a un especialista para manejo quirugico.
4.- Estenosis Del Conducto Vertebral  asociada A Acondroplasia

MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA MANO

1.-Fallo En La Formación De Las PartesDetencion Del Desarrollo
2.-Fallo En La Separación De Las PartesSindactilia
3.-Duplicacion (Polidactilia)
4.-Hipercrecimiento
5.-Hipocrecimiento6.-Banda Congénita De Constriccion
7.-Pulgar En Gatillo Congénito
8.-Camptodactilia (Flexión De La Ifp Meñique)
9.-Deformidad De Kirner (flexión De La Ifd Meñique)
10.-Falange En Delta
11.- Deformidad De Madelung.









Falange en delta: tienen partido los dedos. Finalmente no terminan siendo dos dedos, sino que hay que tallarlos.
POLIDACTILIA
Es tener muchos dedos. Puede ir desde la imagen de la izquierda con un “botón” que sería el sexto dedo como un apéndice en el quinto dedo, hasta tener 6 dedos realmente formados con falanges completas. 

Si un paciente con polidactilia tiene su sexto dedo funcional se podría dejar pero se operan a todos ya que conlleva una presión y encasillamiento social (al niño lo van a molestar).

Estudio
Hay que estudiarlos con radiografías.
SINDACTILIA
Es la presencia de dedos unidos por membranas o hueso.
Esta imagen (izquierda) corresponde a una polisindactilia. Tiene varios dedos y además están unidos.
Acá (derecha) tenemos una radiografía de un caso más grave en que además de tener una sindactilia de piel, tiene sindactilia ósea.

Tratamiento
En todos los casos, es quirúrgico.
CONCLUSIONES
1.    Las patologías ortopédicas del RN existen y son muchas.
2.    Lo más importante es la anamnesis que trasciende a la anamnesis del paciente en cuestión y tiene que ir acompañada de una exhaustiva e interesada anamnesis del embarazo. Hay que preguntar cosas que quizás cuando se es joven cuesta, como por ejemplo si ambos hijos son del mismo padre, si son hijos biológicos o adoptados.
3.    Es muy relevante el examen físico donde hay que mirar al niño por todos lados, especialmente siendo pequeño se puede dar vuelta.
4.    Y lo ideal es tener niños sanos, pero no siempre es así por lo que la única solución es ESTUDIAR.

GENERALIDADES DE LAS PATOLOGÍAS EN LOS NIÑOS
La evolución de una fractura en un niño depende de la edad, tanner, tipo de fractura.
Los tipos de fracturas de los niños son las fracturas fisarias, en torus, elásticas y en tallo verde. Obenque: forma de amarra con manga de tensiones. Se hace una amarra con un alambra alrededor de dos ejes fijos que normalmente son dos agujas, se hace un “8” y se aprieta. Se taladra el hueso, se mete el alambre, se saca por el otro lado taladrando el hueso.
Llego a esta figura, aprieto este alambre y queda con una banda de tensión. Es una forma sencilla de hacer una osteosíntesis.
Frente a un niño traumatizado que llega con dolor y aumento de volumen en una extremidad, por ejemplo en el antebrazo, las hipótesis diagnósticas serían (pregunta típica de prueba):
-     Contusión
-    Fractura
-    Infección
-    Luxación
-    Esguince
-    Tumor
El hecho de que alguien tenga un traumatismo no implica que no pueda tener otra cosa. Por ejemplo un paciente se cae y tiene mucho dolor, se toca y se encuentra un tremendo hígado, es difícil convencer al paciente de que el hepatoma lo tiene hace años y que no es producto de la caída. También, típico el niño que se cae, se toca la rodilla y se siente un “cototo”, es decir un osteocondroma, será difícil convencer a la mamá de que esto lo tiene hace más de un año.  Entonces: No descarten patologías infecciosas, tumorales, ortopédicas previas.
Concepto de urgencia: Todo aquello que requiera actuar antes de 6 horas, para evitar compromiso vital, mayor daño o secuelas, ya que en este tiempo es el plazo máximo que resisten los tejidos antes de sufrir isquemia. A las 6 horas todo tejido dañado al menos se contamina.
DEFINICIÓN DE URGENCIA
Toda condición que requiera un actuar inmediato (horas) para evitar compromiso vital, mayores daños o secuelas (irreversible y grave). Este actuar inmediato es antes de que pasen 6 Horas, que es el tiempo máximo que resiste un tejido antes de sufrir una isquemia. Producto de ésta, cualquier tejido desvitalizado que haya pasado este tiempo se infecta y/o necrosa, que es lo que se busca evitar. Con esto, el actuar médico en una  situación de urgencia se basa en cambiar la historia natural de la enfermedad, para evitar tener que realizar una acción tardía como lo sería el reperfundir al tejido (pues ya está dañado). En la urgencia no es necesario el realizar un diagnóstico o el dar un tratamiento específico, basta con el hecho de cambiar la historia natural de la enfermedad. Ejemplos de urgencias traumatológicas serían:
     Fractura expuesta: Acá no se reperfunde nada, solo se evita que el hueso se infecte
     Lesión de columna inestable trauma raquimedular: A cualquier altura de la columna.
     Artritis séptica
     Síndrome compartimental
     Fracturas de pelvis inestables
     Fracturas de fémur inestables
     Embolia Grasa
     Luxo-fracturas: Por el hecho de ser luxaciones más que por la fractura
     Luxaciones: Pues ésta dolerá hasta que se reduzca la luxación, además que luego de las 6 horas el cartílago comienza a sufrir.
*    Recordar: Cartílago se nutre por difusión, por lo que al cambiar el líquido articular por sangre el cartílago deja de nutrirse.  
Todo esto ocurre en los niños (todo menor de 15 años).
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