Oncología radioterápica en cáncer de mama

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Oncología radioterápica en cáncer de mama

1. FACTORES DE RIESGO
    Género femenino 
   Aumenta con la edad 
   Nivel socioeconómico: cuanto mayor sea, hay más riesgo de padecer cáncer de mama.    
   Terapia hormonal sustitutiva: a día de hoy ya no se dan.    Factores hereditarios familiares, mutaciones BRCA 1, BRCA 2: si una persona tiene las dos mutaciones su riesgo es del 50%, y si sólo tiene una es del 25%.
   Lesiones premalignas (fibromas, hiperplasias, adenosis esclerosante, carcinoma ductal o lobulillar in situ): con el tiempo pueden evolucionar a malignas.


2. DIAGNÓSTICO

a)    Estudios de imagen:

-    Mamografía
-    Ecografía
-    RM

Hoy en día se hacen mamografía y ECO, ya que la RM no se debe hacer por     norma. La RM se hará cuando la mamo y la ECO presenten dudas, y tendrá estas     ventajas:
-    Detecta el 40% de los ganglios de la axila que no se ven en mamografía ni en ecografía
-    Identifica mejor las lesiones multifocales


b)    Confirmación: biopsia.


3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Tamaño: indican el diámetro más grande.
- Bordes: el tipo y si son libres o no. Si no lo son hay que reintervenir al paciente.
- Infiltración perineural linfática o vascular
- Tipo histológico
- Grado
- Afectación cutanea o muscular
- Ganglios afectados y número

- INMUNOHISTOQUÍMICA:
- Receptores hormonales de estrógeno y progesterona
- CerbB2
- Ki 67
- P 53


4. PERFILES MOLECULARES


        RE (-): Basal like
Her2 (-):            
                Ki67 <: luminal A
        RE (+):
                Ki67 >: luminal B


        RE (+)
Her2+:            Her like
        RE (-)



Oncotype, mamaprint: son estudios genómicos que identifican 50-60 genes. Es nuestro medio no se hacen por motivos económicos.

Pam 50: último estudio genético (EEUU) que estudia 50 genes.



5. PROCESO DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO-3D CONFORMADO

A)    Posicionamiento TC de simulación y adquisición de datos: la paciente se coloca con los brazos levantados y se realiza la simulación del TAC, consiguiendo 20-30 cortes de escáner. Se coloca un alambre radiopaco en la cicatriz.

B)    Definición de volúmenes blanco: Mediante el ordenador se pinta la mama, el pulmón, el corazón…de diferentes colores.


•    Post-cirugía conservadora:
               - Glándula mamaria (CTV1, PTV1)
                - Lecho quirúrgico tumoral (CTV2, PTV2)

•    Post-mastectomía:
                - Cicatriz y pared costal (CTV, PTV)

•    Cadenas linfáticas:
                - Axilar, supraclavicular y mamaria interna (CTV, PTV)

C)    Prescripción de dosis y especificaciones. (No hace falta saber estos datos)

    Mama:
    - Dosis 45-50 Gy (1,8-2 Gy) .Plano medio
     - 95% CTV (95%-107%)
    - Fotones 6 MeV. Primero se dan los haces por un lado, y después por el otro.

    Lecho tumoral (boost)
         - Dosis 15-20 Gy
       - Técnicas
        -Fotones 6Mev 288 cm3
-Electrones 144 cm3. Se dan haces directos, ya que son más superficiales.
        -Ir 192 Braquiterapia 60cm3

    Supraclavicular-axilar:
    - Dosis 50 Gy (profundidad 3cm)
    - Fotones 6 MeV
    - 95% dosis CTV (95%-107%)
     - Angulación 10-15º

    Mamaria interna:
    - Dosis 50 Gy
    - 95% dosis CTV (95%-107%)                       
D)    Verificación del tratamiento.
    Se verifica mediante la realización de imágenes portales y comparándolas con la RDR obtenida a partir del TC de simulación.

    Si los datos no coinciden, no se disparará la radiación.


6. TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA

    La toxicidad cada vez es menor, ya que se evitan las zonas que se quieren radiar.

A) Piel:

    - Reacciones agudas: Eritema o radiodermitis grado 1; radio dermitis grado 2-3, sobre todo en pliegues axilar o submamario.
     
        - Reacciones tardías: Telangiectasias, retracciones y fibrosis

     Para evitar o minimizar la toxicidad: distribución homogénea de dosis, no sobrepasar determinadas dosis en determinados volúmenes (70Gy en 10 cm2).

B) Pulmón:

    - Neumonitis lo más frecuente. Es reversible e influyen: tabaco, edad, errores en posicionamiento.

    Para evitar o minimizar la toxicidad: la distancia pulmonar central medida en la DDR, no debe ser > de 2-2,5cm y V 20<30%. Contornear los dos pulmones y valorarlos como un solo órgano.

C) Corazón:

    - Pericarditis e isquemia coronaria: Toxicidad tardía en el 40% a los 10-15 años.

    Para minimizar o evitar la toxicidad: Dosis cardiaca media inferior a 20Gy. Distancia máxima cardiaca en DDR 1cm. Contornear corazón (excluye aorta, arteria pulmonar, vena cava superior) y arteria coronaria descendente anterior izquierda.
7. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA (NCCN guidelines 2011)

a)    POST-TUMORECTOMÍA Y GANGLIO CENTINELA

    <= N4: RT de toda la mama + boost + fosa supraclavicular (porque hay una alta     probabilidad de que esté afectado)
   
    N1-N3: RT de toda la mama + boost + fosa supraclavicular

    N0: RT mama + boost. Considerar PBI (parcial breast irradiation) en casos     seleccionados.
    T2-T3 y criterios de conservación de mama: considerar QT neodayuvante     precirugía.
              

b)    POST-MASTECTOMÍA Y GANGLIO CENTINELA

    >= 4N: RT pared + fosa supraclavicular
   
    N0 y T>5cm o margen +: RT pared torácica + fosa supraclavicular
   
    N0 y T<=5cm y margen <1mm: Considerar RT pared torácica

    N0, T<5cm o margen>= a 1mm: no se considerará RT.


8. MASTECTOMÍA vs. CIRUGÍA CONSERVADORA

    Tras varios estudios, se ha demostrado que la supervivencia y el tiempo libre de enfermedad son equivalentes en las dos técnicas, por lo que, hoy en día la cirugía conservadora + RT es la alternativa a la mastectomía.

    Administrando RT tras la cirugía hay un menor índice de recidiva y mayor supervivencia.



9. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
•    La edad media de aparición son los 45 años
•    El 50% son multifocales ,multicéntricos y bilaterales
•    El 20-25 % de los pacientes  desarrollan un carcinoma invasivo a los 15 años
•    Tratamiento:
                 -mastectomía bilateral y reconstrucción
                 -seguimiento
                 -quimioprevención


10. CARCINOMA DUCTAL IN SITU
•    La edad media es de 54 años
•    Es una lesión precancerosa, el  riesgo de hacerse invasivo a 10 años es de 25-50%.
•    Generalmente suelen ser unilaterales
•    30% de multicentricidad
•    Variedades:
        a)sólido
                           b)cribiforme
                          c)papilar
                          d)comedo, más agresivo
(Tratamiento: Cirugía conservadora sin axila (ya que es in situ), RT y hormonoterapia)
•    Tratamiento
o    Lumpectomía (tumorectomia) sín linfadenectomía + RT mama y lecho tumoral
o    Mastectomía total sín Linfadenectomía +-Reconstrucción
o    Tasa de curación próxima al 100%
    
La cirugía puede tener contraindicaciones relativas: RT previa, esclerodermia, enfermedad difusa multicéntrica.
De èste modo, si acude a nosotros un paciente con esclerodermia no será posible irradiarlo de modo que habrá que realizarse una mastectomía.
Del mismo modo, si el paciente en cuestión tiene menos de 35 años con cerb2++, se realizará una mastectomía, sin contemplar siquiera un tratamiento conservador.



 11. FRACCIONAMIENTO DE LA RADIOTERAPÍA
•    El fraccinamiento estándar: 1,8-2 Gy/día25 días total dosis: 45-50 Gy
Pese a que esta fraccionamiento es el estándar otros estudios sigieren otras posibilidades:
•    Fraccionamiento acelerado: 2,6 Gy/día15 díastotal dosis: 40Gy
Este último es un fraccionamiento muy utilizado en USA y Canadá. Es beneficioso en mujeres que tienes que realizar largos trayectos para poder recibir tratamiento. Además de cómodo, resulta más barato.
(La dosis de 40Gy en 15 días equivale a los 50Gy en 25).

12. SECUANCIA RT-QT
Las evidencias actuales no sugieren un compromiso en el control local si hay un retraso razonable en la RT, admitiendo que la QT se administre de una forma eficiente en relación con tiempo y dosis.
En un futuro próximo la RT se administrará durante los 2-3 días siguientes a la cirugía, o incluso de manera intraoperatoria mientras que la QT se administrará posteriormente.
13. NUEVOS AVANCES EN LA RADIOTERAPIA DE CANCER DE MAMA
    Radioterapia con intensidad modulada (IMRT).
    Radioterapia parcial acelerada (APBI).
    Radioterapia adaptada a la respiración.

•    IMRT:
Es un nuevo avance de la RT 3D conformada, buscando máxima conformación anatómica ajustando las dosis a los volúmenes y logrando que órganos cercanos reciban el mínimo de radiación. La dosis que se aplica es homogénea.
Se invierte el proceso de planificacíón dosimétrica: si en la RT 3D partiamos de volúmenes, en la IMRT partimos de la distribución de dosis deseada para cada volumen.

•    APBI (ACELERATED PARCIAL BREAST IRRADIATION)
Técnica basada en la radioterapia parcial de la mama ya que el 80%-90% de recidivas post cirugía conservadora se producen en el lecho tumoral o en su proximidad.(La incidencia de recidivas fuera del lecho tumoral es del 6%)
Definición: es un tratamiento de la cavidad de lumpectomía con 1-2cms de margen           después de cirugía conservadora.
       Fraccionamiento: Duración 4-5 días(3,4Gy/ 2 sesiones día x 5 días = 34 Gy

CRITERIOS PARA LA APBI (no hace falta sabérselos)
-    Carcinoma ductal invasivo o histologías favorables, mucinoso, tubular o coloide
-    Pacientes mayores de 50 años
-    Receptores hormonales +
-    Neoadyuvancia no permitida
-    T<= 3cm
-    Margen quirúrgico negativo
-    No axilar(centinela o disección<9
-    Clinicamente unifocal o unicentrico
APBI (DIFERENTES TÉCNICAS)
a)    Braquiterapia intersticial.
b)    Manmosite ballon catéter: es una técnica americana que consiste en meter un balón deshinchado en la cavidad tumoral previamente operada para después hincharlo con un isotopo radiactivo.
c)    3D externa conformada: irradia 1cm alrededor
d)    Intraoperatoria: fotones, electrones (ventaja: se ve el lecho perfectamente)

a)    Braquiterapia intersticial
b)MammoSite

•    RADIOTERAÌA ADAPTADA A LA RESPIRACIÓN
En la inspiración aumenta la distancia entre el volumen blanco y el corazón, y se reduce la densidad pulmonar. Se irradia solo en sístole para evitar irradiar el corazón.


14. CONCLUSIÓN
La radioterapia en cáncer de mama tiene un papel definido que esta bien consolidado. Múltiples estudios avalan su utilización, tanto en el tratamiento conservador, como tras mastectomía ,ya que aumenta el control local y la supervivencia global.