Necrosis Osea septica

A esta necrosis ósea séptica se lo conoce también con el nombre de infarto óseo, necrosis isquémica, necrosis avascular u osteonecrosis.
El concepto de osteonecrosis es de muerte de uno de los constituyente del tejido óseo, ya sea el hueso esponjoso, la parte subcondral, por causa ISQUEMICA. La isquemia puede ser dada por un obstrucción intraluminal del vaso, por compresión vascular extrínseca o disrupción  física de los vasos ( ya sea capilar, arterial, sinusoidal o venoso).
En los niños puede ser peculiar por la distribución vascular epifisiaria debido a que los cartílagos están en crecimiento.  El rango de edad más frecuente  en donde se puede producir la necrosis ósea es de 20,30 hasta 60 en algunos casos.
Concepto fisiopatológico: Falta de aporte sanguíneo en un área determinada de hueso que conduce a su desvitalización. Es progresivo que puede llevar a fragmentación, hundimiento de la estructura ósea  y secundariamente en fases tardías ya puede afectar la articulación. 
Concepto anatomopatologico: se ven Lagunas vacías rodeadas por adipocitos necróticos que se rompen con frecuencia, al romperse liberan sus ácidos grasos y estos al unirse con el calcio forma jabones insolubles. Posteriormente los osteoclastos resorben las trabeculas necróticas, y las que permanecen actúan para una sustitución progresiva, es decir una remodelación.
El cartílago articular, la superficie articular, permanece viable debido a que está en contacto con el liquido sinovial.
El infarto según su localización puede ser MEDULAR o SUBCONDRAL. El MEDULAR  es focal y abarca la cavidad medular y la parte esponjosa también. El infarto SUBCONDRAL tiene forma triangular, en la resonancia de ve que la basa esta constituida por placa ósea subcondral  y el vértice por el centro de la epífisis.

Etiología de la necrosis aséptica: hay muchas causas que pueden llevar a una osteonecrosis, y se dividen en TRAUMÁTICA y NO TRAUMÁTICA.
En el traumatismo lo que se produce es un interrupción vascular. Entre las causas no traumáticas están el alcohol, uso de corticoides, que producen EMBOLIA GRASA, esta embolia produce una oclusión trombotica. Otras de las causas no traumáticas son el embarazo, la HTA, la neoplasia. El embarazo y la HTA también pueden producir tromboembolias, la neoplasia lo que produce es una compresión extravascular entonces disminuye el diámetro de los vasos. Otras de las causas no traumáticas pueden ser  IDIOPATICAS, y la lesión vascular (vasculitis). Todas estas causas producen una reducción del flujo sanguíneo, esta reducción produce una isquemia a nivel de los huesos que lleva a una necrosis osteocitaria, se produce una reparación de esa necrosis pero es ineficiente porque se pierde la integridad estructural y por eso se destruye el hueso.
Una de las formas de presentación por ejemplo es en los jóvenes; es la OSTEOCONDRITIS JUVENIL.


OSTEOCONDRITIS JUVENIL: incluye un grupo de enfermedades que son IDIOPATICAS pero tienen asociación muy importante con la genética. Lo predominante es que inicia en la infancia, afecta a articulaciones y huesos y la patogenia general es la PÉRDIDA  de la INMUNORREGULACION en donde existen prevalencia de LINFOCITOS  TCD4, estos nos llevan a una inflamación excesiva y persistente que después nos lleva a una NECROSIS. El DX. la artritis tiene que comenzar antes de los 16 años, persistir por 6 semanas y excluir otras causas de artritis (pueden ser infecciosa – reumatoidea – psoriasica – sífilis).
CLINICA de la osteocondritis juvenil:  esta es variable; puede cursar con fiebre, exantema, artralgia, hepatomegalia y esplenomegalia, anemia, aumento de reactantes de fase aguda, leucocitosis, trombocitosis,  y ANA +
Clasificación por localización :
Oligoarticular (<5 articulaciones)
Poliarticular (≥5 articulaciones y ya es sistémico)
PRONOSTICO: no existen marcadores de alta sensibilidad y especificidad para el pronóstico. Se utiliza la RX. Para ver la progresión de la enfermedad y no para el Dx. sin embargo la RESONANCIA y la ECOGRAFIA si se usan para el DX.
TRATAMIENTO:  evitar procesos inflamatorios y para eso se aplica glucocorticoides si es sistémica la infección, fisioterapia para lograr de nuevo la movilización y cirugía ortopédica en algunos casos.
Localizaciones más frecuentes de la osteocondritis juvenil: el CODO, la MUÑECA y el TOBILLO.

Localizaciones más frecuentes en la osteonecrosis aseptica: cabeza  del fémur, se puede encontrar también en el hombro, en los huesos del carpo, tibia, cóndilo del fémur, calcáneo y astrágalo.
Entre las localizaciones más frecuentes de la osteonecrosis como ya se dijo recién está la de la cabeza del fémur que se conoce como ENFERMEDAD DE CHANDLER: esta enfermedad se presenta en personas de 30 años sin origen traumático, puede ser en una o ambas caderas. Las causas de esta enfermedad pueden ser ALCOHOLISMO, CORTICOTERAPIA o TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO que lleva a una embolia grasa. Se presenta como un DOLOR intenso de aparición brusca.
Otra localización podría ser en el CONDILO DEL FEMORAL: se ve más en mujeres mayores de 60 años, afecta más al cóndilo femoral medial, hay dolor de aparición brusca que disminuye con reposo y se agrava por la noche. Se atribuye a un traumatismo y evoluciona hacia la artrosis degenerativa.

Cuadro clínico: depende de la edad, en el caso de niños se ve por tratamiento contra el cáncer que lleva a necrosis ósea, del tamaño de la lesión, la localización. Inicialmente es asintomático y en fases medias y tardías ya aparece dolor que en la etapa final que limita la movilidad articular.

Dx.: Rx simple (en fases iniciales no muestra nada, solo en fases tardías es útil), RMN, GAMAGRAFIA OSEA (se ve la hipercaptacion por la reparación a causa de la necrosis) TAC, y otros estudios menos utilizados podrían ser la DENSITOMETRIA BIOPSIA DEL HUESO y la medición de la PRESION EN EL HUESO.
Pronostico de funcionalidad: relativamente tiene un buen pronóstico si se le atiende al paciente en sus fases iniciales, tienen 25 % de pronóstico a los 3 años, pero hay una incapacidad funcional por pérdida de vitalidad del hueso y/o destrucción articular.
Tratamiento: hay que considerar la edad del paciente, no es lo mismo un niños que un joven o alguien de edad más avanzada, también depende de cuanta y donde hay necrosis, también depende de la etapa de la enfermedad, y si se conocen las causas. Las metas del tratamiento son: mejorar el uso de la articulación, detener la lesión y proteger los huesos y las articulaciones. El tratamiento no quirúrgico seria la medicación con AINES, anticoagulante, antilipemiante, utilización de muletas y férulas, reposo o estimulación eléctrica. Entre los tratamientos NO quirúrgicos están: el método de FORAGE (descompresión con perforación única) osteomia, injerto óseo (incluye retirada de un cilindro óseo de 8-10 mm. de diámetro del cuello y cabeza femoral, el túnel resultante se llena con injertos corticales obtenidos del ilíaco, el peroné o la tibia), injerto vascularizado (hasta 3mm. de colapso y afectación acetabular )prótesis (total o parcial), implantar tornillo de tantalio(es exclusivo para cabeza de fémur), artroplastia total de la articulación en casos más avanzados.

Dr. Luraschi dice:
El concepto de necrosis avascular es cuando el hueso muere por falta de irrigación, se ve por enfermedad autoinmunes, embolias, HTA, esto es en adultos mayores, pero en niños y jóvenes se produce aparentemente de forma IDIOPATICA y hay tres enfermedades que ustedes tienen que saber muy bien; 1. NECROSIS ASÉPTICA DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA (enfermedad de OSGOOD): se ve en niños de 5 entre 8 años, y la característica de estos niños es que son atletas. Que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia? El ligamento rotuliano que es el tendón de inserción del cuádriceps, y que es lo que hace esto? Como se vasculariza el hueso en los niños? Por el disco epifisiario. El niño que es deportista, que juega mucho, entonces su cuádriceps se desinserta y queda colgado eso, no le llega la vascularización y el hueso necrosa.  Y una vez que el hueso se necroso empieza el proceso de regeneración y reparación, y cuando se regenera, se regenera y termina en forma de una tumoración a nivel de la epífisis, son esos pacientes que ustedes ven en su rodilla un ganchito, un cuernito. Porque consulta este paciente? Por DOLOR en la primera etapa, y es en esa etapa donde nosotros tenemos que hacer el Dx, y en algunos casos pueden tener cierta cojera, y al examen físico uno toca ahí solamente el paciente tiene dolor en la tuberosidad anterior de la tibia. Cuál es el tratamiento en este caso? Es
REPOSO para evitar las secuelas y AINES, a esta enfermedad también se lo llama ENFERMEDAD PENITENTE, porque les duele más cuando se arrodillan, entonces sufren cuando se arrodillan y por eso tiene esta denominación.  2. NECROSIS ASEPTICA EN EL CALCANEO: en la  cara epifisiaria del calcáneo se inserta el tendón de Aquiles  y niños atletas que juegan mucho, se produce una separación de este tendón y el niño que generalmente tiene entre 7 u 8 años tiene dolor en el talón, no puede apoyar todo el pie y empieza a caminar en puntas de pies para que no le duela mas, si el paciente está en reposo no le duele. Y que suele decir la mama? Habrá pisado algo que su zapato le queda chico o lo que sea porque el niño duerme bien, no tiene fiebre, come, y cuando empieza a caminar no le duele, sino que durante el resto del día empieza a tener dolor y camina en punta de pie. Cuál es el tratamiento? REPOSO, en esta enfermedad no hay una desinserción brusca, no hay fractura del hueso, sino que se estira el tendón, hay una predisposición genética y la causa principal no se sabe. 3. NECROSIS ASEPTICA DE LA CABEZA DEL FEMUR(enfermedad de CHANDLER):  a diferencia de los otros dos, estos niños suelen ser un poquito más petisos y obesos, la cabeza del fémur que está adentro del acetábulo recibe su vascularización del resto del hueso, y por el peso del niño la cabeza del fémur necrosa. En los tres casos de necrosis aséptica hay una tendencia a la regeneración, y la regeneración y reparación si es con reposo ocurre sin ninguna secuela, pero si este niño no reposa la cabeza del fémur termina siendo plana, y cabeza de fémur plana NO sirve. Qué movimiento tiene la cadera? Todos, y una cabeza así no sirve. Este es un niño que suele consultar preferentemente por cojera, el niño camina recto y NO le duele, no le molesta, y si no consulta a tiempo a veces consulta con masajistas y le dice que tiene que bajar de peso porque es gordo y tiene que hacer ejercicio para bajar de peso y eso es lo PEOR que puede pasar. Y el tratamiento para esto qué es? REPOSO en cama, no hay otro tratamiento porque el hueso se regenera, y cuando la cabeza esta plana se queda cojo de por vida. Y cuando llega a los 25-30 años cuando ya el hueso creció se le puede poner una prótesis, pero los músculos están totalmente atrofiados, entonces ese niño ya perdió la oportunidad de caminar recto. Este niño sobre todo se queja de dolor de la rodilla porque la rodilla es el que recibe todo el peso de su cuerpo envés de distribuirse con la cadera. Entonces se le hace RX de rodilla, RMN de rodilla, lo que sea de rodilla pero la rodilla esta perfecta, porque el problema estaba más arriba. Como hago el DX? la RX. Me sirve cuando ya ocurrió todo el problema, entonces no sirve para DX, que es lo que yo tengo que buscar en los 3 casos? La irrigación, y eso con que puedo ver? Con DOPPLER,  GAMAGRAFIA, CENTELLOGRAFIA, y tb me ayuda la RMN, la TAC NO me sirve en fases precoces.
Estos tres casos tienen que saber; dos son en deportistas y uno en obesos. El tratamiento en los 3 casos es reposo.
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