Medicina nuclear en el sistema endocrino
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
ESTUDIOS DE CAPTACIÓN TIROIDEA
En la actualidad la gammagrafía no se hace mucho ya que se pueden dosificar las tiroglobulinas y la TSH en suero de manera sencilla.
En la gammagrafía medimos cuanto yodo es absorbido por el tiroides a las 24 horas de la administración del radiotrazador. Si a las 24 horas la captación es inferior al 20% estaremos ante un hipotiroidismo, si se encuentra entre el 20-50% será normal, y si es superior al 50% indica un hipertiroidismo.

Hoy en día la gammagrafía se utiliza  para hacer el cálculo del tratamiento yodado.

En una GAMMAGRAFÍA NORMAL, apreciamos una distribución normal del trazador a ambos lóbulos tiroideos en la región media cervical, de forma simétrica y homogénea, y una captación de menor intensidad en el istmo, ya que la mayoría es tejido de sostén.  (Imagen en alas de mariposa)
A veces podemos apreciar una variante normal denominada lóbulo piramidal, con la presencia de un lóbulo que recuerda a la emigración embrionaria del tiroides.


La gammagrafía tiroidea es un estudio estático-morfológico que permite la detección de anomalías:
-    Localización
-    Morfología
-    Tamaño
Antes se llevaba a cabo con I131 (el problema es que el periodo de desintegración es de 8 días y la dosis de radiación es muy alta), pero actualmente se emplea el Tecnecio TcO4-, puesto que las imágenes que se obtienen son similares y las tasas de radiación son mucho menores.
El estudio de la tiroides se complementa con la PALPACIÓN. De esta manera y guiados por  los movimientos de deglución del paciente, podremos ver si tiene nódulos tiroideos, ya que éstos se moverían al tragar.
   


GAMMAGRAFÍA TIROIDEA PATOLÓGICA

1.    ANOMALÍAS DE POSICIÓN
1.1. TIROIDES SUBLINGUAL
1.2. BOCIO INTRATORÁCICO
2.    ANOMALÍAS DE LA MORFOLOGÍA
3.    ANOMALÍAS DEL PARÉNQUIMA
3.1. BOCIO DIFUSO
3.2. BOCIO NODULAR ÚNICO
    3.2.1. HIPOCAPTANTE (FRÍO)
    3.2.2. ISOCAPTANTE
    3.2.3. HIPERCAPTANTE (CALIENTE)
3.3. BOCIO MULTINODULAR (BMN)
4.    ANOMALÍAS DE LA CAPTACIÓN

1.ANOMALÍAS DE POSICIÓN

Su incidencia es de 1/2000 partos y suele ser ausencia del tiroides o localización ectópica. Estos últimos pueden ser:
    TIROIDES SUBLINGUAL: Generalmente es un tiroides poco competente que va hacia el hipotiroidismo. Actualmente los problemas derivados de esta patología se han reducido como consecuencia de los programas de cribado neonatal (recordemos la prueba de hormonas tiroideas en talón).
    BOCIO INTRATORÁCICO: La duda que nos aborda es si el tiroides se encontraba en una posición intratorácica desde el inicio, o que como consecuencia del crecimiento el bocio se ha introducido en el torax (el tratamiento es quirúrgico en ambas). La sospecha del bocio intratorácico se va a determinar mejor en la gammagrafía con el empleo de I131, puesto que limita mejor sus bordes, y es una indicación para el empleo de este radiotrazador.

2.ANOMALÍAS DE LA MORFOLOGÍA
Por ejemplo, la AGENESIA DEL LÓBULO DERECHO suele ser postquirúrgico, tras tiroidectomía parcial en casos de hipertiroidismo.

3.ALTERACIONES DEL PARÉNQUIMA
•    BOCIO DIFUSO
Implica un aumento del tamaño de la glándula con captación homogénea. Este bocio podrá ser EUTIROIDEO (sin aumento de hormonas tiroideas) o HIPERTIROIDEO, propio de la enfermedad de Basedow-Graves (todo el tiroides aumenta la captación de forma equitativa, pues aumentan las hormonas tiroideas).
Enfermedad de Basedow-Graves: base inmunológica. Existe aumento de ambos lóbulos y de hormonas tiroideas, sin zonas frías ni calientes, ni presencia de nódulos. Tiene síntomas de hipertiroidismo: taquicardia, calor, sudor, pérdida de peso, caída del pelo, temblor de manos...

•    BOCIO NODULAR
Primero hay que analizar clínicamente al paciente palpándole el cuello para ver si hay algún nódulo. Estos nódulos son circunscritos a una región cervical, se mueven con la deglución y serán únicos o múltiples y calientes o fríos.

NÓDULO ÚNICO FRÍO (hipocaptante)
Todo nódulo obliga a llevar a cabo un diagnóstico diferencial entre todas las lesiones ocupantes de espacio, puesto que un 30% (8-40%) de los nódulos fríos son cánceres tiroideos:
-    Quistes
-    Abscesos
-    Hematomas
-    Adenomas foliculares
-    Hiperplasia adenomatosa
-    Metástasis
-    Nódulo coloide
-    Cáncer tiroideo

No existen signos gammagráficos del cáncer tiroideo, la gammagrafía da información funcional del nódulo, pero no la diferencia de lesiones benignas u ocupantes de espacio. Por esto mismo el diagnóstico diferencial se lleva a cabo mediante ECO que discierne las lesiones quísticas no cancerosas, de las lesiones sólidas (sospecha de cáncer).
Sin embargo, el diagnóstico definitivo no se obtiene hasta que lo completamos con una PAAF y su estudio citológico.








NÓDULO ÚNICO CALIENTE (hipercaptante)
Se define como área hipercaptante, bien delimitada y redondeada.
Suelen ser benignos y pueden anular al resto de la glándula, puesto que el incremento de hormonas tiroideas reduce la secreción de FSH por retroalimentación negativa, quedando el resto de la glándula dormida o hibernada, pero sin estar alterada. La clínica es la del hipertiroidismo.
La evolución de estos nódulos supone un crecimiento inicial de un nódulo autónomo que crece, sin generar de momento una cantidad sobreelevada de T3 y T4. Sin embargo, continúa su crecimiento hasta que establece un cuadro pretóxico y finalmente un cuadro tóxico hipertiroideo con hibernación del resto de la glándula.


Dentro de un nódulo caliente podemos encontrarnos también algunas zonas con menos captación, sobre todo en los bocios calientes de larga duración, que dan una heterogeneidad intranodular. (hemorragias intranodulares)
A diferencia del bocio en la enfermedad de Basedow-Graves, el nódulo caliente sí que tiene diferentes zonas de captación.

•    BOCIO MULTINODULAR (BMN)
Se observa una distribución irregular de las zonas de captación, con alternancia hipo/normo/hipercaptante. Se da en bocios de larga evolución, por:

-    Degeneración coloide de bocio simple.
-    Bocios endémicos (falta de yodo): Supone el bocio multinodular tradicional, donde ante la falta de yodo, el tiroides crece (sobre todo al llegar a la pubertad) como respuesta para aprovechar al máximo yodo disponible. El bocio endémico no supone un problema en las zonas próximas al mar por el consumo de sal yodada.
-    Tiroiditis crónica (Tiroiditis Hashimoto)
Actualmente lo que más se ve en nuestra localización geográfica son los bocios de degeneración coloide y los crónicos.
CLASIFICACIÓN:
-    BMN frío
-    BMN caliente
-    BMN heteronodular (el más frecuente)

Si predominan los nódulos calientes puede instaurarse un hipertiroidismo, aunque no es lo más común ya que normalmente no suelen dar clínica endocrinológica.
Los PROBLEMAS que crean los nódulos cuando adquieren un tamaño considerable son 2 fundamentalmente:
-    Estético
-    Compresión de la vía aérea
Ambos se resuelven por cirugía.


4.ANOMALÍAS DE LA CAPTACIÓN
Ausencia de captación (gammagrafía blanca) puede ser debido a:
    AGENESIA O TIROIDES ECTÓPICO (no frecuente)
    POSTCIRUGÍA: Tras una operación de cáncer de tiroides.
    HIPOTIROIDISMO: Tiroiditis crónica muy evolucionada, que poco a poco destruye el parénquima noble hasta que provoca un fracaso glandular.
    TIROIDITIS AGUDA, en la 1ª fase: (IMPORTANTE PARA EL EXAMEN) Es lo más común en nuestro medio. Cursa con impotencia funcional, es duro a la palpación y el dolor cede con analgésicos o antiinflamatorios. La agenesia se da como consecuencia de la descarga de actividad (y por tanto la no captación del radiotrazador), volviendo a la normalidad a las 2-3 semanas la gammagrafía. Por lo tanto, en la 1º fase no se ve el tiroides y en la 2º fase sí.
    SOBRECARGA DE YODO (YATROGÉNICA): El tiroides funciona por depósito, si hay mucho capta mucho y se bloquea (podríamos decir que una vez de que ha llenado sus depósitos pierde el interés por el yodo), dando una gammagrafía blanca. Es importante secuenciar adecuadamente la gammagrafía con otras técnicas que requieran de la administración de contrastes yodados, por lo que no hay que realizar un TC o radiología de contraste antes de la gammagrafía, sino hay riesgo de no ver nada. Es decir, al hacer una TC con contraste intravenoso el tiroides se satura y si al de 2 semanas hacemos una gammagrafía el isótopo no entrará en el tiroides y lo veremos blanco.
    HIPERTIROIDISMO CON IMAGEN BLANCA (aunque parezca una contradicción):
    Tiroiditis subaguda de Quervain.
    Sobrecarga de yodo: ejemplo de esto son los desastres nucleares como los de Fukushima y Chernobyl. El tratamiento en estos casos son cápsulas de yodo que ayudan a saturar la tiroides y evitan así que la glándula absorba yodo contaminado de radiactividad, ya que la exposición a dosis tan altas conllevan un riesgo de desarrollar un cáncer.
    Tirotoxicosis facticia: Intoxicación por aporte exógeno de hormonas tiroideas en exceso. El tiroides deja de trabajar para no aumentar el exceso. Como ejemplo de este caso explicó que se encontraron ante numerosos casos de hipertiroidismo, como consecuencia de la “receta milagrosa” de un médico que prescribía para adelgazar un cocktail de anfetaminas, hormonas tiroideas y cafeína.
* Si observamos un aumento de T3 y T4 con una gammagrafía blanca, pensaremos en una intoxicación.


INDICACIONES DE UNA GAMMAGRAFÍA TIROIDEA

1.    HIPOTIROIDISMO (NO HAY QUE SABER LA SUBCLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO)
-    Ausencia de imagen gammagráfica
o    Agenesia
o    Bocios ectópicos
o    Tiroidectomía total
o    Tiroiditis crónica muy evolucionada
-    Glándula tiroidea de pequeño tamaño
o    Atrofia glandular
o    Tiroiditis crónica muy evolucionada
-    Glándula tiroidea normal
o    Tiroiditis crónica
-    Glándula hipertiroidea (raro)
o    Bocios disenzimáticos
-    Bocio multinodular de larga evolución
-    Restos postcirugía con poca función
2. HIPERTIROIDISMO
-    Bocio difuso: Enf. Basedow-Graves
-    Nódulo tóxico
-    Bocio multinodular caliente
3. ANTE NÓDULO CERVICAL:
-    Nódulo frío
-    Nódulo caliente
-    Tiroides normal con nódulo isocaptante: Se palpa pero no se ve -> Ecografía
4. QUISTE TIROGLOSO:
Tumor de la línea media  submaxilar y de pequeño tamaño, se debe a la persistencia a nivel cervical de tejido tirogloso.  Se da en niños de 7-8 años con glándula tiroidea normal, que de repente crece y se inflama. En la gammagrafía el quiste tirogloso no capta, útil para el diagnóstico diferencial con un tiroides ectópico.

5. TIROIDITIS AGUDA:
-    Dolor tiroideo agudo, fiebre, empastamiento. Cede con AAS.
-    Glándula tiroidea irregular, hipo o acaptante. Al ceder la clínica se normaliza.

6. METÁSTASIS GANGLIONARES

7. AFONÍA NO INTENSA RECURRENTE CON EXPLORACIÓN ORL NORMAL

8. CÁLCULO DE DOSIS 131I

9. VALORACIÓN DE RESTOS FUNCIONANTES POSTCIRUGÍA (CÁNCER DE TIROIDES)


VENTAJAS DE LA GAMMAGRAFÍA
    Es una técnica simple, incruenta, ambulatoria y barata.
    No produce reacciones alérgicas.
    Se emplean dosis bajas de radiación, aunque está contraindicada en el embarazo (se recomienda hacer durante la regla o a los pocos días de haberla tenido).
    Nos da información directa sobre la situación el tamaño y la configuración y de una manera indirecta podemos determinar la función tiroidea.

DESVENTAJAS DE LA GAMMAGRAFÍA
    El diagnóstico del hipo/hipertiroidismo es clínico-analítico, la gammagrafía sólo nos ayuda a orientar el caso, siendo el contexto clínico fundamental.
    Resolución (capacidad de diferenciar dos puntos próximos): dificultad para detectar nódulos menores de 7mm sobre todo profundos. Hoy en día 4-5mm.
    No diferencia los nódulos sólidos de los quistes líquidos.
    No diferencia benigno de maligno.

La resolución espacial de la gammagrafía es bastante baja, sobre todo si está en la mitad de la glándula con tejido normal delante o detrás, donde un nódulo pequeño puede ser enmascarado.

ALGORITMO
Recordad de nuevo que el protocolo ante un nódulo frío es la práctica de una ECO, y además, SIEMPRE llevar a cabo una PAAF. Si se trata de un nódulo puro quístico la probabilidad de que sea cáncer es baja, en cambio, si es un nódulo sólido o mixto la probabilidad es mayor.
   
RASTREO CORPORAL TOTAL (RCT) DE I131
1.    INDICACIÓN: seguimiento cáncer tiroides.
2.    EXPLORACIÓN FÍSICA, BIOQUÍMICA (TSH y trioglobulina), TC tórax, RCT 131I.
Las metástasis de un cáncer de tiroides también captan I131, lo que permite el rastreo corporal total de las metástasis. De esta forma, se aprecian masas hipercaptantes de localización extratiroidea.
3.    El CRONOGRAMA DEL RASTREO es el siguiente:
    1º año:  RCT semestral.
    2º-3º año: RCT anual.
    3º año: RCT bianual.
4.    SUSTITUIR TIROXINA  por triyodotironina. Si le han dado terapia sustitutiva tras la extracción quirúrgica del cáncer, podemos tener muchos falsos positivos/negativos, sobre todo falsos negativos, por lo que tenemos que dar triyodotironina (TSH recombinante). De esta forma, cuando administremos el radiotrazador, las metástasis se encuentran en un estado de avidez por el yodo, sin tener que instaurar un estado de hipotiroidismo, lo que requiere 20 días. La desventaja de esta técnica es el elevado precio de la TSH.
5.    DOSIS: 10 mCi.
6.    La LOCALIZACIÓN más frecuente de las metástasis tiroideas son el PULMÓN y HUESO.

La ventaja es que es muy específica y muy sensible. En el caso de encontrarse metástasis podremos dar dosis masivas de I131, que sin asegurar la supervivencia del paciente, sí pueden alargar su vida.
TRATAMIENTO CON YODO RADIACTIVO
•    RADIOTERAPIA METABÓLICA: HIPERTIROIDISMO
Siempre que hablamos de radioterapia  ya sea metabólica, externa, braquiterapia, pensamos en enfermedades cancerosas, pero hay algunas excepciones, por ejemplo  la cicatrices queloides o el hipertiroidismo son enfermedades no malignas, no oncológicas que pueden tratarse con radioterapia.
¿Por qué podemos tratar el hipertiroidismo con 131I? Porque el tiroides no diferencia entre el iodo normal y el iodo radiactivo, si nosotros damos dosis altas de iodo radioactivo empezara a concentrarse en el tiroides y por lo tanto irradiara la glándula. Lo que hará será la destrucción del tejido noble tiroideo y como consecuencia de ello tendremos una menor producción de hormona tiroidea. ¿Cuándo nos podemos plantear la posibilidad de tratar un hipertiroidismo con 131I?

INDICACIONES
-    Recidiva tras cirugía
-    Fracaso antitiroideos de síntesis en la enfermedad de Graves Basedow. La mayoría de los hipertiroidismos son tratados con estos antitiroideos de síntesis pero cuando fracasan esos dos tratamientos, tanto el quirúrgico como el médico podemos plantearnos la posibilidad de utilizar radioterapia con 131I.
-    Bocio nodular tóxico: en esta situación es el tratamiento de elección.
-    Bocio multinodular tóxico: es el tratamiento de elección salvo que sea muy grande porque con el 131I si controlaremos la hiperfunción pero no vamos a conseguir que disminuya el tamaño, por lo tanto  el efecto de compresión de la vía aérea no la vamos a solucionar.
-    Hipertiroidismos muy intensos: hay que tener cuidado y comenzar muy suavemente con antitiroideos de síntesis y al mismo tiempo 131I. Es decir, no damos una dosis muy alta de 131I sino que vamos a dar dosis repetidas y muy suaves para ir frenando ese hipertiroidismo.

CONTRAINDICACIONES
-    Embarazo, contraindicación absoluta.
-    Bocios voluminosos (compresión), el tratamiento será quirugico.
-    Bocios fríos únicos o múltiples
-    Bocios intratoracicos el tratamiento será quirugico.
-    Edad: <40 años, valoración (puede dar hipotiroidismo en 20 años, por lo que es una contraindicación relativa).


CÁLCULO DE DOSIS
Existen 2 maneras, el método científico y el método empírico. No existen evidencias científicas que avalen que un método o el otro sean mejor por lo que en general los medico utilizan el empírico. La fórmula  del método científico no hay que sabérsela
 Dosis fijas (empírico):
    *Única:
    Enf. Graves Basedow: 10 mCi (87 % cura)
    Nódulo tóxico: 20 mCi (98% cura) se da el doble, toda la dosis va al nódulo y el resto del tiroides funciona bien.
    *Fraccionada: Está en entredicho ya que emplea una mayor dosis para conseguir el mismo efecto clínico.
    Según respuesta clínica y analítica.
 Método científico: (no hay que estudiar la fórmula)   
D (CI) = 80 CI x peso tiroides x 100
                  % de captación 24h   

COMPLICACIONES
1-    Hipotiroidismo a largo plazo:
    10 % primer año: sin relación con la dosis.
    3- 5 % anual hasta los 20 años. Es decir, que si damos a una persona joven, la probabilidad de que haga un hipotiroidismo a largo plazo es muy posible, mientras que si damos a una persona de más edad la probabilidad de aparecer un hipotiroidismo es menor. También es verdad que el tratamiento de hipotiroidismo inducido por radio iodo es muy fácil de controlar, se le daría hormona tiroidea todos los días para compensar el hipotiroidismo de origen yatrogénico.
2- No aumenta la incidencia se cáncer de tiroides o leucemias en más de 2 millones y medio de pacientes tratados con  131I para el tratamiento del hipertiroidismo.
3- No aumenta la incidencia de alteraciones en la descendencia
4-  El hipoparatiroidismo es raro, pero puede pasar puesto que el tiroides también es irradiado.
5- Tormenta tiroidea, a los 4 o 5 días se produce una suelta masiva de hormonas tiroideas al corriente sanguíneo, produciendo un hipertiroidismo. Se controla fácilmente con tratamiento sintomatológico, en 3 días cede. Por ejemplo, en pacientes cardiópatas utilizaremos betabloqueantes para la taquicardia.

•    RADIOTERAPIA METABÓLICA: CÁNCER DE TIROIDES
INDICACIÓN
En todos los tumores después de la cirugía salvo cáncer papilar < 1,5 cm.
La diferencia entre el hipertiroidismo y el cáncer de tiroides en cuanto al tratamiento es la dosis. Mientras que en el hipertiroidismo utilizamos una dosis muy baja, del orden de 15 mCu, en el cáncer de tiroides utilizamos  dosis muy altas, 50-200 mCu siendo obligatorio aislar al paciente.
Durante 2 semanas seguidas hay que mantener al paciente en una zona aislada, recogeremos sus excrementos ya que el mismo paciente y sus heces pueden radiar al resto de personas.
A partir de 30mCu es obligatorio el aislamiento.
Mediante esta técnica destruimos restos locales y metástasis.
VENTAJAS DE DOSIS ALTAS:
    Respuesta del 85% y aumento de la supervivencia.

GAMMAGRAFÍA PARATIROIDEA:
Las glándulas paratiroideas son muy pequeñas y con las demás pruebas no se pueden ver ni tampoco podremos decirle al cirujano dónde operar;  sin embargo la sensibilidad de la gammagrafía es muy alta.

INDICACIÓN
Ante clínica y analítica de hiperparatiroidismo y cuando los estudios US, TC y IRM son negativos.  El diagnóstico es clínico-analítico y la imagen puede ser complicada debido al tamaño tan pequeño que tiene.

METODOLOGÍA
    Estudio combinado de  99mTc - 201Tc
    Estudio 99mTc  MIBI
    Veremos un foco hipercaptante.
    Sensibilidad: depende del tamaño y del tipo
    Tamaño > 0,8gr alta (adenoma >82%)
    <0,8 gr baja (hiperplasia 14 - 88%)

Cuando sospechamos de un adenoma con clínica de paratiroidismo haremos siempre una gammagrafía tiroidea.
Los adenomas tienen una altísima sensibilidad de localización.

   
GAMMAGRAFÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL
Nos permite hacer un estudio funcional de las glándulas suprarrenales.
•    Córtex adrenal:     -  131I yodocolesterol (NP 59)
                -  Sd casting
                -  Sd Conn
•    Médula adrenal: 131I  123I MIBG (metayodobencilguanidina)
                                    Feocromocitoma 131I                                                Neuroblastoma 123I
FEOCROMOCITOMA
Tumor  más frecuente de la médula adrenal:
    Aumento de la excreción urinaria catecolaminas
    Estudio por imagen  fundamental es por medio de RM o TAC. Si en estos estudios o se ve o después de la cirugía se hará una gammagrafia
•    Si IRM (-) o postquirúrgico  123I  131I  MIBG (meta yodo bencil guanidina)
        123I 131I MIBG: sensibilidad < 80%.
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