Medicina nuclear en cardiología
1.    Estudio de la función ventricular
Este estudio destaca por su carácter no invasivo, la posibilidad de poder repetir con facilidad y comodidad para el paciente, su reproducibilidad y por la información que ofrece sobre el funcionalismo cardíaco, ya que conseguimos imágenes que nos informan sobre la fracción de eyección global, regional y de la cinética de las paredes ventriculares. El estudio de la función ventricular es muy útil a la hora de evaluar pacientes con disnea en los que no se encuentran causa respiratoria ni valvular y se sospecha de origen cardíaco. También, ha demostrado su efectividad en la monitorización de terapias con agentes cardiotóxicos, y es recomendable realizarlo a todos los pacientes que han sufrido un IAM.
Hay dos tipos
    Primer paso: consiste en el registro del primer tránsito de una embolada de radiotrazador a través de la circulación central. Por lo tanto, la correcta realización de este estudio implica una inyección intravenosa rápida y no fragmentada de un bolo de radiotrazador con una actividad específica en un volumen mínimo. Es particularmente útil para la valoración del ventrículo derecho y para el control del paciente con enfermedad cardíaca congénita. Casi no se utiliza ya que es muy peligroso y además, nos aporta poca información, imagen única.
    En equilibrio: permite obtener una serie de imágenes del “pool” sanguíneo contenido dentro de las cavidades  cardíacas durante diferentes momentos de la actividad cardíaca. Esto es posible porque se registra la exploración de forma sincronizada con el ECG del paciente, utilizando una señal fisiológica, habitualmente el pico de la onda R, como disparador. De esta manera, tenemos un estudio GATED y podemos ver la cinética del ventrículo, el tamaño de las cavidades, y la contractibilidad global y regional. Así podemos calcular la Fracción de Eyección. Para realizar este estudio es necesario marcar los hematíes circulantes con 99mTc, que se puede hacer in vivo o in vitro, inyectando endovenosamente una solución de estaño.

Indicaciones para realizar este estudio:
1.    Cardiopatía isquémica: el comportamiento de la FE durante el esfuerzo es un buen índice pronóstico para la cardiopatía isquémica. Además, gracias a este estudio se seleccionan los candidatos a la revascularización.
2.    IAM: valor pronóstico en las primeras horas, ya que el pronóstico del IAM está relacionado con la extensión del mismo y su repercusión en la cinética ventricular, lo que viene expresado por la FE. Si la FE es menor al 30% hay una gran probabilidad de que se repita el accidente, con altos porcentajes de mortalidad hospitalaria.
3.    Valoración del tratamiento cardiotóxico: como en el caso de los QT. Si vamos a utilizar la Adriamicina para el tratamiento del cáncer de mama,  antes debemos de conocer la FE del paciente. Si este último es mayor del 50% y si no superamos una dosis determinada el tratamiento no será cardiotóxico. El Herceptin, que también se utiliza para el tratamiento del cáncer de mama, en cambio no tiene un umbral de seguridad, y puede generar descensos muy significantes de la FE que son difíciles de recuperar aun quitando el tratamiento cardiotóxico (sobre todo si el cáncer es de mama izquierda por su proximidad al corazón).


 

2.  Estudio de la perfusión miocárdica

En un infarto agudo de miocardio (IAM) se produce una  falta de riego y si esa falta de riego se mantiene se dará una necrosis, por lo tanto, un infarto es una necrosis. Lo que podemos hacer por medio de isotopos es estudiar la perfusión miocardica. Determinados radioisótopos se fijan al citosol del miocardio. Pero la fijación  depende de dos factores:
- El flujo sanguíneo miocárdico: La concentración del fármaco en el miocardio es equivalente al flujo sanguíneo regional de ese órgano. Así, cuando se produce disminución del flujo coronario en una zona del miocardio, la llegada del radiofármaco está disminuida, determinando un defecto de perfusión en la gammagrafía correspondiente.
- Capacidad de extracción del radiofármaco por el miocardio (integridad celular).


Sabemos que hasta que no se disminuye en gran medida el grosor o el calibre de los vasos no habrá clínica. Es decir, que muchas veces con estenosis del 60-70% en situación basal, el paciente no presentara ninguna clínica, ya que gracias a una serie de mecanismos (circulación colateral, circulación distal…) no se llegara a alterar el flujo. Por lo tanto, muchas veces nos encontraremos con discordancias entre la arteriografía que hemos hecho al paciente que nos muestra una severa estenosis y la perfusión miocardica que prácticamente esta conservada.

Utilizaremos dos fármacos:
•    Talio 201: Es un radionucléido que se incorpora al miocito por transporte activo (bomba Na+/K+ ATPasa). Para que el Talio se incorpore al citosol, la bomba tiene que estar activa, y el miocardiocito intacto. En ausencia de estos factores, el miocardio no captará el Talio.
El Talio tiene una característica propia, denominada redistribución tardía. Es captado por las células miocárdicas isquémicas, incluso por las mal perfundidas (siempre que la bomba esté activa), a diferencia de la no captación precoz ni tardía (redistribución), que indicaría presencia de zona necrótica mediante la técnica SPECT.
Hoy en día casi no se utiliza por la mala calidad de imagen. Utilizaremos el tetrafosmin o el MIBI.
•    99mTc-MiBi: Permite una mejor calidad de imagen. Como este fármaco no tiene redistribución, se le inyectan al paciente dos dosis, una en esfuerzo y otra en reposo.   
En el caso de que un paciente no pueda realizar ese esfuerzo, es decir, no pueda llegar al pico máximo de esfuerzo requerido para que las imágenes sean validas cuando las comparemos, se administran de forma  controlada agentes farmacológicos (dipididamol) de acción similar al ejercicio físico. Esto es importante, ya que tenemos que asegurarnos de que para la edad del paciente, el peso, tensión… hemos llegado a un esfuerzo lo suficiente para decir que realmente perfunde bien o no. 
Los estudios de perfusión se adquieren con metodología topográfica (SPECT). Tanto en las imágenes de esfuerzo como en las de reposo se reconstruyen los cortes que contienen información de la distribución de la perfusión miocárdica en todas las regiones del ventrículo izquierdo. Los defectos de perfusión consisten en la presencia de una hipoactividad en esa zona.

Cuando el defecto en la gammagrafía de esfuerzo, es reversible en las imágenes de reposo, corresponde a un patrón de isquemia miocárdica, pero cuando el defecto en esfuerzo persiste en reposo, corresponde a un patrón de necrosis (infarto). Existe otro patrón de necrosis + isquemia y esto lo vemos muy frecuentemente. La zona de necrosis se acompaña de un halo periférico con una superficie alrededor de isquemia, porque en esa zona se da un defecto parcialmente reversible. En otras ocasiones nos encontramos frente a un patrón  paradójico  que lo que hace es un aumento de defecto en reposo. Esto tiene que ver con la posibilidad de tener un miocardio reversible, es decir, que si hacemos una angioplastia a ese miocardio que aparentemente (incluso en reposo) esta isquémico, podremos recuperarlo.

Esfuerzo

Reposo
Indicaciones de la perfusión miocárdica:
1.    Realizar el diagnóstico de cardiopatía isquémica:
a.    SPECT normal: la probabilidad pots-test de tener una enfermedad coronaria es menor al 5%.
b.    SPECT patológico: la probabilidad pots-test de tener una enfermedad coronaria es superior al 90%.
2.    Pronóstico de cardiopatía isquémica:
a.    SPECT patológico: según el número, tamaño e intensidad de la lesión.
b.    SPECT normal: buen pronóstico.
El tratamiento y el pronóstico de la cardiopatía isquémica han cambiado absolutamente en los últimos años. La cardiología ha sido una especialidad tremendamente costo eficiente ya que por ejemplo, únicamente dejando de fumar, en el transcurso  de un año, se ha conseguido disminuir en un 50% la probabilidad de infarto. Sin embargo, dejar de fumar no varía un 3% la probabilidad de un cáncer de pulmón en 10 años. Por lo tanto la cardiología a pocas piezas que uno mueva obtiene unos resultados excelentes, mientras que en oncología puede uno mover muchas piezas  y no obtiene los mismos resultados.
3.    Viabilidad miocárdica:
Puede existir un defecto importante de contractilidad en presencia de miocardio recuperable, y es fundamental conocer la viabilidad del territorio para poder plantear un tratamiento revascularizador.
4.    Evaluación del tratamiento: Con las pruebas mencionadas, podemos ver si funciona bien un stent o by-pass que hayamos realizado, ya que un porcentaje importante de las angioplastias recurren. Esto ocurre cada vez menos, ya que hoy en día  en las angioplastias, los stent están impregnados en potentes antiinflamatorios para que no vuelvan a re-estenosarse.

Debate del TAC en patología miocárdica:
Todo esto es cierto hoy, pero no sabemos si será así mañana. Si con otras técnicas radiográficas como el TAC somos capaces de ver desde fuera las estenosis de vasos, podemos hacer reconstrucciones volumétricas… ¿tiene sentido realizar hemodinámica y pruebas gammagráficas?
Pero por otro lado, con el TAC detectaríamos todas las estenosis, y hay gente que tiene estenosis y no tiene patología alguna. ¿Es necesario gastar tanto dinero y radiar tanto a los pacientes?
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