La medicina nuclear en el aparato digestivo
La clase comenzó con la proyección del cuadro: “Cuadro de Goya atendido por el Dr. Arrieta” (Goya 1820), importante por dos circunstancias: fue un momento histórico, un cuadro de Goya; y porque perteneció al Dr. Marañón, eran tiempos en los que un médico podía tener un Goya y no como ahora que hasta te pegan en urgencias… los tiempos han cambiado pero ¿a mejor?, esa es la pregunta… Hoy en día, con el sueldo de médico tan sólo se puede permitir una réplica del cuadro mencionado. Después de esta reflexión filosófica empezó la clase de medicina nuclear del aparato digestivo.
INTRODUCCIÓN

En 1954 se realizó la primera gammagrafía hepática con oro coloidal (198Au coloidal), (Stirret, Yuhl y Cassen). Se consiguió ver por primera vez la morfología del hígado. Hace medio siglo no existía ni la ecografía, ni el TAC, ni la RMN, con lo que las vísceras sólo se veían por la medicina nuclear (gammagrafía). En ese tiempo tuvo mucho desarrollo porque era el único instrumento con que se contaba. Se usaba el  198Au coloidal que era captado y atrapado por el sistema retículo-endotelial y no por los hepatocitos. Aquellas zonas que se veían en la imagen que no captaban coloide eran de hepatocarcinoma.

Pero con la llegada de la ECOGRAFIA (barata, sin radiación, no dolorosa…), RNM (cara, sin riesgos de radiación ionizante y que da imágenes muy buenas…) y TAC (más desarrollada, rápida…) , ¿qué papel le queda a la medicina nuclear del aparato digestivo? Lo que se debe hacer es redituar las exploraciones y en este caso se van a dar 3 grandes aplicaciones:
1.    Exploraciones metabólicas.
2.    Exploraciones morfológicas.
3.    Exploraciones dinámicas. (éstas dos últimas van juntas).
Con este tipo de pruebas podremos apoyar el diagnóstico de malabsorciones lipídicas al dar alimentos con isótopos y ver si son absorbidos o están en las heces, o para detectar enteropatías exudativas con pruebas in vivo.

GAMMAGRAFÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES.

    Se trata de una exploración morfo-funcional para ver si funcionan y si lo hacen bien o mal. El radiotrazador universal que es el 99mTcO4 ¯ (Pertecnetato de Tecnecio 99 en forma metaestable libre), que se administra por vía intravenosa.
Las glándulas toman el Tc de la sangre, lo concentran y lo excretan con la saliva a la cavidad oral y se toman imágenes secuenciales.
Para ver la función, la dinámica de la glándula se tiene que estimular la secreción, que se realiza disminuyendo el pH. Se le hace al paciente ingerir un ácido (limón, vinagre…) de modo que el organismo responde tratando de disminuir el ácido ingerido por medio de la producción de saliva.
El estudio dinámico de la glándula se realiza en las siguientes etapas:
1.    Fase vascular: entre 2-7 min. durante los que veremos llegar el Tc a las glándulas.
2.    Fase de acumulación: a los 15 min. de la administración del isótopo, se acumula y concentra el Tc.
3.    Fase de excreción: entre los 20 a 60 min. en los que la saliva es excretada hacia la boca, también se ve a nivel nasal.

Podemos encontrarnos con un patrón de excreción normal en el que las glándulas van extrayendo el Tc y lo concentran hasta excretarlo, se buscan simetrías de excreción.
     

INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA DE GLANDULAS SALIVARES

1.    SINDROME DE SJÖGREN:
Es una colagenopatía en la que se presenta una afectación múltiple de las glándulas salivares con xerostomía importante (sequedad de boca), lengua depapilada y seca.
 Son enfermedades sistémicas que cursan con síndrome. de Sjögren: sarcoidosis, artritis reumatoide, lupus eritematoso y otras enfermedades del colágeno. Este síndrome se caracteriza por xeroftalmia, xerostomía, (sequedad de boca y poca producción de saliva).

No hay concentración del isótopo, no se acumula ni se extrae de la sangre lo que indica que la actividad de la glándula es muy tenue. (En una persona normal se marcarían las glándulas salivares al de 5 min, cosa que en el síndrome de Sjögren no ocurre).

La gammagrafía sirve como apoyo diagnóstico, para clasificar la severidad y medir la eficacia de la terapia tras el tratamiento con corticoides.

2.    LITIASIS AGUDA:
Se trata de la producción de piedras dentro del conducto salival que dificulta el drenaje de la saliva. A veces se puede ver en una radiografía simple o en otras técnicas como la sialografía (canalizar el conducto de Wharton e introducir contraste). El valor de la gammagrafía está en que evitamos el intervencionismo y además cuantificamos la función de la glándula, damos zumo de limón (ácido cítrico) y si bruscamente cae la concentración de saliva (si la glándula salival vierte su contenido a la boca) es normal, si no drena por la presencia de piedras se sigue concentrando, aumentará la concentración de saliva y así se confirmará que hay litiasis.

3.    TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES:
Son tumores derivados de células acinares (Carcinoma de células acinares). El diagnóstico se realiza por TAC O RNM  ya que se ve mejor y la gammagrafía tiene una única utilidad que es el TUMOR DE WARTHIN (cistoadenolinfoma), que es un tumor benigno, puede adquirir un tamaño muy importante, el cual en la gammagrafía se ve una imagen caliente de hipercaptación en un contexto de crecimiento rápido, sin adenopatías y que no rebasa la cápsula (no infiltra estructuras próximas). Es el único tumor que cursa con un aumento de captación de la glándula parótida (casi en el 100% de los casos que se vea una hipercaptación en la parótida estaremos ante un tumor de Warthin). El tratamiento es quirúrgico.

GAMMAGRAFIA GÁSTRICA E INTESTINAL:

4.    MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA: DIVERTÍCULO DE MECKEL:
Patología muy frecuente. Lo que ocurre es que aparece mucosa gástrica ectópica a nivel del intestino. Ésta va a producir ácido clorhídrico con la consecuente erosión de la mucosa intestinal y hemorragia intestinal intermitente porque esa mucosa no está preparada para esa secreción ácida. Es un cuadro típico de niños y jóvenes en los que aparecen molestias no específicas, sangrado en heces… no es muy frecuente.
Aun así, es una pregunta típica del MIR: ante la sospecha de divertículo de Meckel ¿qué prueba diagnóstica se realiza? Y la respuesta es gammagrafía con 99mTcO4 ¯.
Mediante esta técnica vemos una imagen secuenciada con captación progresiva.
El Tc es extraído de la sangre, concentrado y secretado por la mucosa gástrica (de forma similar al ClH). Si vemos una zona en el intestino que progresivamente empieza a concentrar isótopo pensaremos en que hay mucosa donde no debe. No vemos la hemorragia sino la zona de mucosa ectópica. Con esta prueba le podemos decir al cirujano que ponga remedio quirúrgico. Aunque SIEMPRE hay que hacer también la prueba en proyección lateral para poder diferenciar el posible divertículo de Meckel de una ectasia pielocalicial. Mediante está proyección podemos ver como la concentración del isótopo no aparece en zona renal y entonces podremos descartar la ectasia pielocalicial. 

5.    HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Las hemorragias digestivas a veces son masivas pudiendo acabar con la vida del paciente en poco tiempo, pero en otras ocasiones son silentes, con pérdidas de poca cantidad de sangre, sin apenas manifestaciones, intermitentes… que son de difícil diagnóstico si no es porque se ve un ligero descenso del hematocrito.
La prueba lógica es una arteriografía, pero en estas situaciones de hemorragias silentes el estudio vascular puede ser normal por ser pequeñas, continuas sin hemorragia franca y por ello se realiza una gammagrafía especial con hematíes del paciente (autólogos) marcados con 99mTcO4 ¯ (exploración morfofuncional) y que se le reinyectan.
Se consigue ver de forma secuencial lo normal: el hígado, bazo, bifurcación de las ilíacas y sin extravasación. Si hay hemorragia poco a poco aparece una zona que es más manifiesta, por una hemorragia pequeña pero continua. Hay un acumulo de hematíes marcados fuera del torrente sanguíneo. Con esto se nos permite ir tomando imágenes que distan en el tiempo incluso dos horas y así ver el cambio en el tiempo que no se consigue con la arteriografía que hacer una foto instantánea.

La gammagrafía es una prueba fácil, elegante e incruenta para diferenciar hemorragias silentes; no en cambio, para diferenciar hemorragias masivas.



6.    PROCESOS INFLAMATORIOS INTESTINALES. ENFERMEDAD DE CROHN:
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, endoscópico, anatomopatológico y radiológico. No es un tipo de patología que se diagnostique por la medicina nuclear pero la gammagrafía mediante leucocitos autólogos marcados con  99Tc- HMPAO o 111In-oxina o citrato 67Ga   nos aporta la confirmación de la extensión, permiten ver zonas de aumento de captación en el asa afectada, zona inflamatoria. El diagnóstico por gammagrafía es un apoyo y nos sirve como base del control evolutivo y evaluación de la respuesta al tratamiento, con lo que se evitan las endoscopias y biopsias sucesivas.


7.    ABSCESOS ABDOMINALES:
Radiotrazadores empleados:
-    Leucocitos autólogos
    99Tc- HMPAO
     111In-oxina
-    Citrato 67Ga

Indicaciones de la Medicina Nuclear:
-    Localización del foco
-    Establecer la extensión y actividad
-    Seguimiento y valoración de la respuesta terapéutica

Nos sirve para detectar abscesos que no cursan con gran clínica, en pacientes con febrícula, malestar, sin síntomas específicos. Sobre todo en casos de:

a.    ABSCESOS SUBFRÉNICOS: Son un tipo fundamentalmente postquirúrgico que 10-20 días después de la intervención debutan con fiebre, dolor en el flanco, con mejora tras antibiótico y recaída posterior. Pueden ser pequeños, encapsulados y de difícil localización con una ecografía o TAC normales. Ahí es donde entra la gammagrafía con leucocitos marcados con 99Tc (mejor resultado). Una vez localizado la solución es quirúrgica. Por estar encapsulados a veces los antibióticos no son eficaces.

b.    ABSCESOS PÉLVICOS POSTCIRUGÍA: Se utilizan leucocitos marcados con 99mTcO4 ¯ HMPAO, observando una hipercaptación por parte del absceso.
GAMMAGRAFÍA HEPATO-ESPLÉNICA:

HEPATICA: Como hemos visto al principio, es el origen de la medicina nuclear y nos permite ver la morfología, por lo que ya no se pide dado el avance de otras técnicas y en especial de la ecografía (barata, inocua…).
La única aplicación es la hepatopatía difusa o hepatopatía crónica de carácter alcohólica, debida a la cirrosis de Laennec, que produce una imagen gammagráfica en “alas de cisne” al llegar a la fase final de su enfermedad. Para ello utilizamos un coloide que se queda atrapado en el sistema retículoendotelial.

Se distinguen cuatro fases con las que ver la evolución y clasificar:
•    FASE 1: Hepatomegalia, rebasa el borde costal.
•    FASE 2: Derivación coloide al bazo en la gammagrafía.
•    FASE 3: Desestructuración y aparece isótopo suelto, deterioro.
•    FASE 4: El sistema retículo-endotelial extrahepático en la médula capta isótopo produciendo una imagen difuminada “en alas de cisne”.

              Estas fases sirven para clasificar la hepatopatía difusa y casi tampoco ya que está muy estandarizada la biopsia hepática.


    ESPLÉNICA:  En condiciones normales no se visualiza el bazo pero si el hígado está mal se deriva coloide al bazo. Se realiza esta prueba gracias a hematíes desnaturalizados y marcados con 99mTc. Lo que se hace es extraer sangre periférica del paciente y se marcan los hematíes. Después se calientan (a 40-50º C) para desnaturalizarlos con lo que se convierten en esferocitos (eritrocitos esféricos que no pasan el filtro del bazo). Se reintroducen al paciente y serán detectados como anormales por el bazo con lo que quedarán atrapados para ser destruidos.
    Con otros medios diagnósticos se nos permite ver el tamaño y la forma (ECO, TAC), pero no se ve si funciona bien o mal que es donde entra la gammagrafía. Podremos valorar la función de un bazo tras el reimplante postraumatismo (24-72 horas después) por ejemplo después de un accidente de tráfico. Si no funciona nos puede orientar hacia una trombosis a nivel del pedículo vascular y habría que practicar una esplecnectomía (quitar el bazo).

    VIA BILIAR: Se utilizan derivados de 99mTcO4 ¯ HIDA (derivado de ácido iminoacético) que se administra de forma intravenosa, se concentra en el hígado, se excreta por la vía biliar y nos da una imagen de la misma.

    La secuencia normal sería: a partir del minuto5 se empieza a visualizar el hígado. En los minutos 16-30, aparece ya la vesícula y vías biliares y va desapareciendo la silueta del hígado. A los 45-60 minutos sale hacia el duodeno. A las 2 horas queda algo en la vesícula y se ve en el tubo digestivo.
Indicaciones:
-    Hacer DD entre colelitiasis aguda y colecistitis.
-    Atresia de la vía biliar.
-    Control postranplante hepático.

    Pero hay circunstancias que alteran este proceso como son:
-    PATOLOGIA EN EL COLEDOCO Y CISTICO:                                                        
•    COLELITIASIS AGUDA: por obstrucción del conducto cístico. A los 45 minutos vemos isótopo en el duodeno pero no visualización de la vesícula, está excluida.
•    OBSTRUCCIÓN DEL COLÉDOCO: por ejemplo por una masa en cabeza de páncreas, cuando vemos una dinámica hepatobiliar normal pero al excretar no sale bien, no se visualiza el radiofármaco en el intestino.
•    Se puede retrasar el tránsito al duodeno por una COLECISTITIS CRONICA cuando tras 60 minutos no se ve en duodeno.
•    Si no visualizamos la vía biliar en la imagen seriada puede tratarse de un fenómeno que aparece en 1/3000 partos: ATRESIA DE LAS VIAS BILIARES. Se concentra el radiofármaco pero no se excreta. Es una entidad poco frecuente, grave y congénita. La solución es quirúrgica. El diagnostico deberá realizarse lo antes posible.

   


CONTROL POST-TRASPLANTE:
La gammagrafía postrasplante sirve para controlar cómo van las canalizaciones y función. Si no vemos la imagen del hígado nos dará idea de un problema isquémico y si no excreta el isótopo un problema de fusión quirúrgica. Habrá que fijarse en:
1. eje vascular
2. si aparece la vía biliar
3. si excreta adecuadamente al intestino

ESTUDIO ISOTÓPICO BASADO EN PROCESOS FISIOLÓGICOS:

a)    TRANSITO ESOFÁGICO:      
 Las imágenes radiográficas (tránsito baritado) de hoy en día tiene en caso del esófago una resolución mucho mejor en cuanto a anatomía y función se refiere que las gammagráficas. Entonces…¿para qué nos va a servir la gammagrafía esofágica? La respuesta está en que nos va a permitir cuantificar el nivel de acalasia y el control de la respuesta. Podremos medir que porcentaje esta en el esófago y en el estomago. Así cuantificaremos el resultado del tratamiento.
    Tiene indicación absoluta en la acalasia (espasmo a nivel del cardias que dificulta el paso del bolo alimenticio al estómago). Se da un “bocadillo radioactivo” con 99mTc al paciente,  lo normal es que en 1 minuto esté en el estómago. Sin embargo, cuando hay ACALASIA todo se queda en el esófago. Con esto conseguiremos por un lado detectar casos de acalasia y por otro llevar un control postquirúrgico tras una “miotomía de Heller”. Es menos desagradable la gammagrafía que la manometría endoscópica en el cardias. La dosis que se utiliza es menor que la que se utiliza en otras pruebas.

b)    REFLUJO GASTROESOFAGICO:
    Sirve para cuantificar el reflujo. Se da al paciente zumo de naranja radioactivo con 99mTc y se valora pidiéndole que realice la maniobra de Valsalva para ver el reflujo. Veremos que el estómago está lleno, pero mediante la maniobra de Valsalva y en posición de Trendelenburg habrá reflujo. A medida que aumenta la presión podremos ver qué % refluye. Si es >2% de isótopo indica reflujo. Si es <2% que no hay reflujo.

c)    VACIADO GÁSTRICO:
    Se usa como exploración funcional, se toman imágenes seriadas y se hacen curvas de actividad/tiempo. El radiotrazador empleado es el 99mTcO4 ¯.
    Con comida radiológica podemos ver el vaciado gástrico. Podemos ver la diferencia entre sólidos y líquidos, si esta aumentado o disminuido. Se usa la gammagrafía en casos de:

1)Enlentecimiento del vaciado en:
-Síndromes dispépticos.
-Vagotomías.
-Ulcus gástrico.
-Esclerodermia.
-Infecciones virales.
-Aclorhidria.
-Reflujo gastroesofágico.

2)Aceleración del vaciado en:
-Gastrectomía.
-Enfermedad de Chagas.
-Insuficiencia funcional pancreática.
-Ulcus duodenal.

3)Pérdida de discriminación entre sólidos y líquidos en:
-Diabetes.
-Esofagitis péptica.

RESUMIENDO, LAS INDICACIONES FUNDAMENTALES  SON:
   
c.    Glándulas salivares
d.    Divertículo de Meckel
e.    Control de la Enf. De Chron
f.    Abscesos y Hemorragias
g.    Estudio vía biliar

La medicina nuclear nos puede ayudar a diagnosticar y a medir la respuesta terapéutica y balancear el tratamiento en función de esta; pese a no ser la gold estándar (prueba princess) en muchos casos.

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